臨床科學(xué)——急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是患者出現(xiàn)急性胸痛時必須重視的一種診斷。這是一種由于冠狀動脈血流量突然減少的疾病，也可以是由心肌缺血引起。急性冠狀動脈綜合征的三種類型分別是是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛，后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。ST段抬高型心肌梗死是由于冠狀動脈完全急性阻塞，導(dǎo)致該動脈供應(yīng)的心肌壁的跨壁性梗死。非ST段抬高型心肌梗死是由于供需失衡，導(dǎo)致心內(nèi)膜下非跨壁性梗死。最后，不穩(wěn)定型心絞痛也是由于供需失衡導(dǎo)致心肌缺血，但尚未引起梗死。

在處理胸痛患者時，第一步是進行初步評估，包括詳細的病史和體格檢查以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）。心電圖應(yīng)在患者到達醫(yī)院后的10分鐘內(nèi)進行，不應(yīng)延誤。

心肌缺血引起的胸痛通常在運動時加重，休息時不緩解，體位變化不影響。部分患者可能會主訴胸部不適、壓迫感、緊張感或燒灼感，以及心悸、呼吸困難、出汗、惡心和嘔吐、頭暈和暈厥。

缺血性胸痛常放射到身體其他部位，包括上腹部、左肩和手臂、頸部和下頜。胸痛患者的相關(guān)病史包括高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙和心肌梗死的家族史。

ACS患者的體格檢查結(jié)果可能多種多樣，因為心臟近端大血管的阻塞比遠端小分支的阻塞會造成更多的心肌損傷。如果大面積心肌受累，可能導(dǎo)致心輸出量減少。

因此，體格檢查可能顯示心源性休克的跡象，如低血壓、心動過速、出汗、四肢冰冷和皮膚蒼白。此外，部分患者可能有急性心力衰竭的表現(xiàn)，包括頸靜脈怒張、肺部聽診啰音、S3心音奔馬律、端坐呼吸和水腫等。

如果根據(jù)體格檢查懷疑患者存在急性冠狀動脈綜合征，應(yīng)安排血液檢查心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白。 （心肌損傷標(biāo)志物是一些生物化學(xué)指標(biāo)，當(dāng)心肌細胞受損或壞死時，這些指標(biāo)會釋放到血液中，其水平會顯著升高。醫(yī)生根據(jù)這些指標(biāo)和其他檢查和臨床表現(xiàn)等來判斷病情和提供治療方案。）

這里有一個重要知識點需要牢記，如果患者有穩(wěn)定性心絞痛的病史，其疾病表現(xiàn)的變化可能提示已經(jīng)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，包括持續(xù)超過20分鐘的靜息胸痛、新出現(xiàn)的的嚴(yán)重限制體力活動的胸痛，或心絞痛變得更加容易誘發(fā)。此外，部分患者，尤其是女性、老年患者和糖尿病患者，可能表現(xiàn)為呼吸困難而非胸痛。

在進行初步評估時，應(yīng)建立靜脈通路并連接心電和血氧飽和度監(jiān)護儀。然后，開始“MONA”治療。

M代表嗎啡，可以用于鎮(zhèn)痛。O代表氧氣吸入，可能需要維持患者的氧飽和度在90%以上。N代表硝酸鹽類藥物，可以舌下或較少劑量使用靜脈注射以擴張血管，改善心肌的血液流動。最后，A代表大劑量阿司匹林，具有抗血小板作用，防止血栓形成。（速效救心丸是一種傳統(tǒng)中藥，用于緩解心絞痛和其他與心臟相關(guān)的癥狀。它通常被用作急救藥物，尤其是在急性冠狀動脈綜合征發(fā)作時。在心絞痛發(fā)作時，通常推薦將速效救心丸舌下含服，每次含服數(shù)粒，具體劑量依產(chǎn)品說明書或醫(yī)生建議。藥物通過舌下黏膜迅速吸收，能較快緩解癥狀。）

除了MONA，還應(yīng)給予高強度的他汀類藥物，如高劑量阿托伐他汀，以穩(wěn)定心臟斑塊。最后，給予β受體阻滯劑如美托洛爾，以減少心肌耗氧量和降低死亡率。

好的，現(xiàn)在您已經(jīng)完成了初步評估和急性處理，是時候檢查心電圖結(jié)果以診斷STEMI。如果在兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中看到ST段抬高，則可以確診為STEMI。但是，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）可以掩蓋ST段抬高，所以如果有新發(fā)的LBBB且表現(xiàn)符合ACS，也可診斷為STEMI。LBBB通常表現(xiàn)為QRS時限超過120毫秒、V1導(dǎo)聯(lián)中有主導(dǎo)S波（V1導(dǎo)聯(lián)以S波為主）、寬大切跡狀R波，以及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)如V6中無Q波。

一旦確診為STEMI，應(yīng)咨詢心內(nèi)科專家以指導(dǎo)治療步驟。治療的主要目標(biāo)是快速再灌注缺血組織，以減少心肌壞死。

但首先要注意的是，需要在不延誤再灌注治療的前提下給予額外的藥物治療。所有患者應(yīng)接受雙重抗血小板治療（DAPT），即在已經(jīng)接受的阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種口服抗血小板藥物。同樣，還應(yīng)給予抗凝劑以減少血栓相關(guān)的缺血事件風(fēng)險。

現(xiàn)在，讓我們看看再灌注治療的選擇。

如果癥狀出現(xiàn)不到12小時，再灌注治療仍然可以幫助挽救心肌組織，而不會引起大規(guī)模再灌注損傷。如果患者首次就醫(yī)后90分鐘內(nèi)可以接受治療，首選治療是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。首先進行冠狀動脈造影以檢測冠狀動脈阻塞的程度。然后，在PCI過程中，將一個球囊導(dǎo)管推進到阻塞部位并充氣以擴張阻塞的動脈，并留置支架以保持動脈血管開放。如果90分鐘內(nèi)無法進行PCI術(shù)，可以給予靜脈輸注纖維蛋白溶解劑如tPA以溶解冠狀動脈中的血栓，溶栓治療需要患者無禁忌癥。

如果確定為STEMI，且癥狀出現(xiàn)超過12小時，可能會有大面積的心肌壞死。當(dāng)再灌注時，受損細胞可能產(chǎn)生氧自由基，進一步損害心肌并引發(fā)更多炎癥。

因此，評估是否存在持續(xù)缺血的證據(jù)非常重要。其特征是難治性胸痛、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、動態(tài)心電圖變化和心室性心律失常。如果存在任何這些跡象，仍可以進行PCI治療以防止進一步的缺血損傷。如果這些跡象不存在，應(yīng)繼續(xù)藥物治療管理STEMI。

好的，現(xiàn)在來看非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。在心電圖上沒有ST段抬高，但初始心電圖顯示ST段壓低、T波倒置或病理性Q波，這可能是NSTEMI或不穩(wěn)定型心絞痛。

因此，下一步區(qū)分這兩者的是檢查肌鈣蛋白水平。在NSTEMI中，肌鈣蛋白升高，表明心肌梗死。在不穩(wěn)定型心絞痛病例中，心肌缺血尚未嚴(yán)重到引起心肌梗死，因此沒有肌鈣蛋白水平正常。

如果確定為NSTEMI，應(yīng)咨詢心內(nèi)科專家，并開始雙重抗血小板治療和抗凝治療。然后，評估患者是否有持續(xù)缺血損傷的證據(jù)。如果沒有證據(jù)，患者應(yīng)繼續(xù)藥物治療。

另一方面，如果有證據(jù)，他們需要緊急冠狀動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果，他們可以立即進行PCI或冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）。CABG的一些主要適應(yīng)癥包括多支干血管病變或左主干冠狀動脈病變。這是因為CABG在這些情況下提供更完整的血運重建并具有比PCI更好的預(yù)后。

現(xiàn)在，如果肌鈣蛋白水平正常，則診斷為不穩(wěn)定型心絞痛?；颊邞?yīng)進行早期風(fēng)險分級。一些臨床上使用的評分包括心肌梗死血栓形成評分（TIMI評分）和全球急性冠狀動脈事件登記評分（GRACE評分）。高風(fēng)險患者應(yīng)在24小時內(nèi)進行造影。如果確診為不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)開始抗血小板和抗凝劑治療，然后根據(jù)造影結(jié)果進行PCI或CABG。低風(fēng)險患者應(yīng)進行無創(chuàng)壓力測試。

如果壓力測試異常，需要進行冠狀動脈造影以確認(rèn)診斷，隨后進行抗血小板和抗凝劑治療，然后進行PCI或CABG。如果正常，應(yīng)考慮其他診斷。需要注意的是，纖維蛋白溶解治療從不適用于NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛。

最后，心電圖有時無法診斷。當(dāng)初始ECG未顯示異常，但體格檢查仍讓你懷疑ACS時，重要的是動態(tài)檢查ECG和監(jiān)測肌鈣蛋白水平，以評估患者的病情變化。

如果連續(xù)監(jiān)測后心電圖和肌鈣蛋白仍為陰性，則應(yīng)進行無創(chuàng)負荷試驗作為排除ACS的最后步驟。如果結(jié)果也是正常的，應(yīng)考慮其他診斷。連續(xù)ECG、肌鈣蛋白或負荷試驗期間的任何異常均應(yīng)進行血管造影隨訪。

以上圖片內(nèi)容來源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Acute_coronary_syndrome:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/internal-medicine/diagnoses/acute-coronary-syndrome/diagnosis