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最新消息:寧波“小洛熙”事件發布最新處置通報!

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中國數據開放

2026年2月5日最新消息:

中國數據開放根據新華社最新消息通報:2026年2月5日發布關于近期寧波大學附屬婦女兒童醫院(以下簡稱“婦兒醫院”)一患兒術后不幸離世的處置通報。寧波市委市政府高度重視,堅持“人民至上、生命至上”的理念,成立由市政府辦公廳、市公安局、市司法局、市衛生健康委、市綜合執法局等部門組成的調查組,依法依規進行全過程調查核查,對相關機構和人員嚴肅追責問責。現將有關情況通報如下:
一、患兒診療情況
患兒許某熙于2025年11月11日入婦兒醫院治療,被診斷為混合型房間隔缺損、冠狀靜脈竇無頂綜合征、肺動脈高壓。11月14日開展手術,術后出現心力衰竭、呼吸衰竭等病情變化,經搶救無效,于22時03分宣布臨床死亡。
二、醫療事故技術鑒定等相關情況
2025年11月17日起,寧波市衛生健康委啟動行政調查,依法依規開展醫療事故技術鑒定。2026年1月12日,在公證機構全程公證及市人大代表、市政協委員的監督下,按患兒家屬要求進行了專家回避,寧波市醫學會從專家庫隨機抽取國內權威專家9人,組成鑒定專家組,分別為小兒胸心外科3人、小兒超聲組1人、兒科麻醉1人、兒科危重醫學1人、CT診斷1人、法醫學2人。

鑒定專家組對術前診斷、手術指征、手術時機、術前評估、手術方式選擇、手術操作、術后監護、患兒死因進行了鑒定分析。鑒定專家組認為患兒存在混合型房間隔缺損,大小分別約3mm和7mm,右房右室稍增大,同時存在肺動脈高壓,有擇期手術指征。醫方存在以下過失:術前“冠狀靜脈竇無頂綜合征”診斷依據不足;未進行術前多學科討論,術前評估欠充分;手術時機選擇欠妥當;手術入路選擇欠謹慎,手術操作出現失誤,導致二次房間隔缺損修補,手術時間過長;術中出現突發情況處理及告知欠及時、欠規范;對患兒術后病情嚴重程度、病情變化的預判和認知不足,術后監測不到位,處理不夠及時。醫方上述過失與患兒術后并發心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關系。

患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動脈高壓,右肺靜脈單干變異,房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口,增加了手術難度及風險,也與患兒死亡存在一定關聯。

根據《醫療事故處理條例》《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《醫療事故分級標準(試行)》等規定,本例屬于一級甲等醫療事故,醫方承擔主要責任。醫患雙方對鑒定結論已簽字確認。

調查組還對相關問題進行了調查核實。關于切口縫合等情況。尸檢報告中提及患兒右側第3至第4肋間6.5cm的未縫合橫行手術創口,系肋間肌切口,鑒定專家組認為,根據手術記錄,肋間已采用1-0可吸收線縫合固定,無須再縫合肋間肌,醫方處理未違反診療常規。關于心包右側面5.0cm的未縫合手術切口,鑒定專家組認為,對于嬰幼兒患者,為避免心臟壓迫和積血導致心包壓塞,心包切口一般不進行縫合。右心房表面止血海綿系可吸收再生氧化纖維素止血紗,常用于控制手術創面滲血,可在體內自然分解吸收,無需二次手術取出。關于缺損修補操作。鑒定專家組認為,根據手術記錄,主刀醫師第一次修補房間隔缺損時,將兩處相近房間隔缺損剪通為一個缺損后再進行修補,此處理未違反診療常規。關于病歷記錄。在患方在場簽字確認的情況下,婦兒醫院對病歷進行了封存并如實提供給患方。市衛生健康委組織專家對病歷進行復核,在公證處全程公證下確定第三方數據鑒定機構,委托其對電子病歷進行鑒定,形成了電子病歷鑒定書。綜合復核專家和鑒定機構意見后認為,該病歷書寫不夠準確、全面,術前討論記錄、死亡記錄等不夠規范,個別記錄生命體征描述錯誤。關于手術室監控錄像。根據國家衛生行業標準,手術攝像監控系統為各級醫院選配裝備。患兒手術所在手術間配有兩個監控攝像頭,一個用于實時監控的廣角全景攝像頭,因保護患者隱私需要,于2022年10月拆除了存儲硬盤,只保留監控功能,用于實時了解手術室運行情況。另一個專用于麻醉車監控,具有存儲和回放功能,所攝畫面僅覆蓋麻醉車區域。相關設備已在全程公證下由公安機關完成勘驗。上述區域監控攝像配置符合相關規定。
三、有關責任人員和機構處理情況
調查組認為,針對醫療團隊存在的過失和問題,應依法依規進行處理。寧波市公安局海曙區分局已依法立案偵查。根據醫療機構、醫師管理相關法律法規,已責成婦兒醫院免去主刀醫師陳某賢外二科(心胸)主任職務,免去麻醉醫師嚴某雅麻醉科主任職務;市衛生健康委依法吊銷陳某賢醫師執業證書,暫停PICU醫師董某亞執業活動6個月,給予陳某賢、董某亞、嚴某雅警告、罰款的行政處罰。
經調查,婦兒醫院存在醫療質量安全管理制度不完善、工作機制落實不到位,醫療風險防范和應急處置意識不強、能力不足,醫患溝通不力、缺乏人文關懷等問題。市衛生健康委已責成婦兒醫院作出深刻檢查,責令限期改正,并給予警告、罰款的行政處罰;給予醫院黨委書記陳某警告處分,院長陳某水記大過處分并作免職處理,副院長鄭某善作免職處理。
市衛生健康委對該起醫療事件處置研判不足、指導不力,寧波市政府責令其作出深刻檢查并切實整改。
我們對患兒的離世深感痛心,對患兒家屬致以深切歉意。針對事件中暴露出的問題,深刻反思、汲取教訓,切實加強全市醫療機構管理,持續開展醫療質量安全風險排查整治,完善醫療質量安全制度,督促醫療機構和醫務人員嚴格執行診療規范,不斷提升醫療服務質量,全心全意守護人民群眾生命健康安全。衷心感謝社會各界、媒體、網民朋友的監督。

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