如實告知義務中的“重大過失”認定標準淺析

什么叫如實告知？根據對價平衡說及誠實信用原則的要求，投保人在投保時對于其知道或者應當知道的與保險標的相關的重要事項向保險人進行說明，這便是如實告知義務的基本內容。 【澤良律師事務所，專攻全國保險拒賠】

我國《保險法》第16條規定了投保人故意或者重大過失未履行如實告知義務的法律后果，但是實踐中很多保險公司以投保人“重大過失”未履行如實告知義務解除合同并拒絕理賠，侵害了被保險人獲得理賠的權利。

司法實踐中對于投保人主觀上是否存在“重大過失”也有不同的認定標準，如何區分“重大過失”及“一般過失”？本文將略作分析。

01 主觀狀態類型

主觀主義則認為，在判斷是否違反如實告知義務時，不僅要考慮投保人或被保險人在客觀上是否存在違反行為，還要考慮其主觀上是否存在過錯。

根據我國《保險法》第16條第2款、第4款和第5款的規定，投保人只有因故意或者重大過失時，才可能違反如實告知義務。此處的故意是指，投保人明知某項與風險評估相關的重要事項而故意不為告知或者不實告知。

重大過失是指，投保人本應知道某項與風險評估相關的重要事項，但因個人疏忽沒有知道；或者本應告知某項其明知的重要事項，但因其個人疏忽沒有告知。故此我們可以總結投保人在投保時主觀上的態度存在以下幾種情況：

1、故意：是指投保人明知某項與風險評估相關的重要事項而故意不為告知或者不實告知。比如某人在投保前已經醫院確診肺癌，但是其他投保前不告知。此時根據一般人的理解可知其明知醫院診斷肺癌的情況仍然選擇隱瞞病情投保，屬于故意違反如實告知義務，在發生保險事故保險公司有權解除合同并拒絕理賠。 2、重大過失：是指投保人本應知道某項與風險評估相關重要事項，但其放任、漠不關心態而未告知。比如某人體檢嚴重異常，醫生已經通知其進一步檢查，但其漠不關心，覺得無所謂或者兵不厭詐，或者簡單吃藥治療。此時投保前未如實告知上述情況，便可認定為重大過失未如實告知，如果發生的保險事故與未告知的事項有因果關系，保險公司有權解除合同并拒絕理賠。

3、一般過失：是指投保人因一般人的不謹慎不知道某項與風險評估相關的重要事項而未告知。比如某人在單位體檢中未見明顯異常，投保前未吃藥或進行任何治療，醫院也沒有通知進一步檢查或治療，身體也無任何病痛，即使投保時沒有告知也不能認定為重大過失，最多只是一般過失，在發生保險事故后保險公司應當予以理賠。

4、無過失：是指投保人對于根本不知曉某項與風險評估相關的重要事項而未告知。比如某人投保前未有任何體檢或檢查異常而未告知，也無從知曉投保前身體有任何異常。此時投保人在投保時對于如實告知事項沒有任何過失，保險公司應當按照合同約定予以理賠。

02 重大過失認定標準

筆者認為在判斷《保險法》第16條第2款中違反告知義務的構成要件時，重大過失應當以人民法院案例庫入庫案例“周某訴某某人壽保險公司人壽保險合同糾紛案”（入庫編號：2024-08-2-334-004）裁判要旨中表述的即“重大過失的行為人欠缺一般人所應有的最起碼的注意，其漠不關心的態度已達極致”為標準。

該案例裁判要旨認為：《中華人民共和國保險法》第十六條規定投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費；投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

投保人履行如實告知義務是保險的最大誠信原則所要求的，因重大過失的行為人欠缺一般人所應有的最起碼的注意，其漠不關心的態度已達到極致，從而與故意的心理狀態在客觀的外在行為表現上的界限模糊。投保人故意還是重大過失未履行如實告知義務，是審判實踐中的難點，也往往是案件的爭議焦點，需要結合具體案件事實分析，通過投保人客觀化的外在行為表現認定其主觀心態。

筆者建議人民法院在審理相關案件時要根據投保人的客觀外在行為，并結合常識和一般人的認知去判斷投保人在投保時的主觀狀態，進而認定是構成重大過失還是一般過失，而不能簡單從日后確認疾病的情況以及投保前的體檢報告等直接認定投保人主觀過錯為重大過失，進而限制被保險人獲得理賠的權利。

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