《湯液經法圖講記1》第十講: 不可不說的小柴胡湯

【原文發表于2022年2月6日】

小柴胡湯，經方中出鏡率最高的名方之一，說到經方，就不能不說小柴胡湯。在《傷寒雜病論》的六經辨證體系中，小柴胡湯和解少陽，用于少陽病。那么，在“湯液經法圖”中，小柴胡湯的五臟補瀉特點是怎樣的呢？

本節課，我們就來重點說說小柴胡湯。

小柴胡湯（手機截圖）

（一）

小柴胡湯的組方，包括柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜和大棗。這其中，各個中藥的主導藥味，黃芩味苦，人參、甘草和大棗味甘，半夏和生姜味辛，這是比較明確的。但是，柴胡的主導藥味是什么，還不太明確，是需要討論的一個問題。

首先，柴胡不在二十五味藥精中，所以不能直接確定主導藥味。

其次，從《中國藥典》的記載來看，柴胡為“辛、苦，微寒”，是一個兼具辛味和苦味的中藥。從真實滋味上看，柴胡也確實具有微苦的味道。從功效上看，柴胡“疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣”，這應該是屬于辛味藥的功效，辛補肝升陽。從藥材基源上看，柴胡是傘形科的植物，而傘形科的其他中藥，包括當歸、川芎、白芷、羌活、藁本、防風等，都是辛味藥。所以，柴胡的辛味應該是沒問題。

但是呢，柴胡不僅僅是一個辛味藥，前面說了柴胡具有苦味，也具有微寒之性，所以，按理說應該具有一定的清熱能力。但實際上，與黃連、黃芩、白術、地黃這樣的苦味藥相比，柴胡的功效顯然是不同的，既不清心火，也不燥脾濕，也不補腎水，所以，苦味可能不是柴胡的兼味。

除了苦味之外，柴胡還可能兼有酸味。這是為什么呢？很簡單，柴胡的最常見炮制品，往往都是醋制的，既然是醋制，肯定有酸味嘍。《中國藥典》說得很明確，醋柴胡“微有醋香氣”。當然，這點證據還是不夠的，除此之外，我們還有一個更強有力的證據，來源于《輔行訣》。

在《輔行訣》中，陶弘景對于陽旦陰旦湯，有過這樣一段表述：“陽旦者，升陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主；青龍者，宣發之方，以麻黃為主；白虎者，收重之方，以石膏為主；朱鳥者，清滋之方，以雞子黃為主；玄武者，溫滲之方，以附子為主。此六方者，為六合之正精，升降陰陽，交互金木，既濟水火，乃神明之劑也”。

看看，這段話里提到了柴胡，認為其為“扶陰之方”的主藥。扶陰，意為補陰養陰，與升陽補陽相對立。如果升陽是陽，那么扶陰就是陰；如果升陽是火，那么扶陰就是水；如果升陽是木，那么扶陰就是金，總之，兩者是對立統一的。所以，升陽之方的主藥黃芪，與扶陰之方的主藥柴胡，也應該是對立的。

《中國藥典》記載的黃芪為甘味藥，柴胡為辛、苦味藥，單從這個藥味記載的角度看，兩者似乎都作用在脾土，并不存在對立關系。所以，我們需要大膽地再定義一下黃芪與柴胡的藥味。

如何定義呢？還是錨定陽旦和陰旦。從時間上看，陽旦和陰旦就是太陽初升和將降，并不是正午和半夜，所以，從五行角度看，陽旦與木氣更接近，陰旦與金氣更接近。而從五味補瀉上看，對于肝木，辛補木，甘緩木，酸瀉木。對于肺金，酸補肺，辛散肺，咸瀉肺。所以，辛補木與酸補金是對立的，一個向上升，一個向下降；辛補木合甘緩木與酸補肺合辛散肺也是對立的，一個向上升，一個向下降。考慮到甘味的黃芪具有類似辛補肝的補氣升陽、行滯通痹功效，而柴胡也兼有辛味與酸味，那么，如果將黃芪定義為辛味兼有甘味，柴胡定義為酸味兼有辛味，就比較符合對立統一的規律了。

換個角度看，辛味和甘味的組合，既出現在脾土也出現在肝木，故黃芪主要用于脾土病證和肝木病證的治療。臨床上，黃芪用于脾氣虛自不必說，但同時還能用于表虛自汗、半身不遂和痹痛麻木，這是不是就說明了其同時具有辛補肝的作用呢？

而酸味和辛味的組合，既出現在肝木也出現在肺金，故柴胡主要用于肝木病證和肺金病證的治療。臨床上，柴胡類方常用于少陽肝膽病證的治療，而小柴胡湯也有咳嗽和便秘的治療經驗，這是不是就說明了其同時具有酸補肺的作用呢？

還有一個最經典的例子。日本在上世紀70年代開始了濫用小柴胡湯的風潮。在忽視藥證相符的前提下，小柴胡湯制劑被長期用于慢性肝炎、慢性肝硬化、慢性肝纖維化等肝病的治療，最終導致了間質性肺炎的不良反應。看看這個大事件里面的兩類疾病，一個定位在肝，一個定位在肺，在“湯液經法圖”里，這恰好是酸味與辛味組合同時出現的兩個臟腑，符合我們對柴胡酸味兼有辛味的定義。

好，這是我們對柴胡主導藥味的討論。當然，因為中藥五行分類法太過久遠，也缺少有效傳承，所以，這種討論對不對，也還需要更多的觀察和驗證。

日本小柴胡湯造成間質性肺炎的報告

（二）

說完了柴胡，我們再來看小柴胡湯。

前面講課時我們說過，小柴胡湯與大陰旦湯很像，區別在于，大陰旦湯中有芍藥，而且甘草和半夏的用量也更大。而有沒有芍藥這件事，其實是一個很重要的區別點。原因在于，芍藥是全方唯一一個酸味藥（柴胡的酸辛之味有爭議，暫且不算），缺少芍藥就是缺少整個酸味，這會讓整個方子的功效出現重大變化。

沒有酸味，小柴胡湯的組方藥味為“辛-甘-苦”的組合，這個組合很明顯是一個脾土病證的治療組合，但這種局限在脾土區域的配伍結構，可以解釋小柴胡湯主治癥里的“寒熱往來”、“默默不欲飲食”、“喜嘔”和“脅下痞硬”，但卻很難解釋“胸脅苦滿”、“腹中痛”、“或渴”、“小便不利”和“或咳”。

有些人可能會說，脾乃后天之本啊，脾土會影響各個臟腑的功能滴。是的，沒錯，以前我們是這樣說的。但是請大家注意，在“湯液經法圖”里面，脾土就是脾土，是五臟陰陽升降的一個環節，它不具有影響各個臟腑的獨特性。換句話說，任何一個臟腑都有影響其他臟腑的能力，不獨脾土有。

而有了酸味，小柴胡湯就會變成“辛-甘-苦-酸”的配伍結構，這樣的配伍結構就能產生更為廣泛的治療潛力。比方說，“辛-甘-苦-酸”中包含了“辛-甘-酸”，而后者恰好是肝木疾病的治療用藥選擇，所以，這個組合可以用于肝木疾病。同時，“辛-甘-苦-酸”中包含“辛-酸”組合，而后者恰好是肺金疾病的治療用藥選擇，所以，這個組合也可以用于肺金疾病。也就是說，酸味藥加入之后，整個方子就有了朝向肝木（酸瀉肝）或肺金（酸補肺）疾病治療的趨勢。當然，原來對于脾土疾病的治療能力依然保留下來。

所以，我們認為，小柴胡湯應該含有芍藥，與大陰旦湯類似，是一個具有肝木、脾土和肺金治療潛力的方劑，而側重點在補脾土和補肺金。

陽旦陰旦示意（圖源網絡）

其中的配伍機理可能是這樣的：組方中的半夏、黃芩、生姜、人參、甘草和大棗，基本與瀉心湯類似，用于治療脾土病證并以瀉脾為主。同時，配伍上柴胡的酸辛之性，芍藥的酸性，再加上苦味黃芩（歸經包含肺經，清肺熱）與甘味甘草（歸經包含肺經，止咳平喘）苦甘化咸的配伍轉化，這就形成了“酸-辛-咸”的配伍結構，可以治療肺金病證并以補肺為主。由于配伍了酸味藥，所以原來的辛瀉脾也會因為辛酸化甘而轉向以甘補脾為主。如此一來，就形成了補脾土合補肺金的功效特點。

注意，上面提到的苦甘化咸，是我們在前面講過的五味配伍轉化的內容。黃芩這個中藥，歸肺經善于清肺火，甘草也能歸肺經止咳祛痰，兩者相伍就能苦甘化咸瀉肺。但是呢，在二十五味藥精中，黃芩為“水中木”，甘草為“土中木”，似乎都沒有提示肺金的信息。這一點，留待思考。

好，這就是小柴胡湯補脾土合補肺金的配伍原理。現代臨床上，小柴胡湯也常用于一些肺系疾病的治療，例如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、咳嗽變異性哮喘等。還有最經典的，在治療新型冠狀病毒肺炎的專方清肺排毒湯中，就包含小柴胡湯底方。

所以，從“湯液經法圖”角度看，小柴胡湯（大陰旦湯）的五臟補瀉特點是：脾肺共治，以補為主。當然，兼顧治肝。

本節課就講到這，大家可以回去思考一下，大陽旦湯的五臟補瀉特點是什么。采用本節課的分析思路，其實很容易就能得出結論。