有一天我們衰老、脆弱或失能，人生就不值得過了嗎？

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文字 | 隨機波動

封面圖 | Pexels

文景獲授權轉載

從2016年起，社會學學者吳心越在江蘇省一個縣級市的兩家普通養老院進行了持續多年的田野觀察，她和護理員阿姨們穿一樣的衣服、吃一樣的飯，養老院里的好公好婆們叫她“小阿姨”。心越在《薄暮時分》中寫到，養老院里的時間是一種模糊的、混沌的、處于生死之間的閾限時間，是“流溢于主流社會時間表之外的晦暗不明的支流”。老人們或是被勸進來甚至騙進來，或是為了“不拖累子女”主動來到這里，或是因失能失智家庭已無法承擔照料重任；有些人對晚年突如其來的社群生活適應得不錯，有人沉默孤單、郁郁寡歡，也有人被束縛在床上或輪椅上，失去了自由活動的權利。

心越既是一個觀察和參與養老院照護的“小阿姨”，也是一個把姥姥送進養老院時心里難過的外孫女。在養老院里，她看到照護不是一勞永逸、溫馨和睦，而是大家勉力維持一種吃喝拉撒的日常；在變換視角的過程中，她看到了照護關系中的各方的脆弱性，無論是身體受限、孤獨無力的老年人，還是即便選擇了養老院依然無法卸下照護重任的家屬，無論是疲累辛苦、情感耗竭、工作價值不受認同、六七十歲在養老院里辛苦為自己攢下養老“銅鈿”的女性護理員們，還是持續面對老人摔跤、墜床、燙傷、噎食的切實風險和上級檢查評級要求的養老機構。

除了養老院里真實日常的照護，心越也讓我們從文化和制度的角度思考老年。厭老文化是怎么來的？為什么很多人拒絕自己的小區附近建設養老院？是覺得污穢抑或不祥？《薄暮時分》提醒我們注意厭老背后的“恐弱”心態，“正因為我們無法忍受自己處于脆弱、失能的境地，急于切割、急于擺脫，仿佛老年是一個與我們對立、殊異的他者，而不是人人必經的生命階段。”

面對終會到來的老年，我們很容易陷入一種消費的邏輯（要攢錢住高端養老院）或是一種切割的邏輯（失能失智不如安樂死）。這些“解法”是否過于輕易了呢？“（這兩種思考方式）繞過了很多更艱難的問題——比如說，我們怎樣去建設一個更好的照護體系、照護關系？我們怎樣去想象一種失能同時有質量的生活？以及，我們怎么樣去定義生活質量？”心越認為，“脆弱性的反面不是不脆弱，而是一種韌性。我們不要輕易地覺得一種怎么樣的人生是不值得過的，或者說哪一種生命狀態是沒有意義的。我們要接受一個事實：我們可能有一天會衰弱，會處于病痛當中，沒有辦法再回到以前的那種全能身體，即便失能我們也要好好生活。”

01

獨生子女父母一代的小心翼翼與“不拖累”

傅適野：心越最近出版的《薄暮時分：養老院里的日常與脆弱》一書基于田野調查寫成，為我們介紹了作為文化意象、社會制度以及深入到日常照料中的養老實踐。心越在這本書的致謝里說，這個書名是導師趙剛看了她的論文后想到的一個意象，再過一會兒天就要黑了。這是一種特殊狀態下的老，是一個在道德和情感上最具張力的終極地帶。

《薄暮時分》，吳心越 著

吳心越：從2016年起，我到江蘇省一個縣級市的兩家普通養老院進行了持續多年、不斷往返的參與式觀察。做這個調研一開始的驅動，是我對于養老院內部世界在經驗上的完全空白，不知道里面到底是一個什么樣的生活狀態。

對于大部分人來說，對于養老院至今都是很缺乏了解的。我們的印象要么來自于高端康養社區，比如錢理群老師住的那種，環境宜人、服務專業，要么就來自于很多短視頻呈現的護工毆打老人、虐待無子女老人等恐怖印象。

《薄暮時分》這本書試圖呈現的是養老院里真實的日常的經驗。對于一般讀者來說，其實可以跳過學術分析的部分，把它當成一個非虛構作品來看，比如我們可以去了解：養老院里住的是什么樣的老人？他們在什么樣的情況下會進到養老院？構成他們生活斷裂的轉折點到底是什么？以及，養老院里照顧老人的護理員阿姨到底是誰？她們為什么會進入到工作場域當中來？在從事護理工作之前，她們是做什么工作的？養老院里的日常照護到底是怎么展開的，會遇到哪些問題和困境？在進養老院的前前后后，他們的子女會發揮哪些作用？這本書對于這些問題都會有一個經驗上的呈現。

“薄暮時分”這個題目我自己也非常喜歡，我的導師趙剛說讀我的研究一下子想到了薄暮這個意象。通常我們談到老年會想到黃昏或夕陽，趙剛老師說，黃昏這個階段還是很熱鬧很美好的，落日甚至是很輝煌的。黃昏對應的是六七十歲的老年人，身體狀態還很好，有非常多閑暇可以旅游釣魚、拍短視頻或在單杠上翻飛起舞。薄暮指的是太陽已經下山，天馬上就要黑了，更像八九十歲老人的狀態，逐漸沒有辦法維系獨立的生活，很多事情都必須要依賴他人的照料——借用書里的說法，這是一個生命衰微、由生向死的閾限狀態，是一種被限制在機構里面、跟外界相對隔離的閾限狀態，正是由于現代醫療條件和照護的支持，薄暮的狀態被盡可能拉長，這在人類歷史上其實也是一個很新的現象。同時它也是一個最具倫理張力的階段，我們怎樣對待失能失智的老人，當一個人的飲食起居、吃喝拉撒都要依靠另外一個人的時候，這樣的關系會發生什么？這些都是我們要直面的經驗。

韓國電影《比天堂還美麗》劇照

冷建國：這本書開篇介紹了哪些老人會來到養老院。很多老人其實不愿意住在那里，他們被家人送進去甚至騙進去，會哭泣會抗拒；也有一些老人表現出了某種心甘情愿，心越在此引用了學者閻云翔此前提出的“下行式家庭主義”的概念。指的是獨生子女父母這一代老年人愿意為下一代的發展持續付出時間和金錢，卻放棄了對子女的養老訴求和道德追究，費孝通筆下的傳統的代際互惠的“反饋”模式日益轉變成為一種愛與照顧都向下傾注的“下行式家庭主義”。年老一代被期待在孩子們需要的時候伸出援手，在不被需要時保持獨立，讓下一代專注于自己的工作生活和對下一代的撫育培養。在你的觀察和研究中，這種“下行式家庭主義”是如何影響、形塑了中國家庭并改變了部分老人的養老觀念的？

吳心越：我在養老院里面的觀察是，很多老人作為父母非常害怕成為子女的負擔。我在書里提到了王好婆，她跟丈夫兩個人主動住進了養老院，她60多歲時就去美國幫忙帶孫子，兩個孫子都是老夫婦幫忙帶大的，他們付出了這么多的辛苦，但完全沒有期待兒子媳婦幫忙他們養老。就像王好婆說的，她覺得孩子有自己的事業，也有自己的小孩要去顧，不能去增加他們的壓力。她還有一個時間性的描述——我們作為老年人，八九十歲的人生已經到頂了，但是對于子女來說，他們還在沖刺階段，還有一個上行的過程，更加不能去拖累他們。

在養老院里，不拖累子女、不拖子女后腿是一個非常常見的說法。從護理員阿姨身上，你也可以感受到這種相似的心情。這些來自農村的護理員阿姨，一方面要賺錢補貼子女買房買車，一方面也要通過這項工作給自己積攢養老錢。對于農村老人來說，即便子女不是真的會嫌棄、棄養他們，但只要他們到老了失去勞動能力、要靠子女的經濟補貼來過日子的話，自己會感到很深的負疚和不安。

寫這一段的時候我想到，淡豹在《美滿》的一篇短篇小說里寫過一個50多歲的母親的內心獨白：“她是不是該跟女兒女婿說，不怕，我不和你們住。我能帶孩子，但也不是一定要，你們想讓我去照顧，我就陪。你們想單獨住，我就去探望。你們不需要我，我就走，和人結伴去旅游。你們的需要是我的原則，是否那樣她就足夠好，不太像負擔。”

《美滿》，淡豹 著

讀到這一段的時候，我的內心也蠻受震動。從我自己的父母和公公婆婆身上，我都能感受到這一代父母尤其是獨生子女父母的這種小心翼翼。

張之琪：心越在書中講到了在我國養老機構社會地位和功能的一個轉型，從早期國家和集體興辦的、主要針對貧困孤寡老人的社會福利機構，到后來面向一般消費者、提供商品化照料服務的商業機構。并且近些年，養老機構的服務對象，開始逐漸聚焦于高齡、失能老人。可以簡單跟我們聽眾介紹一下這個變化的脈絡嗎？今天對于普通人來說，除了商業養老院以外，還有其他類型的機構可以選擇嗎？

吳心越：建國以后，中國主要的養老機構是社會福利院，除了孤寡老人即所謂“三無老人”“無保戶”之外，社會福利院里還有被遺棄的孤殘兒童，他們都是流落在家庭之外的、沒有家庭提供支持的群體。所以在很長一段時間里，傳統觀念會認為住養老院的老人是無兒無女的，或是子女不孝拋棄他們的。這個觀念在農村地區和中西部地區的影響可能仍在持續。

到80年代末，養老機構開始出現市場化經營，向社會大眾開放了自費寄養的服務。隨著城市化帶來的人口流動，以及代際之間居住模式的改變，社會大眾對于機構照護的需求也增加了。90年代中期，上海的社會福利院里自費入住老人的比例，已經高于“三無老人”比例。

到2000年以后，尤其是近十幾年，隨著老齡化程度不斷加深加快、失能老年人的照護需求愈加突出、家庭負擔越來越重，政府也在鼓勵各種各樣的社會力量進入和發展商業化機構，去提供專業的長期的照顧服務。國家對于養老機構中護理型床位的比例也有要求，所謂的護理型床位針對的就是失能失智老人。

對于一般大眾，除了長期入住的養老機構以外，其實還有很多社區養老服務中心會提供短期入住服務，比如說你有一個術后康復階段，或者說子女過年時需要出去度個假旅個游，父母也可以進去短暫住一段時間。一些有醫療結合護理需求的老年人也可以選擇社區醫院尤其是老年醫院。我一位同事在廣東農村做調研，發現農村很多老人會去住農村衛生院，把衛生院當成城市里的養老院一樣來住。

《薄暮時分》內文

02

不要輕易地覺得一種怎樣的人生是不值得過的

傅適野：你在書中也指出了一種潛在的厭老文化，比如青年和老年的鮮明對立，以及厭老背后的“恐弱”心態，“正因為我們無法忍受自己處于脆弱、失能的境地，急于切割、急于擺脫，仿佛老年是一個與我們對立、殊異的他者，而不是人人必經的生命階段”。你也提到十年前存在的“避鄰效應”，一些養老院的建設會遭到周圍居民的強烈抵制，人們擔心有不好的氣味或者覺得老年與死亡關聯在一起不太吉利。在你的觀察中，這十年來，這一趨勢有什么樣的變化嗎？我自己的體感是，現在“養老”似乎也成為了一種消費和理財方式，它成為大家對未來即將到來的老年焦慮的解決方法，不管是針對父母還是針對自己。

吳心越：大家對于市場化養老模式的接受程度是在逐漸提高，很多年輕人會覺得我要攢錢，以后去住比較高端的養老院，這其實是一種消費的邏輯。在我自己的觀察里，還有另外一種急于切割的方式，一談到失能失智或需要照顧的階段，網上很多評論就說“希望國家允許安樂死”、“希望我們國家加快安樂死的立法”，我之前在一席的視頻下面也有很多人這樣留言。這個提法比較出乎我的意料，它過于輕易了，跟我們花錢去買服務微妙地共享同一種消費的邏輯，而繞過了很多更艱難的問題——比如說，我們怎樣去建設一個更好的照護體系、照護關系？我們怎樣去想象一種失能同時有質量的生活？以及，我們怎么樣去定義生活質量？

這兩年我在微博上關注到抗癌博主@一只狗腿子柱子哥，她已是癌癥晚期，很長一段時間里每天要忍受十幾個小時的終末期癌痛、癌性疲乏、嘔吐、皮革胃等等。在很多人看來，這樣一種生活是不是就不值得過了？柱子哥給我一個很大的震撼，她其實用非常強的意志力在過好每一天。昨天我看到她的一條微博，說她早上給手腕上噴了點香水，吸引了病房里其他的家屬和護理員，大家都湊過來聞，她就給大家都分享了一點香水。在病房里面，很多家屬每天都要幫自己家的病人灌腸和照顧大小便，護工一天到晚照顧身體，柱子哥在一個臭臭的病房里制造了一個香香時刻，這是很動人的。

我想說，脆弱性的反面不是不脆弱，而是一種韌性。我們不要輕易地覺得一種怎么樣的人生是不值得過的，或者說哪一種生命狀態是沒有意義的。即便在養老院里，雖然老人們會用調侃的說法說自己在“度死日”，但周末盼到子女來的時候還是開心的。哪怕是在生命中很衰弱的甚至失能的階段，吃到一口好的、聞到香水的味道，你還是會開心的。在公共的討論層面，我們不要太快滑到消費的邏輯——要么花錢買服務，如果買不到好的服務不如掛了。我們要接受一個事實：我們可能有一天會衰弱，會處于病痛當中，沒有辦法再回到以前的那種全能身體，即便失能我們也要好好生活。

在這一點上，我很贊同上野千鶴子的說法。她說，我們要建設的一個社會，是邁向一個即便患上認知障礙也不要緊的社會，我們的制度設計和公共討論應該以大家都會變成弱者、都會變成失能失智老人這樣一個條件為前提，我們需要去學習怎樣體察接受這種脆弱性，并且大家一起付出照護的努力和生活的努力。

冷建國：心越講到這里，我也想到你在書中提到了莎拉·蘭姆在印度的研究。她發現，在印度很多人把養老院中的日子視為人生中最后的“林中隱居”，在印度教傳統觀念中，這是一個人離開世俗職業生涯和家庭生活，專注于內省、冥想、自我探索的一個階段。這看起來是一個非常理想而理智的活法，但在你的實際觀察中，養老院里失能和失智的老人比例是很高的，而且誰都不能避免自己在晚年走向失能失智，即便你年輕時的理想是擁有一個清明的、睿智的、自理的老年，即便你年輕時鍛煉了身體也儲備了資金，但很多東西并非我們能夠預想和掌控。

張之琪：我覺得“不活了”其實也是一種消費邏輯，是一種消費死亡的邏輯。當我們不能消費一種更有活力的健康的生活，我們就不如選擇去消費一種無痛的死亡。

前兩天我在微博上看到有人分享一個醫學研究，說長期鍛煉有運動習慣的人更容易獲得速死。這個邏輯很有意思，我們鍛煉的第一目標是獲得更健康、更長久的生命，但假設這種更健康更長久的生命注定不可得，是不是也能獲得一種速死，好像是退而求其次的一種出路。

我姥姥是突發腦梗去世，她生前跟家人講不想要侵入性的搶救，我媽媽也是一直抱著尊重她意愿的心情送她到醫院。在她狀況急轉直下之后，我媽改變了主意，開始考慮插管。在我姥姥還健康的時候，不管是她自己還是家人都覺得癱在床上是很糟糕的狀況。但在她去世之后，我媽媽說好想我姥姥能給她機會讓她來照顧媽媽，哪怕她是癱在床上的。當人面臨死亡的時候，可能無論是你自己還是你的家人，想法都會發生變化。對于速死的渴望可能是健康人的一種想象，真到了那個時候，也許你自己也沒有勇氣面對死亡，也許你還覺得生命值得眷戀。

電影《過家家》劇照

03

直面衰老的殘酷和負擔，需要一個準備的過程

傅適野：心越在節目一開始提到，大家可以把這本書當成非虛構著作來看。我也想到，最近幾年涌現了很多和老年人相關的劇集，比如《紳士老臥底》（講一位喪妻的退休教授在養老院再就業的故事）、《老練律師》（講七十多歲的老年女性重返律所的故事）以及《大樓里的謀殺案》。大眾流行文化中的老年人和心越的民族志中呈現的老年人有顯著的區別。前者似乎是我之前講過的cozy mystery的一個分支，老年人（和女性一樣）恰恰“利用”了自己在社會中的邊緣和弱勢者地位，展開案件偵查。同時，這些劇集抽離了真實老年生活要面臨的病痛和逐漸失能，突出溫馨愉快的面向，因此觀眾只能感受到老年人的無害和可愛，又不用面對衰老真正的殘酷之處。老年在這些大眾文化產品中，似乎成為了一種溫馨的景觀，而衰老和失能的真正殘酷之處，那些真正的日常，被隔離在安全距離之外，以防引起觀眾的不適。

吳心越：大眾影視作品確實會有傾向，我昨天看了電影《菜肉餛飩》，講上海退休的爺叔跟阿姨輕松有趣的退休生活。關于老年的殘酷面向，人們更多以紀錄片的形式去呈現，比如之前《前浪》，以及一些針對認知癥老年人的紀錄片。要直面衰老的過程和其中的殘酷和負擔，對于下班很累的讀者和觀眾來說，確實需要一個準備的過程。

電影《菜肉餛飩》劇照

張之琪：隨機波動第一次聊衰老和養老的話題是在2021年，那一年我們三個都步入了30歲。后來有一次梁文道和我們說，他聽了這期節目大為震撼，你們為什么30歲就開始想養老的事情了。是不是每一代人思考養老的起點、對于自己養老的認識都是不一樣的。

我覺得我爸媽在他們的父母真正經歷生老病死之前是沒有想過這個問題的。如果說他們足夠幸運，父母都比較高壽，那么他們可能在自己已經步入老年之后才開始思考養老的問題。我們這代人也許因為是獨生子女，加之社會老齡化嚴重，媒體高度關注，所以我們從更年輕時就開始思考養老這件事情了。

傅適野：另一個因素就是剛剛講的消費的邏輯，也前置了養老的焦慮。當年做那一期節目，也是因為我和之琪去參觀了一個養老院，我回來就開始研究各種養老保險。

張之琪：對我來說，這幾年也經歷了一個變化。在30歲想象這件事情，想的是我現在面臨的一個問題是養老，我要怎么解決它，就給它創造一個盒子。這個盒子可以是商業化的養老服務，也可以是一些經濟上的保障、保險等等，我把這個問題放到盒子里，把蓋子蓋上，以后就都不用再想它了。當時是這樣一種非常天真的想法。

但過去四五年里，我跟我的家庭經歷了真實的老齡化，比如我父母開始身體不好，出現各種各樣的問題，確實是安瑪麗·摩爾所說的在照護邏輯下面一點點進行修補的過程。我們都慢慢接受了他們不可能再變得更年輕，不可能再回到全然健康的狀態。而我們作為一個家庭，就是要一起去面對這件事情，面對所有的不如意和不完美的部分，好像那個盒子也不存在了，因為你知道它終究會被打破。

吳心越：我從做研究開始就在養老院里面對一種老年的狀態，畢業以后工作這幾年，我自己家人也同樣在經歷這個過程。我外婆在養老院度過了她的最后一年，現在我外公也住在養老院，我在書的最后寫，這種閾限狀態變成了我和家人的日常。做研究也并沒有讓我在面對這一過程時更加容易一點。知識上面的知道，跟我自己作為家屬去體驗這一切，還是很不一樣的。送我外婆進養老院的那一天，我還是很難受，看到她自己沒有辦法做決定，仍然是很艱難的，這也是我們大家學習的一個過程。

04

對于風險的緊張和對于安全的執念愈加顯著

張之琪：心越在書中將當代養老院提供的服務定義為一種“孝親代理”，由養老機構（部分）代替子女履行贍養老人、盡孝的義務，因此它是一種涉及到老人、養老機構和家屬（子女）三方的委托照料關系，在其中，子女是主要決策者，是養老機構想要吸引的客戶，他們某種程度上行使著“家長權力”。心越在書中談到，這種委托代理關系深刻地塑造著日常的照料實踐，可以跟我們的聽眾展開講講嗎？在這兩年學網球的過程中，我也觀察到，類似的情況在育兒中也存在，培訓機構或者老師真正的“客戶”是家長而不是孩子，正如心越在書中講到的，在具體的教學中，家長的需求是高于孩子的需求或者感受的。

吳心越：從入住養老院，包括最初選擇養老院的過程，很多都是子女在做。在正式入住的時候，需要簽字的都是監護人，比如說子女的簽字是必須的，子女要提供自己的身份證明，但老人是否簽字是無所謂的。很多老人其實是被子女哄騙進養老院，并非自愿入住，有的老人兩三年后都還是希望回家。很多老人住進養老院以后被限制外出，外出需要他的監護人簽字同意，或者至少要電話同意。

在日常的照顧過程當中，養老院往往把清潔作為第一要務，不管是管理者還是護理員，他們對于照顧的第一要求就是外人走進去沒有味道，一進去看到房間是很整潔干凈的。所以在照顧的過程中，他們會更加注重那些外人可感的可見的部分。至于怎樣體察老人的內心、他是否陷在低落的孤獨的情緒當中，又要如何去排解這種情緒，在身體的接觸和照顧過程中怎樣讓老人感覺更舒服、更有尊嚴，這些部分其實是沒有被重視的，（護理員）也沒有專門的訓練。

很多高端養老院則非常注重外部環境給人的感覺，有五星級酒店般華麗的大堂，安排很多高端的活動設施，有些養老院甚至提供水療SPA，不知住進去的老人到底有多少會使用這個服務。有些養老院會在墻上貼出每日菜單及活動安排，菜單上的字很小，會標注熱量與營養成分，我懷疑這個也是寫給家屬看的，以展示照護的科學性和細致性。

另一點讓我感觸很深的，是養老院對老人的限制性保護。老人一旦出事，家屬的追責對養老院來說有很大壓力。對于養老院來說，其做法就是限制老人的行動，希望他們更少走動、更少鍛煉，最好保持在房間里的很安全的狀態。養老院不讓老人活動，小學限制小學生課間活動和追逐打鬧，這種怕出事的邏輯在很多機構當中都正在變得越來越嚴重。對于風險的緊張和對于安全的執念，這幾年在整個社會范圍之內正越來越顯著。

傅適野：落實到養老院的照護日常，我們是用一種保護的邏輯、以限制的方式去照顧老人，還是說希望老人也能夠在一定的范圍內發揮自己的主體性？這里面其實涉及一種選擇。讀這本書，我一直在重新思考“主體性”這個概念。對我來說很有啟發的一點是心越探討的照護的邊界問題，能否給我們講一下“自立支援”和“廢用癥候群”這兩個概念？以及“自立支援”這種理念為何在國內很難推廣？

《薄暮時分》內封

吳心越：“自立支援”是日本長照領域一個非常重要的核心概念，強調我們不要去看老人已經失去了哪些功能，而是要去盡量維持他還有的身體功能，老人能做的事情盡量還是讓他自己去做。這個概念認為，如果因為養老院里的老人手抖，吃飯時會把飯灑出來，護理員就直接去喂食的話，長此以往他就會失去自主進食的能力；如果老人走路不穩、有摔跤的風險，你就限制他走路、讓他坐輪椅的話，長期下去他的步行功能就會退化。“廢用癥候群”是一個很簡單的道理，就是不用則廢。

“自立支援”這個概念在臺灣有被大力倡導。其中一位倡議者是一個養老院的院長，他帶著自己的員工，體驗了長達幾個小時的包著尿布躺在床上以及被約束在床上的感覺。在自己體驗過這種經驗以后，他們下決心要幫助老人擺脫尿布、擺脫約束。

“自立支援”在大陸的推行還是面臨很大難度。一方面，從很多家屬和養老院的角度來說，我們心目中好的照料就是衣來伸手、飯來張口，什么事情都給老人伺候好，老人沒有任何風險，只是享福就好。而要維持一個人的主體性，就一定會伴隨著風險，我們的制度環境以及照顧者能否承擔和容忍這個風險是很重要的。另一方面，如果讓老人自己吃飯，或者讓老人不穿尿布、定時協助他上廁所的話，照護的人力投入一定是會更大的。

如果要真正去做一個“自立支援”養老機構，它的人力成本、人員配備要求都會更高，意味著價格也會更高；同時也需要對家屬進行教育，雙方都要認同這個理念、愿意承受風險才可以。

■以上內容轉載自《隨機波動》（有刪減），了解完整內容歡迎去小宇宙收聽完整節目。

薄暮時分：養老院里的日常與脆弱

吳心越 著

?走進中國養老院的真實日常，一部揭示機構養老多重矛盾的田野力作

?深入老人、護理員、家屬的內心世界，一幅交織著衰老脆弱與照護微光的生命圖景

?獻給終將老去的你我，以及此刻正為父母憂心的兒女