從拒賠到全額賠付，有理賠協助多重要！

一直和大家說，在保瓶兒這里買的保險，如果出險，一定要記得聯系我們，會全程協助。

今天就通過一個客戶真實理賠案例，讓大家感受一下，在關鍵時刻，一個專業的理賠團隊站在你身邊，到底有多重要。

直接從開始的拒賠，經過協助，最后順利拿到應有的理賠金。

理賠概述

時間回到2023年11月，我們的客戶張女士很有保險意識。

通過保瓶兒，給自己、以及父母共同投保了一份金醫保百萬醫療險。

這份保單的巧妙之處在于，張女士和父母不僅能享受保費優惠，還能共享1萬元免賠額，大大降低了理賠門檻。

保障方面呢，除了基礎部分，還額外附加了院外靶向藥，特定重大疾病關愛金和重大疾病住院津貼，可以說非常全面。

最終，年交保費是3385.8元。

直到今年5月份，張女士的父親由于身體不舒服，打算去醫院做疝氣手術。

結果到醫院經過細致的檢查，意外發現心臟也有問題。

具體是二尖瓣關閉不全（中重度)，以及主動脈瓣關閉不全，并需要做相關的手術。

住院手術之前，張女士想起自己購買的百萬醫療險，并提前聯系了規劃老師詢問如何理賠。

我們的理賠協助老師在了解完詳細的出險原因后，告知理賠的注意事項。

比如就醫的醫院一定要二級或及二級以上的公立醫院普通部，結算時一定要經過醫保等等，以及后續所需要的理賠材料。

手術一個月后，張女士父親身體基本恢復，并整理好所有理賠資料。

我們逐頁核對確保無誤后，張女士正式向保險公司提交了理賠申請。

理賠經過

由于此次理賠涉及金額比較大，所以觸發保司的調查機制。

就是保司派調查人員，專門上門，詢問被保人此次出險的具體原因、有關購買保險的細節、還有出險人的健康情況等等。

除了詢問本人外，調查人員甚至也會去一些醫院，調取一些體檢報告或者是病歷作為參考，以防出現騙保的行為。

這里我們理賠協助老師詳細解釋后，并告知如何與調查人員溝通。

哪些該說，哪些是不該說的，特別是對于投保之前的健康情況不要過多描述，以免給理賠帶來不必要的麻煩。

就在這一系列流程都走完，過了一個月后。

8月26號，張女士接到保司的電話告知，此次出險由于先天性原因，只能打折賠付，按照30%來賠付。

這顯然是不能接受，因為醫生診斷上報告上并沒有寫明先天性，于是張女士聯系理賠協助老師該如何處理。

理賠協助老師在了解完情況后，告知保司這種打折賠付的要求是不合理的。

首先，門診病歷上，醫生就沒有明確表明是先天性。

其次，根據醫保局發布的疾病編碼ICD-10醫保版，此次確診的二尖瓣關閉不全，以及主動脈瓣關閉不全都不屬于先天性疾病范圍。

有理有據！

理賠協助老師立刻指導張女士，依據這兩點與保險公司再次溝通。

無奈，保司依舊保持自己的觀點，甚至要直接拒賠。

溝通無果，最終理賠協助老師只能建議張女士向保監會進行投訴。

后續，經過一個月的等待，9月22號，好消息傳來。

保險公司同意全額賠付，一共收到95779.52元的理賠款。

理賠明細：

①住院部分=住院總花費242147.11-社保報銷160941.12-陪護床20-餐費554.5*40%+1萬重大疾病關愛金=90964.19元

②住院前后門急診=總花費702.14-超出住院前后30天費用17.47-社保報銷69.34=615.33元

③重疾住院津貼=21天 *200元/天=4200元

最終總賠付=①+②+③=90964.19元+615.33元+4200元=95779.52元。

由于金醫保對于重大疾病是0免賠額，同時還有1萬的重大疾病關愛金。以及張女士額外附加了重疾住院津貼。

所以，這次他們醫療費全額報銷的情況下，還多拿了14,200元補償。

最終理賠協助老師核對理賠金額正確，這次理賠順利結束。

最后，針對這個理賠案件分享一些小細節。

理賠案例擴展內容分享

1、百萬醫療險，是家庭的標配！

通過這個理賠案例，看到生病就醫緊靠醫保是遠遠不夠的。

比如此次總花費24萬多，扣除社保16萬，個人仍需自費8萬多。

對于任何普通家庭，這都是沉重的負擔。

而一份幾百塊的百萬醫療險，就能在關鍵時刻撬動大幾百萬的保障。

所以大家趁著身體健康的時候，一定要額外配置好百萬醫療險。

挑選原則上，盡量選擇保證續保期限長的，比如20年，這樣就不會因為后續產品停售或者健康問題而失去保障。

保障方面，除了基礎的住院醫療，門診手術，特殊門診、住院前后門急診，院外靶向藥這些。

還可以額外關注一些附贈保障，比如重疾關愛金，住院津貼，爭取多拿一些錢，總歸是好的。

最后，如果能家人一起投保，像張女士這種的也可以，在保費和免賠額上都更有優惠。

2、理賠協助很重要！

在往期理賠中，我們每次都會提醒大家：

出險后，一定要記得找我們，幫忙理賠協助。

這是因為，理賠并不是一件簡單的事情。

醫院是否符合要求、病歷怎么寫、如何跟醫生、保司溝通病情、要不要走醫保卡報銷、買的保險能不能報銷自費藥……

這里面有太多的細節，稍微不注意，都有可能會影響大家的理賠結果。

就像這次，如果沒有理賠協助老師全程跟進，那么當保司提出打折賠付時，就會蒙圈，陷入被動。

這也是為什么，我們從一開始就下定決心，要組建自己的理賠團隊的核心原因。

對我們而言，選擇保瓶兒，不僅僅是投保一份保單那么簡單，更是一份沉甸甸的信任。

我們珍視這份信任，并愿意用專業服務好每一位客戶，不辜負大家對我們的信任。

還是那句話，投保不是結束，只是服務的開始。

如果大家有任何理賠或者投保相關問題，可以評論留言，或者掃描下方二維碼，給你安排專業規劃老師，一對一服務。