健康險2025：兩萬億保費從哪里來？

2024年，是自2021年商業(yè)健康險增速下降后，有所回暖的一年。

復(fù)蘇的三年里，2020年1月曾由原中國銀保監(jiān)會等13個部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中，定下“明確力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”的樂觀目標，卻鮮少被業(yè)內(nèi)提及。

2024年，商業(yè)健康保險保費規(guī)模最終以9700億元左右收官。到2025年，即使維持2024年7%左右的增速，健康險也只是突破萬億規(guī)模。

“2025年，健康險做到2萬億的市場規(guī)模是不可能的。”這幾乎是所有商業(yè)健康險從業(yè)者對新一年的首要共識判斷。

但市場并非沒有好消息。

2024年，政策端和公立醫(yī)院端釋放出的松動和利好信號，是過去5年最多的。

過去一年，公立醫(yī)院不再高冷，“迎商保進門”——設(shè)置商保科，商保陸續(xù)進入公立醫(yī)院完成一站式結(jié)算，與保司合作開發(fā)單病種的帶病體保險；一些城市開放醫(yī)保數(shù)據(jù)幫助健康險產(chǎn)品開發(fā)和精算，開放個賬購買健康險產(chǎn)品；2024年12月的全國醫(yī)療保障工作會上，國家醫(yī)保局在明確了2025年工作任務(wù)時，共7次提到“商保”，而上一年度這一數(shù)字為0。

一位在醫(yī)保部門工作了20余年的工作者感慨，“醫(yī)保只能保基本，未來一定會形成多層次保障體系，每個人都需要看到這點，認清這點。”

宏觀面上，健康險市場一片藍海蓄勢待發(fā)。

中觀面上，過去5年商業(yè)健康險市場發(fā)生的巨大變化，也暗藏著2025年的去路——重疾險進入存量時代；以百萬醫(yī)療險為代表的醫(yī)療險持續(xù)內(nèi)卷，僅保健康體的醫(yī)療險已經(jīng)到頂，開發(fā)可保帶病體的產(chǎn)品方能打開局面；惠民保異軍突起；護理及失能險快速發(fā)展。

到了微觀面，各家保司正在從當(dāng)下的市場需求和群體焦慮中，以期尋找業(yè)務(wù)的新增長點。

2024年，集采落地進而引發(fā)的“進口藥退出公立醫(yī)院潮”，催化了市場對外購藥的需求，一大批相對平價的中端醫(yī)療險應(yīng)運而生。健康險從業(yè)者已經(jīng)感到水溫變暖，這一需求將在2025年持續(xù)釋放。

至于此前在角落中、尚未成為增長主力的中端醫(yī)療險、帶病體保險、護理險等產(chǎn)品，業(yè)內(nèi)判斷也有望成為2025年健康險的新增量。

海通證券數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)健康險目前主要覆蓋15%的健康人群，輕癥、中癥都是廣闊的藍海市場。以2022 年為例，基本醫(yī)保基金收入 3.1萬億元，支出 2.4萬億元；商業(yè)健康險保費總收入 8,653億元，賠付金額 3,600億元。基本醫(yī)保籌資水平是商保的 3.5 倍，提供的保障是商保的 6.8 倍。健康險產(chǎn)品多樣化不足，比如缺少老年人產(chǎn)品、以癌癥為主、長護險少等，慢病覆蓋率低，真正意義上的非標體保險（如慢病類保險）也尚未出現(xiàn)，市場對這類產(chǎn)品的需求很高。

市場需求的刺激下，健康險產(chǎn)品正如雨后春筍般涌出。但是能否真正吸引參保、維持較長時期內(nèi)的增長，保司的個中艱難，冷暖自知。2025年，健康險行業(yè)將經(jīng)歷怎樣的期望、爭執(zhí)或失落？

展望：百萬醫(yī)療險內(nèi)卷，中端醫(yī)療險元年

2025年，總保費終將突破一萬億元。新的一年里，誰能承擔(dān)主增長的重擔(dān)？

根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，近幾年，健康險的四大門類增速有升有降：以重疾險為代表的疾病險保費連年下降；自2022年起每年保費規(guī)模基本維持在4000億出頭后，醫(yī)療險的保費就開始了緩慢增長的趨勢；護理險保費規(guī)模近兩年翻倍；而尚處于萌芽階段的失能險增速并不穩(wěn)定。

多位商保人士向《健聞咨詢》表示，重疾險已經(jīng)進入存量市場，惠民保的保費將不會有明顯增長。2025年，護理險或?qū)㈤_啟快速發(fā)展的元年，護理及失能險的總保費有望超過千億元，但健康險保費增長的主力仍是醫(yī)療險。

作為增長主力的醫(yī)療險，可靠的依舊是“百萬醫(yī)療險”產(chǎn)品的升級迭代，吸引參保；以及中端醫(yī)療險產(chǎn)品陸續(xù)推出后，滿足人們的自費藥、外購藥需求，從而觸發(fā)保費增長。

“百萬醫(yī)療險”通過內(nèi)卷升級，就能吸引更多人參保，帶來新增量嗎？

太平洋保險一位健康險從業(yè)者劉卓感嘆，“健康險的任何一個增長點都面臨著銷售的問題，每個銷售渠道都已經(jīng)走到了內(nèi)卷的地步。現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)平臺的增量多一些，但健康險的銷售一旦轉(zhuǎn)到線上，大家都開始卷價格、責(zé)任和理賠范圍。”

卷賠付、卷責(zé)任、卷續(xù)保是百萬醫(yī)療險的“基本操作”。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格介紹稱，百萬醫(yī)療險升級迭代最常見的做法，一是增加外購藥責(zé)任和服務(wù)，二是設(shè)計成零免賠。他指出，“原來大多數(shù)百萬醫(yī)療險的起付線在1萬元左右，現(xiàn)在越來越多的保險產(chǎn)品設(shè)計成零免賠，規(guī)定0～1萬醫(yī)療費用報銷30%～70%的都有，最高報銷比例甚至達到80%。”

有業(yè)內(nèi)人士認為，外購藥責(zé)任只是一個短期的刺激因素，并不能改變百萬醫(yī)療險在存量市場里打轉(zhuǎn)的局面。“基本上所有的百萬醫(yī)療險都在加院外藥責(zé)任，是因為它一定程度上回應(yīng)了客觀的需求，也許會有一些增量，但并不能成為長期的增長點。”該人士稱。

在市面上，一些百萬醫(yī)療險增加了外購藥責(zé)任，以及在公立醫(yī)院國際部、特需或私立醫(yī)院報銷的責(zé)任，將產(chǎn)品升級為平價的中端醫(yī)療險。劉卓解釋稱，“現(xiàn)在年保費在3000～5000元，甚至在1500元以上的產(chǎn)品都被叫做中端醫(yī)療險。”

在龍格看來，“2024年是平價中端醫(yī)療險的開端，2025年這類產(chǎn)品會更普遍，絕大多數(shù)保險公司都會推出中端醫(yī)療險產(chǎn)品。”

他算了一筆賬，原來百萬醫(yī)療險的人均保費只有500元上下，升級后人均保費在2000元上下，目前雖然沒有公開的保費數(shù)據(jù)，但一定會明顯增加。因為大多數(shù)做健康險業(yè)務(wù)的保司都涉及該品類業(yè)務(wù)，保費會自然上浮。

中端醫(yī)療險的盤子究竟能做多大？仍然要打一個問號。

經(jīng)濟下行壓力加大的環(huán)境下，作為消費類產(chǎn)品的健康險購買力下降，支付能力相對強的“中端”人群本就有限。

更重要的是，即使是中端醫(yī)療覆蓋的特需部門，只要理賠案件中有醫(yī)保支付，仍然受醫(yī)保DRG束縛。劉卓解釋說：“在實際落地中，商保賠付和個人支付屬于同一類費用，在藥品使用和醫(yī)院核算DRG費用時，商保并不能例外。”也就是說，“進口藥退出公立醫(yī)院潮”的焦慮下，中產(chǎn)即使購買了中端醫(yī)療險，有的藥可能仍然開不了。

一位健康險負責(zé)人張思源直截了當(dāng)?shù)刂赋觯航】惦U要有一個突破性的發(fā)展，要回答的是“客戶需要怎樣的商業(yè)健康險？”“保司想賺客戶的什么錢？”。

“現(xiàn)在大部分保司想賺的是不會賠的錢，所以要找最健康的人，提供一些看上去很好但使用率很低的服務(wù)，老百姓最終是不買賬的。” 他認為，醫(yī)療險并不應(yīng)該僅僅是事后醫(yī)療費用的報銷，更應(yīng)該是用戶健康醫(yī)療的解決方案。

帶病體保險艱難開局，誰能拔頭籌？

百萬醫(yī)療險、重疾險的市場規(guī)模，已經(jīng)到頂了。不過，圍繞帶病體保險的行業(yè)爭論也早已存在多時。

帶病體保險難做是從業(yè)者的共識。一位資深保險從業(yè)者甚至提出，帶病體保險、老年保險挑戰(zhàn)了保險的大數(shù)法則，屬于是偽概念，在實踐中往往通過提高理賠門檻來限制風(fēng)險。

“例如某專業(yè)健康險公司推出的老年醫(yī)療險，將免賠額設(shè)置為2萬，基本把99%的客戶都擋在門外。”他指出。

在南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來看來，要解決參保的問題，帶病體保險的出路是以團險的模式分散風(fēng)險，類似美國商業(yè)健康險大多是來自團險渠道。但在實踐中，由于國情不同，很多中小規(guī)模保司可能難以負擔(dān)商業(yè)健康險的運營成本，這一道路目前還不是成熟的解法。

根據(jù)麥肯錫數(shù)據(jù)，2020年我國帶病體保險保費約為500億元。經(jīng)歷幾年發(fā)展，目前市面上大量所謂的帶病體保險，實質(zhì)上是健康體與帶病體“共濟”的百萬醫(yī)療險。

這些保險產(chǎn)品的共同特征是“寬健告”或“免健告”。換句話說，就是保司對投保人的健康告知要求降低或者沒有要求，但在除外責(zé)任、免賠額等方面做出了具體的限制。

比如，中華財險的“藍鯨百萬醫(yī)療險”是投保限制最少的產(chǎn)品之一，不限健康狀況，帶病體也能投保，免賠額為1萬（可選5千），但該產(chǎn)品不賠付既往癥，及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用。太保產(chǎn)險的“太健康2.0”產(chǎn)品設(shè)計思路卻相反，這款產(chǎn)品賠付一般既往癥的醫(yī)療費用，但是卻除外了11種重大既往癥的賠付責(zé)任，并且將免賠額設(shè)置為2萬元。

《健聞咨詢》梳理發(fā)現(xiàn)，可保一般既往癥、除外重大既往癥是大多數(shù)“免健告”百萬醫(yī)療險的選擇，各家保司的產(chǎn)品差異主要體現(xiàn)在保費和除外責(zé)任上。

據(jù)不完全統(tǒng)計，眾安保險、太保產(chǎn)險、太保健康、平安健康、人保健康、泰康在線、中華財險等公司都推出了相關(guān)的健康體與帶病體“共濟”的百萬醫(yī)療險。

眾安在線的“眾民保”保費相對較低，0～30歲人群投保基礎(chǔ)版產(chǎn)品的年保費為168元，遠低于其他同類產(chǎn)品。例如平安健康的平安e惠保最低年保費為416元。

因此，“眾民保”在業(yè)內(nèi)被認為是一款“大膽”的產(chǎn)品，投保限制少、保費低。據(jù)龍格了解，眾民保是目前保費規(guī)模最高的一款“免健告”百萬醫(yī)療險，“眾安的這款產(chǎn)品大約賣了2～3個億元，最多時有100多萬人投保，因為價格比較普惠，被看作是一個類似于有費率的、純商保的全國版惠民保。”

在龍格看來，此類可保帶病體的保險產(chǎn)品借鑒了惠民保的思路，“一旦帶病體也可參保，保司很難識別風(fēng)險、做風(fēng)險管理，所以只能把它做得很普惠，吸引更多人投保從而形成規(guī)模效應(yīng)，均衡一下風(fēng)險。這樣保險公司最起碼不至于虧錢。”

上述產(chǎn)品大多是百萬醫(yī)療險的升級，而真正專門針對帶病體的保險產(chǎn)品，則顯得舉步維艱。

所謂真正的帶病體保險，保的是“帶病體未來的嚴重程度”，例如腫瘤復(fù)發(fā)險、針對結(jié)節(jié)患者或慢病患者的產(chǎn)品、重疾醫(yī)療險等等。

目前各家保司做得最多的是腫瘤復(fù)發(fā)險，其中乳腺癌復(fù)發(fā)險是最大的一個品類，全國的年保費大約有一億元。劉卓進一步解釋稱，“乳腺癌復(fù)發(fā)是一個很少的人群，已經(jīng)到了疾病的終末期，但它有很確定的銷售場景，比如剛剛做完手術(shù)的患者，擔(dān)心有20%的復(fù)發(fā)率，這個產(chǎn)品是有銷售場景的。”

目標人群為疾病早期患者的帶病體保險產(chǎn)品，困境在于銷售成為堵點。

劉卓談到一款針對肺結(jié)節(jié)患者的帶病體保險，他瞄準的目標人群就是有肺部結(jié)節(jié)、有肺癌風(fēng)險的患者。患者參保后，保司為患者提供肺癌防治的健康管理服務(wù)，提高結(jié)節(jié)患者的依從性，從而控制患者疾病發(fā)展到終末期產(chǎn)生的賠付。

但他的困擾是，這些帶病人群集中在醫(yī)院，醫(yī)院渠道是帶病體保險最大的銷售場景，但在合規(guī)風(fēng)險下，保險公司無法在醫(yī)院推廣保險產(chǎn)品，只能選擇“曲線救國”，扮演提供服務(wù)的角色跟醫(yī)院接觸。“我們目前相當(dāng)于是把保險化作了服務(wù)，比如說跟醫(yī)院共同研發(fā)對專病人群管理的線上線下+智能AI的服務(wù)包，由醫(yī)院協(xié)同推廣，這樣對肺結(jié)節(jié)人群的防控更精準。”

專門針對“三高”等慢病患者的帶病體保險更加艱難。“寬健告”、“免健告”的百萬醫(yī)療險大多包括對慢病的賠付，一定程度上擠占了它們的生存空間。

多位商保人士一致認為，目前市面上，幾乎是沒有一款真正做得好的慢病保險產(chǎn)品。“慢病保險既要做風(fēng)險管理，還要做健康管理，現(xiàn)在各家保司還在探索慢病的健康管理。”

在張思源看來，服務(wù)或者說管理，會越來越被凸顯為醫(yī)療險的核心競爭力，醫(yī)療險的發(fā)展不能只看眼前的保費數(shù)字，而是應(yīng)該深入健康醫(yī)療生態(tài)通過支付力量，做資源鏈接者、效率推動者，否則醫(yī)療險其實沒有靈魂。

增速高達100%后，長護險的春天還有多遠？

一個值得關(guān)注的數(shù)據(jù)是，人身險公司在2022年、2023年長期護理保險的增速分別達到157.4%和124.1%，在四大健康險險種中增速最快。

商業(yè)護理險未來是否有望發(fā)展成為繼重疾險、百萬醫(yī)療險之后的第三大標桿產(chǎn)品？

龍格對此態(tài)度樂觀，他認為2025年隨著社保第六險政策正式出臺，或?qū)由虡I(yè)長護險進入快速發(fā)展的元年。“在過去三年，護理險和失能險的保費增長翻倍，2024年估計在800億元～900億元，今年基本上可以預(yù)測能過千億。”

朱銘來對護理險的未來發(fā)展空間也較為看好。“2025年國家的長期護理保險就要在全國實施，目前每個月大體能報銷1500元～2000元。對于一個重度失能的人來說，這個數(shù)字是遠遠不夠的，其中還是有大量自費項目的空間，這是商業(yè)護理險可以及時跟進的，也是未來發(fā)展的一個潛力。”

不過業(yè)內(nèi)也并非一片樂觀。

有保司人士認為，目前各家保司都積極推出了護理類的保險產(chǎn)品，可以在短期內(nèi)形成刺激。但是商業(yè)護理保險的商業(yè)邏輯仍不通順，長期來看難以成為持續(xù)的增長點。

一位健康險資深人士指出，護理險跟健康險一樣，存在長期險和短期險的問題。一年期產(chǎn)品的基本邏輯是，讓健康的人支付當(dāng)期需要護理的人的護理成本，而長周期的護理險是用自己攢下來的錢支付未來的護理成本。

“這兩個邏輯都有問題。”

該人士進一步解釋稱，社保的長護險采取的是短期邏輯，如果每年都參與投保，在幾十年后身體出現(xiàn)變化就可以得到護理。但在商保領(lǐng)域，保司建立并經(jīng)營一年期護理險市場的難度極大，需要整個行業(yè)的合力。

劉卓也認為，商業(yè)護理險的市場教育難度極大。“例如在美國，護理險是需要年輕人買的，35歲買比較合理，如果50歲再買護理險就會相當(dāng)昂貴，但你要怎么說服35歲的健康人買護理險？目前政策導(dǎo)向是以居家護理為主，但現(xiàn)在連社區(qū)護理的產(chǎn)業(yè)模式都還沒有出來，商業(yè)護理險的不確定性極高。”

長期險邏輯的護理險則有通貨膨脹的風(fēng)險。前述人士表示，“假設(shè)說一年存5萬元，二十年存了100萬，當(dāng)身體需要護理的時候，這100萬夠支付護理成本嗎？哪家保險公司都不敢打包票。”

基于這些風(fēng)險因素，市面上真正的商業(yè)長護險實際上極少，絕大多數(shù)是以附加險的形式存在。

朱銘來介紹稱，2023年3月起開展了人壽保險與長期護理保險責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)的試點，允許把壽險產(chǎn)品轉(zhuǎn)化為長期護理的責(zé)任，“現(xiàn)在的商業(yè)長護險要么附著在重疾險上，要么附著在分紅險上，例如分紅型的壽險或年金險，從而控制風(fēng)險。”

劉卓對此直言不諱，“我們公司也出了長期護理險，但都是有現(xiàn)金價值的。跟壽險一樣，賣的不是風(fēng)險保障，而是理財。”

商業(yè)長護險的發(fā)展得“先有社保”已成共識，從零做起的商業(yè)長護險的銷售會是一個漫長的過程。

因此，龍格提出了另一套思路，認為長護險未來也需要建立多層次保障體系，構(gòu)建一套以社保為基礎(chǔ)，由普惠型長護險和商業(yè)長護險補充支持的體系。在他看來，理想的情況是“可以做一個類似惠民保的普惠型長護險，由多家保險公司共保，允許用醫(yī)保個賬支付，政府做信用背書。”

商業(yè)長護險、可保帶病體的醫(yī)療險、中端醫(yī)療險......商業(yè)健康險在2025年的增長點似乎至少比2024年樂觀，究竟哪些是短期的刺激，哪些又代表了未來的方向，未來一年的發(fā)展或許能給出更靠近真相的答案。

（劉卓、張思源為化名。）

文 / 何京蔚

編輯 / 李 琳