醫(yī)?！敖M合拳”引導群眾“家門口”就醫(yī)

來源：科技日報

◎本報記者 張佳星

基層醫(yī)療機構醫(yī)保基金如果出現(xiàn)結余，次年會面臨總額減少的調整；基層家庭醫(yī)生增加特色服務，如果造成醫(yī)保支付超額會被處罰……面對基層醫(yī)療“資金不足、動力不夠、服務不優(yōu)”的多個痛點，近日出臺的《關于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）將逐一破解。

數(shù)據(jù)顯示，2025年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次達到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續(xù)多年雙提升，每年為老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群提供超過10億人次的健康管理服務。如何用好醫(yī)保支持政策，在解決過往痛點的同時，進一步促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展，引導群眾放心在“家門口”就醫(yī)？4月10日，國家醫(yī)保局邀請多部門專家對《指導意見》進行解讀。

結余可留用且向基層傾斜

“以前醫(yī)療機構怕‘結余多了，明年額度被砍’，現(xiàn)在明確‘省下來的次年不扣減，繼續(xù)用于支持醫(yī)療機構的醫(yī)保服務’?！眹裔t(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜表示，《指導意見》提出優(yōu)化總額管理機制，這意味著醫(yī)共體實現(xiàn)當年基金結余的，不作為次年總額指標的調減因素。此外，明確了醫(yī)共體內部結余留用的部分，要加大向基層醫(yī)療機構傾斜力度，讓基層意識到“拼質量”比“搶數(shù)量”更有價值。

“政策明確居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層開展，政策范圍內報銷比例不低于50%，有條件的地方還可進一步傾斜?！笔锥坚t(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院院長吳浩說，這對群眾來說，意味著在基層看病報銷更多、自付更少。

在醫(yī)保基金使用策略的探索中，引導“患者大病不出縣、疑難雜癥不出市”不僅能夠便利群眾就醫(yī)，還形成了對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵。安徽省蕪湖市醫(yī)保局黨組書記、局長韓永強介紹，蕪湖將相關病種結余資金的50%按7:3比例共享給轉出、轉入醫(yī)院，累計引導1.6萬人次康復期患者下轉基層，推動患者在市域內有序流動。

為了增強基層醫(yī)保服務便捷性，《指導意見》還提出強化數(shù)智賦能，支持人臉識別、醫(yī)保智能體等技術的應用，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構刷臉支付，提升基層醫(yī)保經辦便民服務水平。

鼓勵家庭醫(yī)生提供多元服務

家庭醫(yī)生出診上門耗時耗力，如果沒有醫(yī)保支持或明確收費依據(jù)，可能導致“簽而難約”。吳浩表示，過去激勵機制的缺位，造成家庭醫(yī)生服務無法提升質量，居民也難獲得多元家庭醫(yī)生服務。

《指導意見》明確支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構拓展家庭醫(yī)生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容?！盎痉瞻屑{入醫(yī)保的，按規(guī)定編碼和醫(yī)保支付。個性化服務包由簽約基層機構向縣級衛(wèi)生健康部門備案后，由個人支付?！眹倚l(wèi)生健康委基層司運行評價處處長胡同宇介紹，相關部門將繼續(xù)指導基層機構合理合規(guī)開展個性化服務，推動二、三級醫(yī)院下沉醫(yī)生、退休醫(yī)生、社會力量辦醫(yī)機構以及基層各類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與簽約服務，并持續(xù)將上級醫(yī)院專家號源、預約檢查、床位等資源賦能給家庭醫(yī)生。

“探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家庭醫(yī)生團隊的舉措，將醫(yī)?；鹬Ц杜c群眾健康管理效果直接掛鉤，推動基層醫(yī)療服務從‘重治療’向‘重預防’轉變?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務體系研究部副部長苗艷青解釋，基層機構和家庭醫(yī)生團隊通過加強群眾健康宣教、規(guī)范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，減少過度診療，結余用于激勵，將形成“健康管理越好、基金效益越高、機構發(fā)展越穩(wěn)、醫(yī)務人員積極性越高”的良性循環(huán)。

湖南省郴州市醫(yī)保局黨組書記、局長王穎介紹，郴州將家庭醫(yī)生履約質量作為關鍵指標納入年度考核，根據(jù)考核結果對門診年度結余資金按優(yōu)秀100%、良好80%、合格50%、不合格0的比例進行二次分配，二次分配后仍有剩余的，按簽約人數(shù)占比再分配給考核優(yōu)秀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

徐娜介紹，下一步國家醫(yī)保局將會同國家衛(wèi)生健康委基層司遴選15個左右重點聯(lián)系點，開展先行先試、實踐探索，形成一批可推廣復制的經驗。