【課堂筆記】肝臟腫瘤的手術(shù)技巧

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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一、肝臟腫瘤概述

發(fā)病率：犬肝臟腫瘤發(fā)病率約0.6%-1.3%，貓稍高但最多約2.3%，總體不常見

分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性），轉(zhuǎn)移性肝腫瘤更常見

形態(tài)分類：團(tuán)塊樣（單個(gè)大腫瘤，僅涉及一個(gè)肝葉）、結(jié)節(jié)狀（不同肝葉多個(gè)腫瘤）、彌散性（多灶性結(jié)節(jié)或全肝彌散性變化）

臨床特征：確診時(shí)動(dòng)物多大于10歲，臨床癥狀無特異性，多為意外發(fā)現(xiàn)

癥狀表現(xiàn)：厭食、體重減輕、嗜睡、多飲多尿、腹瀉、嘔吐、腹水等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、肝衰、肝性腦病、低血糖等

特殊表現(xiàn)：貓可能出現(xiàn)脫毛，腫瘤破裂可導(dǎo)致急性血腹、休克

二、診斷方法

實(shí)驗(yàn)室診斷：

血液學(xué)異常：57%犬出現(xiàn)輕度非再生性貧血，90%犬和28%貓出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多的白細(xì)胞增多癥

生化異常：肝酶升高（非特異性）、低白蛋白、高球蛋白、血清膽汁酸升高、總膽紅素升高等

凝血功能：肝臟腫瘤動(dòng)物術(shù)前必須檢查凝血功能，異常時(shí)需提前使用維生素K等促凝藥物

影像學(xué)診斷：

腹部超聲：敏感且特異性高于X線，可判斷腫瘤形態(tài)、大小、位置，評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，引導(dǎo)細(xì)針抽吸或活檢

X線片：主要用于腫瘤分期，胸部X線排除肺部轉(zhuǎn)移

CT：更清晰顯示腫瘤位置及與血管關(guān)系，幫助制定手術(shù)計(jì)劃，判斷手術(shù)可能性

核磁：區(qū)分良惡性局灶性肝臟腫塊具有高度敏感性和特異性

三、肝臟解剖結(jié)構(gòu)

分葉結(jié)構(gòu)：由左葉（左外葉、左內(nèi)葉）、右葉（右外葉、右內(nèi)葉）、方葉和尾葉（尾狀突、乳頭突）4個(gè)大葉組成

特殊結(jié)構(gòu)：方葉和右內(nèi)葉形成膽囊窩，膽囊附著于此

血管系統(tǒng)：動(dòng)脈系統(tǒng)供血占20%，門脈系統(tǒng)供血占80%，兩者供氧各占50%，引流系統(tǒng)為肝靜脈

韌帶結(jié)構(gòu)：包括左側(cè)和右側(cè)三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶等，鐮狀韌帶手術(shù)時(shí)需摘除以利視野

四、肝臟活檢技術(shù)

適應(yīng)癥：肝酶升高超過30天、超聲下明顯肝臟病變、需要疾病分期、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不明確

活檢方式：

線縫線結(jié)扎切除：適用于肝臟邊緣樣本

打孔器采樣：適用于中央病變，使用6-8mm打孔器，從膈面采樣，深度不超過肝臟厚度1/2

腹腔鏡活檢：微創(chuàng)，可直視下采樣，創(chuàng)傷小，出血易控制

活檢針采樣：超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，樣本質(zhì)量有限，出血風(fēng)險(xiǎn)較高

注意事項(xiàng)：

樣本保存：用鑷子輕柔夾持，避免組織鉗破壞

采樣深度：至少1cm，最好2cm

采樣位置：采有代表性位置，包括正常和異常組織，外周和中部組織，每個(gè)肝葉采2-3個(gè)樣本

五、肝葉切除術(shù)

手術(shù)入路：

腹中線切口：切至劍狀軟骨，可輔助隔切開術(shù)更好暴露肝臟前腹部

肋骨旁切口：輔助暴露左側(cè)和右側(cè)深部難以暴露的腫物或肝葉

切除方法：

線結(jié)扎法：適用于小團(tuán)塊或肝尖部腫瘤，用縫線結(jié)扎后切除，留1-2mm斷端

重疊結(jié)扎法：適用于較寬闊肝臟，線圈套疊結(jié)扎止血

直線吻合器法：使用不同規(guī)格吻合器（2.5mm白色釘、3.8mm藍(lán)色釘），快速止血

血管密封器和超聲刀：適用于閉合7mm以下血管，超聲刀適用于5mm以下血管

全肝葉切除：左葉較易摘除，右葉和中央部較困難，需鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，暴露深部血管后結(jié)扎

六、并發(fā)癥預(yù)防與處理

術(shù)中并發(fā)癥：

出血：主要來自線結(jié)滑脫、大血管撕裂或腫瘤破裂，需提高打結(jié)技術(shù)，留足夠斷端組織

意外結(jié)扎：門靜脈或總膽管結(jié)扎可導(dǎo)致門脈高壓、腹水等，需及時(shí)松開縫線

術(shù)后并發(fā)癥：

出血：監(jiān)測腹腔內(nèi)出血情況，必要時(shí)輸血

感染：術(shù)后使用抗生素2-3天，甲硝唑?qū)捬蹙Ч?br/>

低血糖：小型犬術(shù)后低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，需監(jiān)測血糖

低磷血癥：監(jiān)測血液指標(biāo)，及時(shí)糾正

膽汁泄漏：可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，需預(yù)防結(jié)扎時(shí)損傷膽管

七、預(yù)后評(píng)估

預(yù)后良好因素：單個(gè)團(tuán)塊樣腫瘤、無轉(zhuǎn)移、手術(shù)完整切除

預(yù)后不良因素：腫瘤轉(zhuǎn)移、肝臟衰竭、血腹復(fù)發(fā)

術(shù)后護(hù)理：早期營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、抗生素使用、監(jiān)測凝血功能和血液指標(biāo)

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn