從不吸煙，為什么也會得肺癌？

最近我參加了「鼓5人生」肺癌關(guān)愛項目的專家對話直播，有幸與華西醫(yī)院肺癌中心的周清華教授進行了一場關(guān)于肺癌防治的對談。從篩查應(yīng)該從何時開始、肺結(jié)節(jié)到底該不該切，到微創(chuàng)手術(shù)的真相、晚期患者是否還有手術(shù)機會，相信你讀完后，會對如何應(yīng)對肺癌，有更清晰的思路。

菠蘿：對于普通人，到什么年齡應(yīng)該考慮做肺癌的篩查？

周清華教授：肺癌篩查有兩種：一種是隊列篩查，一種是機會篩查。

隊列篩查主要面向患肺癌的高風(fēng)險人群，比如年齡在45歲以上、有超過20年吸煙史、有腫瘤家族史、有慢性肺部疾病，或者從事某些特定職業(yè)的人。像過去云南錫礦的礦工、長期做汽車噴漆的油漆工人、還有在通風(fēng)不良環(huán)境下工作的廚師，這些職業(yè)長期接觸致癌物時間長，患肺癌的風(fēng)險比普通人高很多。還有一些生活在特定地區(qū)的人，比如過去云南宣威的居民，因為歷史上長期使用沒有煙囪的煤爐，室內(nèi)空氣污染極其嚴(yán)重，肺癌發(fā)病率曾非常高。對于這些高風(fēng)險人群，建議每年積極進行篩查。這樣做不僅能早期發(fā)現(xiàn)肺癌，也可以通過在社會層引發(fā)關(guān)注，推動改善工作防護和生活環(huán)境，比如給油漆工配防護面罩，給廚房加裝強力抽油煙機等。

機會篩查，也就是常規(guī)體檢，到了一定年齡確實應(yīng)該做，比如40歲以上，也應(yīng)該每年做一次低劑量螺旋CT檢查。一般建議每年一次，不必過度頻繁。年齡太小的群體則通常沒必要。

需要特別注意的是，如果丈夫吸煙，妻子應(yīng)當(dāng)更早開始篩查，因為二手煙的影響不容忽視。研究顯示，丈夫吸煙的妻子，其肺癌發(fā)病率明顯高于丈夫不吸煙的女性。丈夫吸煙量越大、共同生活時間越長，妻子患肺癌的風(fēng)險就越高。總體來看，在中國，約70%的肺癌可歸因于吸煙。

除了吸煙，汽車尾氣也是重要致病因素，其中的PM2.5早在2011年就被世界衛(wèi)生組織列為一類致癌物。

總而言之，定期篩查非常重要，它能幫助發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌。20年前，在門診就診，并被診斷為肺癌的病人，只有5%-7%的患者是早期（I期）肺癌，絕大多數(shù)已屬中晚期；而如今，得益于篩查普及，早期肺癌的比例已有顯著提升。

菠蘿：早期的變多了，這是個好的事情。

周清華教授：因為早治可以手術(shù)，I期肺癌手術(shù)后有90%的長期生存，而如果到了晚期就不是這個概念了。

菠蘿：為什么好多不吸煙的人也會得肺癌？

周清華教授：主動吸煙是患肺癌的首要因素，大約有70%的肺癌與主動吸煙有關(guān)。其次，二手煙——公共場所吸煙會危害公眾健康，而在家里，丈夫吸煙對妻子和孩子的影響同樣很大。除了這些，女性還有一些額外的、還沒有完全搞清楚的風(fēng)險因素，比如內(nèi)分泌方面的問題、長期接觸廚房油煙，還有一些目前還不明確的特殊病毒感染。此外，汽車尾氣、公共場所的霧霾也都是風(fēng)險來源。像2011年那時候，華北、東北地區(qū)幾乎一個月里有二十多天都是霧霾天氣，空氣里的 PM2.5濃度非常高，甚至能見度不到20—30米，也是導(dǎo)致肺癌的重要原因。

這里要強調(diào)一下，霧和霾是兩回事。霧是水汽，而霾則是空氣中漂浮的顆粒物，比如 PM2.5、PM5、PM10。其中危害最大的就是 PM2.5，因為顆粒最小，能隨著呼吸進入肺部，甚至進入肺泡細(xì)胞、血液和毛細(xì)血管里。

另外，并不是所有吸煙的人都會得肺癌，整體比例大概在 5% 左右。這背后有一個重要原因：煙草（以及 PM2.5 等其他致癌因素）本質(zhì)上是“間接致癌物”。它們進入人體后，需要“轉(zhuǎn)化”成直接導(dǎo)致癌變的致癌劑，而這個轉(zhuǎn)化效率跟每個人的基因背景有關(guān)。更關(guān)鍵的是分解酶，也叫二相酶。如果致癌物被轉(zhuǎn)化后，分解酶功能正常，大部分有害致癌物質(zhì)能被分解掉，患癌風(fēng)險就低一些；如果二相酶基因先天缺失或者后天突變，導(dǎo)致基因不能編碼正常的二相酶功能蛋白，就失去了分解致癌物質(zhì)的功能，就更容易導(dǎo)致細(xì)胞癌變。

不過，這個過程非常漫長。從接觸致癌物到真正發(fā)生癌變，大概需要 10～20 年。而癌變之后，從一個癌細(xì)胞變成兩個、再變成四個的，不同腫瘤增長速度不一樣：非小細(xì)胞肺癌大概 3～4 個月分裂一次，小細(xì)胞肺癌則只要 26～30 天。總體來說，一個非小細(xì)胞肺癌癌細(xì)胞要長到 1 公分大小，大約需要 40 次分裂，也就是差不多 10 年左右。但一旦到了 1 公分以后，增長速度就會明顯加快，如果完全不干預(yù)，一般 2 年左右就可能危及生命。

是否會得肺癌，還跟遺傳缺陷和免疫功能有關(guān)。如果免疫系統(tǒng)健康、功能完整，它能及時監(jiān)測并清除異常細(xì)胞或者癌變的細(xì)胞；但如果免疫功能不好，癌細(xì)胞就會持續(xù)生長，而且越長免疫越耗竭。我們知道，腫瘤本身也會產(chǎn)生“免疫逃逸”。

因此，不吸煙是最好的選擇。中國吸煙人口約占全球35%以上，而中國肺癌發(fā)病率和死亡率分別占全球的44.77%與42.78%（2020年數(shù)據(jù)），這進一步凸顯了煙草控制的緊迫性。

菠蘿：如果我們?nèi)プ龊Y查發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，要不要切？您會建議大家要考慮哪些因素？

周清華教授：肺結(jié)節(jié)很多是既往感染留下的，比如肺結(jié)核或其他炎癥。此外，一些職業(yè)如長期接觸粉塵，也容易在肺部形成多發(fā)結(jié)節(jié)。首先要明確一點：并非所有肺結(jié)節(jié)都是肺癌，也并非發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)就需要手術(shù)——實際上絕大部分結(jié)節(jié)是良性的，不需要處理，只有一小部分屬于惡性。

為什么這些年肺癌這么多，發(fā)病率增長這么快？一方面，與篩查體檢的普及密切相關(guān)；另一方面，也存在一定程度的過度診療。有些小結(jié)節(jié)（尤其是那些惰性的、軟組織成分少的磨玻璃結(jié)節(jié)）可能終身無需治療，但是大家現(xiàn)在一聽到磨玻璃結(jié)節(jié)就非常恐慌，認(rèn)為它是最惡性的，其實不是，實性的結(jié)節(jié)才是更惡性的。所謂磨玻璃結(jié)節(jié)，是指在含氣的肺組織中夾雜少量軟組織成分，CT圖像呈磨玻璃樣；而實性結(jié)節(jié)中的腫瘤細(xì)胞比例要高得多，且通常發(fā)展更快。

當(dāng)然，結(jié)節(jié)的發(fā)展速度也與病理類型有關(guān)。例如，腺癌通常進展相對較快，尤其是其中微乳頭比例高或分化差的亞型。因此，該不該做手術(shù)不能只看結(jié)節(jié)大小，而要做多方面的評估：包括結(jié)節(jié)的密度、邊緣形態(tài)、與周圍組織（尤其是臟層胸膜和肺葉胸膜）的關(guān)系等多方面因素。

一般來說，我們建議8-10毫米以上的結(jié)節(jié)才考慮手術(shù)，但之前我有一位患者，他的結(jié)節(jié)只有5毫米大，我還是建議他做了手術(shù)。為什么呢？因為三維成像顯示，這個結(jié)節(jié)雖然小，卻長在肺的邊緣，而且已經(jīng)侵犯臟層胸膜。這就好比樹根已經(jīng)快長破土層，說明它有侵襲性生長的趨勢，如果不處理，很可能很快突破胸膜、發(fā)生胸膜腔種植轉(zhuǎn)移。所以即使它很小，也需要干預(yù)。

反過來，如果一個5毫米的結(jié)節(jié)，密度很淡，形態(tài)也規(guī)則，長期觀察下來大小、密度都沒變化，那可能十年、二十年都不需要手術(shù)。所以關(guān)鍵是要動態(tài)觀察，看它在隨訪中有沒有發(fā)生改變——大小增不增、密度變不變實、邊緣形態(tài)有沒有惡化。不同情況，處理方式完全不同。

菠蘿：肺癌應(yīng)該如何預(yù)防呢？

周清華教授：說到預(yù)防，我們通常講三級預(yù)防，我在20年前提出一個“四級預(yù)防”的概念。

傳統(tǒng)的一級預(yù)防是病因預(yù)防，這是最重要的。比如吸煙的人要戒煙，不吸煙的人千萬不要開始吸煙，這能大幅降低肺癌發(fā)病率。特殊職業(yè)人群要做好防護，如果家族中有多代肺癌病史的人更不能吸煙，這類人應(yīng)該每年體檢。從事粉塵、油漆化學(xué)、井下作業(yè)等工作時，一定要做好防護。在廚房接觸油煙時，要戴好口罩，并打開抽油煙機。

二級預(yù)防是早期診斷。通過篩查早期發(fā)現(xiàn)肺癌至關(guān)重要，因為早期肺癌經(jīng)過外科治療，五年生存率可以達(dá)到90%以上，而到了晚期則很低。

三級預(yù)防是早期治療。確診后要聽從醫(yī)生的建議。如果是肺癌，該手術(shù)就應(yīng)及時手術(shù)；有些患者需要先進行術(shù)前治療，再手術(shù)。手術(shù)治療是多學(xué)科全程管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，肺癌的治療需要在不同階段，根據(jù)具體情況采用不同的方法。比如對于局部晚期患者，可能要先做術(shù)前新輔助治療，達(dá)到條件后毫不猶豫地進行手術(shù)，術(shù)后再做輔助治療，不能拖到病情進展了再處理，那樣效果就不好了。

現(xiàn)在和未來應(yīng)該能做到的分子預(yù)防，我稱之為“四級預(yù)防”。之前提到，不是每個吸煙的人都會得肺癌，這與個體肺癌易感基因有關(guān)。這種遺傳背景可以通過分子檢測發(fā)現(xiàn)。此外，吸煙本身可能導(dǎo)致驅(qū)動基因的改變，如果檢測到這些改變，就必須戒煙，否則真的可能患上肺癌。未來，我們可以通過更早期的肺癌易感基因檢測診斷患肺癌的易感性，識別出哪些人群容易患肺癌，以及他們與哪些特定致癌物相關(guān)。例如，如果我檢測出攜帶吸煙易感基因，那我就絕對不能吸煙。致癌因素很多，我們可以從這些方面進行更有針對性的分子層面的預(yù)防。

菠蘿：如果是中晚期或者晚期的肺癌，是不是就不能手術(shù)了？

周清華教授：不完全是這樣，肺癌治療是一個多學(xué)科的綜合治療過程，肺癌是需要一個全程化管理的疾病，不是單靠一把手術(shù)刀，也不是僅靠一種藥物或一種方法就能解決的。它必須依靠多學(xué)科團隊，針對不同的個體、不同時間點進行個性化多學(xué)科綜合治療。

這種個性化治療，需要在疾病的不同階段、針對不同部位的情況，綜合運用各種手段。從篩查、早診，到臨床診斷、治療、預(yù)后和康復(fù)，整個決策過程都越來越依賴分子標(biāo)志物作為指導(dǎo)，也就是基于個體的分子分型和分級。

即使是晚期肺癌，包括IV期患者，也有很多是可以接受手術(shù)的。例如，昨天我門診看到一位腦轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)壓增高的患者，他肺部的腫瘤也屬于III期。我們在給他化療的同時，切除了腦部轉(zhuǎn)移灶，之后補充了全腦放療。同時，他的驅(qū)動基因檢測結(jié)果出來顯示陽性，隨即加上了靶向治療。靶向治療穩(wěn)定病情后，我們再他進行肺部原發(fā)灶的手術(shù)。

再比如，我在90年代治療過一位IV期伴有胸水的小細(xì)胞肺癌患者，通過分階段給予不同治療，獲得了長期生存，現(xiàn)在還活得好好的。所以，并非所有中晚期或晚期肺癌都不能手術(shù)。對于一部分晚期患者，包括有腦轉(zhuǎn)移的，如果能在正確的時間點，運用恰當(dāng)?shù)木C合手段控制病情、創(chuàng)造手術(shù)條件，那么就應(yīng)該毫不猶豫地抓住手術(shù)機會。

總的來說，大約80%-90%的晚期肺癌患者確實不適合直接手術(shù)，但其中仍有一部分可以通過綜合治療創(chuàng)造手術(shù)條件。一旦成功手術(shù)，患者通常會從中獲得顯著的生存獲益。

對于晚期肺癌患者，我們會努力創(chuàng)造條件讓他們獲得手術(shù)的機會。現(xiàn)在可用的方法很多：例如驅(qū)動基因陽性的患者，可先接受術(shù)前新輔助靶向治療，待腫瘤縮小后再爭取手術(shù)。不過，不同基因突變類型對應(yīng)的治療策略也有所差異。以ALK融合為例，若僅為單純ALK融合而無其他共存突變，患者平均無進展生存期約為10個月，因此通常在使用靶向藥5-6個月后考慮手術(shù)；若同時伴有TP53等其他突變，無進展生存期可能縮短至3個多月，此時手術(shù)時機需提前至4個月內(nèi)，并且這類患者耐藥后可能出現(xiàn)病情快速進展。

所以對于不同的個體，要基于分子分期、分子分型的個體化多學(xué)科綜合治療，不是外科醫(yī)生一個人能解決問題，先要請內(nèi)科醫(yī)生做術(shù)前治療，共同討論后決定手術(shù)時機，術(shù)后再由內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助管理、康復(fù)及后續(xù)治療。對于早期肺癌，Ⅰ期，手術(shù)通常是首選；Ⅱ期，則需區(qū)分腺癌、鱗癌等類型，而小細(xì)胞肺癌一般需先進行新輔助治療。

因此，肺癌的治療需綜合考慮分期、病理類型、驅(qū)動基因狀態(tài)及其共存突變等因素。同樣是驅(qū)動基因陽性，是否伴有其他突變、術(shù)前術(shù)后策略都可能不同；此外，能否檢測到微小殘留病灶（MRD）或循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）也會影響分期判斷與治療選擇——例如臨床診斷為Ⅰ期的患者，若CTC檢測為陽性，其實際上分子分期缺失Ⅳ期，治療自然不同。個體差異也很大，同樣是驅(qū)動基因陽性，同樣一個靶點，張三治療1年沒耐藥，李四可能3個月就耐藥，甚至爆發(fā)進展。

正因為存在以上種種差異，肺癌治療必須是個體化的多學(xué)科綜合治療，不是一個醫(yī)生、一個手段可以完成的，需要整合各種相關(guān)的手段，在恰當(dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)目臻g，以恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ糜谇‘?dāng)?shù)膫€體身上。現(xiàn)在這些生存超過二三十年的病例，正是多種治療手段科學(xué)結(jié)合、精準(zhǔn)運用的結(jié)果。

菠蘿：我看見過你編寫的教材，國內(nèi)著名腫瘤學(xué)創(chuàng)始人之一的孫燕教授在30年前給該書作緒時寫到：“有人可能認(rèn)為該書的內(nèi)容和討論有些“超前”，但是我認(rèn)為這代表了當(dāng)代對肺癌積極治療的態(tài)度和未來方向。

周清華教授：我是在1989年提出來“肺癌個體化多學(xué)科綜合治療”概念，1991年正式寫到我們自己編寫的教科書里，1993年正式出版專著。基于分子分期、分子分型的“個體化”多學(xué)科綜合治療。

菠蘿：我記得早些年其實外科就是管開刀，內(nèi)科就管用藥。

周清華教授：如果這樣的話就不是一個好的外科醫(yī)生。外科醫(yī)生必須廣泛掌握影像學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)乃至心血管等相關(guān)知識——知識面越寬廣，對你的成長和專業(yè)發(fā)展就越有利。

例如，面對一位70歲和一位50歲的患者，手術(shù)風(fēng)險評估完全不同；患者是否合并其他疾病，也會直接影響風(fēng)險判斷。這些都需要醫(yī)生具備全面的臨床知識。就連使用抗生素也不例外：哪些抗生素可能影響凝血功能、增加出血風(fēng)險，醫(yī)生都必須清楚。

我應(yīng)該是國內(nèi)醫(yī)生里最早把分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用到肺癌研究中的，1989年我們就發(fā)表了相關(guān)論文，如今，自動化下一代測序（NGS）已經(jīng)普及，但在那個年代，我們率先應(yīng)用玻璃板測序的方法檢測基因突變，并報道了肺癌中P53突變、RB突變等分子事件，為后續(xù)研究打下了基礎(chǔ)。

因為我年輕時覺得肺癌的問題太多了，因此我認(rèn)為必須深入實驗室去找答案，然后回到臨床解決臨床問題。

菠蘿：現(xiàn)在每位到您那里就診的患者，是否都會接受多學(xué)科會診？

周清華教授：我們肺癌中心一直是這樣做的。實際上，我從1989年就開始推動這項工作了——那時我會主動邀請放療科、化療科、影像科、病理科的專家，后來還包括分子生物學(xué)專家，一起討論患者的病情。這么做的主要目的，其實是我自己可以向各位專家學(xué)習(xí)。影像科專家讀片能力比我強，跟著他們我能提升影像判讀水平；病理科專家那里，我甚至一起看切片學(xué)習(xí)；化療專家教我如何用藥、如何防治副作用；放療的靶區(qū)勾畫和放射生物學(xué)，我也主動去學(xué)。我還曾通讀蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院放療與放射生物學(xué)專業(yè)的所有本科及研究生教材。

只有不斷拓寬自己的基礎(chǔ)知識面，才能更全面地理解疾病、更好地幫助患者。多學(xué)科協(xié)作的本質(zhì)，就是在合作中向彼此學(xué)習(xí)，提高我們醫(yī)生為患者服務(wù)的能力。

菠蘿：現(xiàn)在提到微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)在有打一個孔、兩個孔、三個孔的，是不是越少越好？是不是“微創(chuàng)不開胸作肺癌手術(shù)”？

周清華教授：確實，現(xiàn)在很多患者來找我時都會說：“周教授，您一定要給我做“微創(chuàng)肺癌手術(shù)”，“微創(chuàng)”是不開胸的。有一次我問一位患者是學(xué)什么專業(yè)的，他說是學(xué)醫(yī)的。我開玩笑說那你真是“白學(xué)醫(yī)了”。

微創(chuàng)其實是一個理念和術(shù)語，而不是某一種手術(shù)方式，指的是通過更小的切口和更輕的手術(shù)創(chuàng)傷，讓患者恢復(fù)得更快。

“肺癌微創(chuàng)手術(shù)”的英文全稱為：“Video-assisted thoracic surgery”（視頻輔助胸腔外科手術(shù)）。換句話說：就是一種采用視頻技術(shù)輔助進行的胸腔開胸手術(shù)，通過在胸腔內(nèi)插入攝像頭和手術(shù)器械，使醫(yī)生能夠在屏幕上觀察并操作，從而減少手術(shù)切口創(chuàng)傷和恢復(fù)時間）。因此，視頻輔助胸腔外科手術(shù)只是開胸方式不同，把傳統(tǒng)開胸的一個長的、大的切口變成了幾個較短小的口，外型上更加美觀。

“Video-assisted thoracic surgery”（視頻輔助胸腔外科手術(shù)）有明確的局限性，并非適合所有患者。最適合的是肺功能較差、腫瘤位于肺周邊部的周圍型肺癌患者。而對于局部晚期、尤其需要清掃縱隔淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)包膜不完整、伴有粘連，以及接受過新輔助化療、靶向或免疫治療的患者，胸腔鏡手術(shù)就可能受限。因為它較難實現(xiàn)整塊切除——比如上縱隔第2、3、4、5組淋巴結(jié)，需要連同周圍組織整體切除，尤其是跟血管鞘膜緊密的中心型肺癌，在腔鏡下操作難度很大。畢竟醫(yī)生是看著屏幕、通過器械間接操作，對某些復(fù)雜情況并不如直接視野下容易。

國內(nèi)外都有數(shù)據(jù)顯示，部分患者接受胸腔鏡手術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率（包括淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移）比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更高一些。

我就有一個從英國回來的病人，婚前體檢中發(fā)現(xiàn)了5毫米的結(jié)節(jié)，用達(dá)芬奇手術(shù)機器人做了切除，病理是原位癌（最早期的肺癌），但術(shù)后三個月胸膜腔出現(xiàn)了種植轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。還有一位患者特意去某地做胸腔鏡腫瘤切除，四個月后胸壁穿刺腔鏡孔處復(fù)發(fā)，胸膜腔也有種植轉(zhuǎn)移。

這些例子說明，腔鏡外科和傳統(tǒng)外科都有各自的優(yōu)點、各自的缺點和各自的適應(yīng)癥，關(guān)鍵是要用到恰當(dāng)?shù)娜恕⑶‘?dāng)?shù)臅r間點。例如，對于曾接受過胸部手術(shù)、或有肺炎感染史導(dǎo)致胸腔粘連的患者，腔鏡操作空間受限，不易像傳統(tǒng)開胸那樣清晰解剖。

因此，胸外科醫(yī)生必須同時掌握傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種技術(shù)。現(xiàn)在全球有一個值得警惕的現(xiàn)象：很多年輕醫(yī)生只學(xué)過腔鏡，十多年來從未見過或參與過傳統(tǒng)開胸手術(shù)，到了必須開胸時反而不會做了。

菠蘿：所以任何技術(shù)或療法都有其適用范圍，它們都是醫(yī)生手中的工具，沒有絕對的優(yōu)劣之分。

周清華教授：是的，每種方法都有其獨特價值。放療有放療的適應(yīng)證，其他手段替代不了；化療有化療的優(yōu)勢；靶向治療也有它的長處。

現(xiàn)在人們常說“去化療”，但現(xiàn)實中很難完全去掉化療——因為只有肺腺癌才存在驅(qū)動基因陽性，而肺腺癌也又僅占40%–50%攜帶有驅(qū)動基因陽性。換算下來，所有肺癌患者中僅約20%–25%適合靶向治療，大多數(shù)人仍需要化療。有些患者即使接受了靶向治療，耐藥后仍需要化療。因此，每一種治療手段都有其明確的適應(yīng)證和用途，不存在誰完全替代誰。

菠蘿：很多人確實挺怕化療，但是要根據(jù)不同的情況開展治療，有時候還需要化療、靶向聯(lián)用。

周清華教授：聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單藥，這已被很多研究證實。我們自己也很很多病例能說明問題：我太太的親戚初診時已是雙肺轉(zhuǎn)移，伴有縱隔、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及骶椎、肝臟和骨盆轉(zhuǎn)移，左側(cè)股骨頸幾乎發(fā)生病理性骨折。我們?yōu)樗贫嘶熉?lián)用靶向治療的方案，同時針對左側(cè)股骨頸進行放療。做了三個周期治療后，腫瘤明顯緩解，我們緊接著進行了手術(shù)，術(shù)后又對骨盆、骶椎和肝臟的殘余病灶做了放療。來的時候是坐著輪椅的，現(xiàn)在已經(jīng)無瘤生存兩年，完全與正常人一樣。

菠蘿：這個例子也說明，無論是手術(shù)技術(shù)、各類藥物還是放療，在您這里都是可整合的選項。

周清華教授：這就是多學(xué)科綜合治療的意義，發(fā)揮每個學(xué)科的優(yōu)勢、長處，整合起來就能實現(xiàn)“1+1>2，甚至2+2>4”。

菠蘿：您在臨床上是否遇到過那種本該先做新輔助或綜合治療，卻堅持要求直接手術(shù)的患者？

周清華教授：確實有。但只要解釋清楚，患者通常都能理解。

先行新輔助治療可以提高腫瘤的完全切除率，并清除血液中的微轉(zhuǎn)移灶。

我們在上世紀(jì)90年代開展過一項基于分子分期的隨機對照研究，2000年，在世界肺癌大會上做了術(shù)后10年的生存隨訪結(jié)果報告。新輔助治療組患者新輔助化療后循環(huán)腫瘤細(xì)胞的陽性率從23%左右降至7%，說明治療確實殺傷了癌細(xì)胞。與對照組相比，這組患者術(shù)后3、5、10年生存率也顯著提高了。

菠蘿：有患者會擔(dān)心，做新輔助會不會耽誤做手術(shù)的時間？會不會做新輔助以后手術(shù)變得更復(fù)雜了？

周清華教授：兩個可能都有，但通常是利大于弊。

新輔助治療主要適用于局部晚期患者，早期患者并不需要。它的好處在于能使腫瘤和淋巴結(jié)降期，更重要的是能消滅微轉(zhuǎn)移灶，從而提高手術(shù)的完全切除率。治療時長很關(guān)鍵——通常兩到三個周期即可，一般不會超過兩三個月，不影響手術(shù)時機。除非個別病例出現(xiàn)爆發(fā)進展。

當(dāng)然，新輔助治療后手術(shù)難度確實可能增加，尤其是治療時間長、療效好的患者，因為腫瘤區(qū)域可能出現(xiàn)纖維化，解剖會更困難。因此，把握好治療的時間窗口非常重要。例如，三個月的靶向治療與六個月相比，療效差異不大，但后者可能顯著增加手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險。化療也可能影響骨髓和免疫功能，所以周期數(shù)并非越多越好。

該在哪個時間點切入外科很重要，做好了只有好處，沒有壞處。也有很多研究證明了這一點，比如在80年代末到90年代那10年做了新輔助治療的患者，1年、3年、5年的生存率比直接做手術(shù)的要高得多。

術(shù)后輔助治療則是另一回事：手術(shù)已切除了主體腫瘤，術(shù)后輔助治療是為了殺死用傳統(tǒng)方法難于檢測到的殘余癌細(xì)胞。治療的目標(biāo)和策略也與術(shù)前有所不同。

菠蘿：做完手術(shù)以后該怎么恢復(fù)抵抗力？

周清華教授：抵抗力恢復(fù)的快慢受多種因素影響。首先，與疾病分期有關(guān)——越晚期的患者，整體免疫功能往往越差；年齡越大，恢復(fù)能力也通常越弱。其次，術(shù)中麻醉的影響也很關(guān)鍵：麻醉是否平穩(wěn)、是否使用縮血管藥物、呼吸是否穩(wěn)定等，都會左右恢復(fù)進程。術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，同樣會影響恢復(fù)速度。

作為醫(yī)生，我們需要關(guān)注每個環(huán)節(jié)。比如有時候要與麻醉醫(yī)生溝通，盡可能減少藥物對機體的干擾。如果術(shù)中能避免使用升壓藥等，患者術(shù)后恢復(fù)通常會快得多。我們曾為一位合并巨大腫瘤的患者進行右肺中上葉肺葉切除加上腔靜脈切除人工血管置換的患者，術(shù)中未使用縮血管藥物，術(shù)后乳酸值僅1.0，七天就出院了，如今他已完全恢復(fù)，像正常人一樣工作5年多了。

患者的配合也極為重要。比如做了手術(shù)，氣管插了管，呼吸道分泌物會增多，如果患者自己不主動咳嗽排痰，就容易引發(fā)肺部感染，影響恢復(fù)。

術(shù)前的耐受性評估同樣關(guān)鍵——如果手術(shù)超出患者承受范圍，恢復(fù)自然會受影響。總的來說，恢復(fù)是醫(yī)生、患者、家屬及護理團隊共同協(xié)作的結(jié)果，涉及手術(shù)平穩(wěn)度、出血量、營養(yǎng)支持、早期鍛煉等多個方面。

菠蘿：如果有一天漏吃了靶向藥，會有嚴(yán)重問題嗎？

周清華教授：偶爾漏服甚至連續(xù)漏服五天，通常不會有影響，因為術(shù)后輔助靶向治療的目的在于控制微轉(zhuǎn)移，而非抗腫瘤。如果患者副作用太大了，也可以暫停一至兩周，一般不影響整體療效。

菠蘿：肺癌術(shù)后如何預(yù)防感染？

周清華教授：感染的類型很多，如肺部感染、切口感染等。預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的系統(tǒng)化處理與患者的主動配合。例如，鼓勵患者早下床、主動咳嗽排痰、進行深呼吸鍛煉，促進肺復(fù)張、早日拔除引流管，就可以減少和避免呼吸道和肺上的感染。

切口感染的影響因素也很多，跟免疫功能、手術(shù)創(chuàng)傷大小、無菌操作技術(shù)都有關(guān)系。現(xiàn)有的縫合材料存在一定的線頭反應(yīng)，很多患者術(shù)后會出現(xiàn)“排線頭”現(xiàn)象，這并非感染，屬于局部問題。

整體而言，感染術(shù)后預(yù)防是一項需要多方協(xié)作的工作：醫(yī)護人員負(fù)責(zé)規(guī)范操作、護理與指導(dǎo)；麻醉醫(yī)生需維持術(shù)中穩(wěn)態(tài)；患者與家屬則要通過加強營養(yǎng)、積極配合康復(fù)鍛煉來提升自身抵抗力。只有各方共同盡責(zé)，才能最大程度避免術(shù)后感染。

菠蘿：最后，請您給正在和肺癌抗?fàn)幍幕颊吆图覍僬f句話吧~

周清華教授：祝所有朋友們遠(yuǎn)離煙草，獲得健康。肺癌不可怕，肺癌可以預(yù)防，可以治療，也可以治好，大家要有信心！

*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。