重大疾病保險(xiǎn)條款對重大疾病的認(rèn)定設(shè)定不合理附加條件條款無效

入庫編號：2025-18-2-500-001

鐘某宇、張某銀訴中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司成都市分公司保險(xiǎn)合同糾紛案——重大疾病保險(xiǎn)條款對重大疾病的認(rèn)定設(shè)定不合理附加條件的效力問題

關(guān)鍵詞：民事 保險(xiǎn) 重大疾病 保險(xiǎn)附加條件 效力

基本案情

原告鐘某宇、張某銀訴稱：死者鐘某生前為四川省瀘州市龍馬潭區(qū)某小學(xué)職工。2020年9月23日，瀘州市龍馬潭區(qū)某小學(xué)作為投保人，以死者鐘某作為被保險(xiǎn)人，向被告中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司成都市分公司（以下簡稱成都某保險(xiǎn)公司）投保“團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加重大疾病保險(xiǎn)”。

2021年8月9日，被保險(xiǎn)人鐘某突發(fā)急性心肌梗塞死亡。鐘某宇、張某銀及時(shí)提出了理賠申請。2021年9月24日，成都某保險(xiǎn)公司發(fā)出《拒賠通知書》，列明拒賠理由為：中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.2.1條第（8）項(xiàng)約定“被保險(xiǎn)人因下列原因而導(dǎo)致身故殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：......（8）疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死；......”但是，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定適用的中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)條款（2009版）》第8.5條第（2）項(xiàng)載明的急性心肌梗塞屬于理賠范圍。成都某保險(xiǎn)公司拒賠引用保險(xiǎn)條款錯(cuò)誤，拒賠不符合合同約定及法律規(guī)定，故請求判令：1.保險(xiǎn)公司向鐘某宇、張某銀賠付鐘某身故保險(xiǎn)金人民幣20萬元（幣種下同）；2.本案訴訟費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

被告成都某保險(xiǎn)公司辯稱：1.鐘某突發(fā)疾病死亡，屬于中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.2.1條第（8）項(xiàng)約定的保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形。2.團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為首次發(fā)病并被專科醫(yī)生確診為合同所約定的重大疾病，急性心肌梗塞需要滿足中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《重大疾病保險(xiǎn)條款（2009版）》第6.3第（2）項(xiàng)約定的四項(xiàng)條件中的至少三項(xiàng)，才符合理賠條件，而鐘某突然死亡并不符合。故請求駁回原告的所有訴訟請求。

法院經(jīng)審理查明：原告鐘某宇、張某銀分別系死者鐘某的兒子、妻子。鐘某生前在瀘州市龍馬潭區(qū)某小學(xué)食堂從事廚師工作。《瀘州市龍馬潭區(qū)某小學(xué)2020年度團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同》載明：“2020年10月，瀘州市龍馬潭區(qū)某小學(xué)在保險(xiǎn)公司為鐘某等職工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加重大疾病保險(xiǎn)；適用條款中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》及《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)條款（2009）版》。”“保險(xiǎn)方案”載明：“重大疾病（40種）20萬元，意外死亡傷殘20萬元，意外醫(yī)療2萬元；40種重大疾病，確診即100%賠付。”鐘某系投保單中的被保險(xiǎn)人之一。保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人獲得被保資格之日起，首次發(fā)病并被專科醫(yī)生確診為保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同項(xiàng)下該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)條款（2009）版》載明的重大疾病包括急性心肌梗塞，第6.3條第（2）項(xiàng)載明：“急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；④發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。”

瀘州市某外科醫(yī)院于2021年8月9日出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明，載明鐘某的死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?021年8月10日，鐘某宇向成都某保險(xiǎn)公司報(bào)案，成都某保險(xiǎn)公司未提出要求對死者鐘某進(jìn)行尸檢。2021年8月11日，鐘某尸體進(jìn)行火化。之后，鐘某宇向成都某保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)賠付。2021年9月24日，成都某保險(xiǎn)公司作出《拒賠通知書》，拒賠理由為“中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.2.1條第（8）項(xiàng)‘被保險(xiǎn)人因下列原因而導(dǎo)致身故殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：......（8）疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死；......’綜上，鐘某死亡原因?yàn)榧膊。夜緵Q定對本次索賠申請做拒賠處理。”

四川省瀘州市龍馬潭區(qū)人民法院于2022年3月17日作出（2022）川0504民初760號民事判決：成都某保險(xiǎn)公司向鐘某宇、張某銀賠付重大疾病保險(xiǎn)金200000元。宣判后，成都某保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。四川省瀘州市中級人民法院于2022年5月25日作出（2022）川05民終747號民事判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

本案的爭議焦點(diǎn)有二：一是成都某保險(xiǎn)公司拒賠引用的保險(xiǎn)條款是否正確；二是團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加重大疾病保險(xiǎn)條款對重大疾病的認(rèn)定在臨床醫(yī)學(xué)證明之外設(shè)定附加條件是否有效。

關(guān)于第一個(gè)爭議焦點(diǎn)。保險(xiǎn)合同約定適用中國某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》及《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)條款（2009）版》。本案中，雖然重大疾病保險(xiǎn)系附加保險(xiǎn)，但附加重大疾病保險(xiǎn)屬于整個(gè)保險(xiǎn)不可分割的一部分，且系投保人與保險(xiǎn)人雙方形成的真實(shí)意思表示。附加的重大疾病保險(xiǎn)條款明確了具體的附加保險(xiǎn)內(nèi)容，故保險(xiǎn)人應(yīng)該尊重客觀事實(shí)，遵守誠實(shí)信用原則，正確引用保險(xiǎn)條款作出是否理賠的決定。

鐘某突發(fā)急性心肌梗塞死亡，理賠時(shí)應(yīng)該引用《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)條款（2009）版》的內(nèi)容，但成都某保險(xiǎn)公司引用《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款 》的內(nèi)容而拒賠，系不尊重鐘某因重大疾病死亡的客觀事實(shí)，引用保險(xiǎn)條款錯(cuò)誤。

關(guān)于第二個(gè)爭議焦點(diǎn)。醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書載明鐘某死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ摻Y(jié)論系專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)死者生前發(fā)病狀況、體格檢查、生命體征、搶救過程等因素作出的醫(yī)學(xué)證明。成都某保險(xiǎn)公司未舉證鐘某死亡屬于其他原因，在沒有充分的證據(jù)足以推翻有關(guān)醫(yī)學(xué)結(jié)論的情況下，應(yīng)當(dāng)將其作為鐘某死亡原因的事實(shí)予以認(rèn)定。成都某保險(xiǎn)公司認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)合同條款約定：“急性心肌梗塞須滿足下列至少三個(gè)條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；④發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。”該附加條件需被保險(xiǎn)人發(fā)病后繼續(xù)存活并經(jīng)過一系列檢查才能實(shí)現(xiàn)，因此只適用于有臨床檢查診斷治療的情況。本案死者鐘某在無前兆或相應(yīng)病史的情況下突發(fā)此病身故，成都某保險(xiǎn)公司主張須符合以上條件才能理賠的要求不符合實(shí)際，客觀上也不能完成，設(shè)定的該附加條件也并不能否定被保險(xiǎn)人突發(fā)疾病死亡系急性心肌梗塞的醫(yī)學(xué)證明結(jié)論。且設(shè)定的該附加條件系成都某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，成都某保險(xiǎn)公司以此不合理地免除其責(zé)任，依照《中華人民共和國民法典》第四百九十七條“有下列情形之一的，該格式條款無效：......（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利......”的規(guī)定，保險(xiǎn)條款對重大疾病的認(rèn)定在臨床醫(yī)學(xué)證明之外設(shè)定不合理附加條件應(yīng)認(rèn)定為無效。

綜上，鐘某死亡發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，投保受益人已經(jīng)向保險(xiǎn)人即成都某保險(xiǎn)公司提供了死亡醫(yī)學(xué)證明書，證明鐘某突發(fā)急性心肌梗塞屬于保險(xiǎn)條款約定的應(yīng)該賠付的重大疾病之一，符合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條的規(guī)定，按照保險(xiǎn)條款的約定，成都某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

裁判要旨

被保險(xiǎn)人突發(fā)疾病死亡后，醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書載明的死亡原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款約定賠付的重大疾病范圍的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)條款約定進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)條款對承保范圍內(nèi)的重大疾病的認(rèn)定在臨床醫(yī)學(xué)診斷證明之外另行設(shè)定不符合客觀實(shí)際、不符合常理、不符合邏輯的附加條件，且系保險(xiǎn)人提供的格式條款，保險(xiǎn)公司以此不合理地免除其責(zé)任，造成被保險(xiǎn)人客觀上無法達(dá)到理賠要求，有違重大疾病保險(xiǎn)條款設(shè)定的初衷和基本邏輯，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效。保險(xiǎn)人以此為由拒賠的，人民法院不予支持。

關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國民法典》第7條、第497條、第509條

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第13條

一審：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)人民法院（2022）川0504民初760號民事判決（2022年3月17日）

二審：四川省瀘州市中級人民法院（2022）川05民終747號民事判決（2022年5月25日）

本案例文本已于2025年9月24日作出調(diào)整

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