全流程、全領(lǐng)域細(xì)化監(jiān)管紅線，醫(yī)?；鹦乱?guī)今起施行

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，駱一帆

今日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下稱“《實(shí)施細(xì)則》”）正式施行，進(jìn)一步筑牢人民群眾“看病錢”“救命錢”的安全防線。

醫(yī)保基金安全關(guān)系著廣大群眾的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展，為更好落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（下稱“《管理?xiàng)l例》”），為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)，國家醫(yī)保局研究制定了條例的《實(shí)施細(xì)則》。

國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波在日前召開的新聞發(fā)布會(huì)上表示，“《管理?xiàng)l例》實(shí)施以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化進(jìn)程顯著加快，但監(jiān)管中仍存在各方主體權(quán)責(zé)不夠明晰、改革新情況需進(jìn)一步明確等問題。《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，將進(jìn)一步暢通《管理?xiàng)l例》落地的‘最后一公里’?！?/p>

《實(shí)施細(xì)則》共5章46條，涵蓋總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則五大板塊。在業(yè)內(nèi)看來，其頒布實(shí)施將有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平，加大對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保行為的打擊力度，進(jìn)一步提升醫(yī)保治理效能。

進(jìn)入2026年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢持續(xù)保持。國家醫(yī)保局已正式發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，政府工作報(bào)告也明確提出堅(jiān)決打擊欺詐騙保。有業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)保飛檢已從“運(yùn)動(dòng)式抽查”轉(zhuǎn)向常態(tài)化嚴(yán)管，任何觸碰醫(yī)保紅線的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將付出相應(yīng)代價(jià)。

細(xì)化監(jiān)管舉措

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。數(shù)據(jù)顯示，《管理?xiàng)l例》實(shí)施近五年來，各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管“寬松軟”被動(dòng)局面，醫(yī)保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

而《實(shí)施細(xì)則》將對監(jiān)管中的典型突出問題進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，明確重點(diǎn)打擊方向。

具體而言，重點(diǎn)打擊以“車接車送、減免費(fèi)用、給予好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油”等方式實(shí)施的騙保行為，以及倒賣“回流藥”等違規(guī)行為；細(xì)化個(gè)人騙保常見情形，包括通過造假騙取醫(yī)保待遇、出租出借本人醫(yī)療保障憑證非法獲利、冒名享受醫(yī)保待遇、重復(fù)享受待遇等；同時(shí)設(shè)置退出定點(diǎn)前檢查機(jī)制，防范相關(guān)主體通過主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。

此類欺詐騙保案例并不鮮見。例如，成都市醫(yī)保局2025年7月披露，查實(shí)成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院等5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)職業(yè)騙保人存在倒賣“回流藥”、免費(fèi)透析等欺詐騙保行為，涉案金額4808.47萬元；國家醫(yī)保局2025年12月也曾披露河北省秦皇島市關(guān)某等5人收集70余張社會(huì)保障卡，騙取醫(yī)?；饒?bào)銷12萬余元，并通過郵寄方式向各地銷售獲利等案件。

醫(yī)保基金運(yùn)行涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，加之騙保行為呈現(xiàn)手段多樣、隱蔽性強(qiáng)等特點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢，給基金監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。對此，《實(shí)施細(xì)則》面向醫(yī)?；鹗褂面湕l上的各方，設(shè)置了信用評(píng)價(jià)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，針對不同主體，《實(shí)施細(xì)則》明確了具體管理措施：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營管理人員，加強(qiáng)醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為性質(zhì)及責(zé)任程度設(shè)置相應(yīng)管理措施；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門可采取加強(qiáng)法治教育、列入重點(diǎn)監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理舉措；對參保人員，建立分級(jí)分類信用管理機(jī)制，根據(jù)違法情形采取法治教育、守法承諾、加強(qiáng)審核復(fù)核等措施。

2025年起，我國已全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，采用“駕照式記分”方式，對相關(guān)責(zé)任人實(shí)施分級(jí)分類管理。2026年，國家醫(yī)保局還將在全國范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點(diǎn)，鼓勵(lì)部分地區(qū)先行探索科學(xué)的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、獎(jiǎng)懲并重的分類管理機(jī)制及規(guī)范的信用修復(fù)機(jī)制。

作為守護(hù)基金安全支付出口的“第一守門人”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)也被《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)一步明確：明確其為醫(yī)保協(xié)議管理的法定主體，界定了基金支付、核查基金使用行為、加強(qiáng)自身建設(shè)三方面具體職責(zé)，明確了協(xié)議雙方的權(quán)利與義務(wù)。

在嚴(yán)查嚴(yán)打的同時(shí)，醫(yī)保部門正加快構(gòu)建事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系，該體系可概括為“三道防線”和“兩大功能”。

其中，“三道防線”即醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過三者有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

“兩大功能”一方面是賦能各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依托大數(shù)據(jù)、人工智能研發(fā)數(shù)十種監(jiān)管模型，打造基金監(jiān)管的“千里眼”“順風(fēng)耳”，強(qiáng)化對違法違規(guī)問題的精準(zhǔn)識(shí)別與高效打擊；同時(shí)建設(shè)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫、知識(shí)庫，為經(jīng)辦審核提供 支撐。另一方面是賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過事前智能提醒，將違法違規(guī)問題消滅在萌芽狀態(tài)。

醫(yī)保部門表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好規(guī)范基金使用行為。呼吁廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果，真正實(shí)現(xiàn)“抓前端、治未病”。

筑牢基金安全防線

隨著《實(shí)施細(xì)則》正式施行，醫(yī)?；痫w行檢查作為查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為最直接、最有效的手段，將持續(xù)發(fā)力。國家醫(yī)保局日前披露的《國家醫(yī)療保障局2026年部門預(yù)算》（下稱“《預(yù)算》”）顯示，2025年飛行檢查共發(fā)現(xiàn)361家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保。

2026年，國家醫(yī)保局安排3268.08萬元預(yù)算用于醫(yī)保飛檢項(xiàng)目，聚焦社會(huì)關(guān)注度高、群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、引入第三方機(jī)構(gòu)力量組建檢查組，對全國范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等開展現(xiàn)場檢查，分階段、分領(lǐng)域規(guī)范各方基金使用行為。

圖片來源：《國家醫(yī)療保障局2026年部門預(yù)算》

地方層面，多地已同步啟動(dòng)2026年度醫(yī)保基金飛檢工作。例如，3月28日，吉林省醫(yī)保局正式啟動(dòng)全省醫(yī)保基金飛檢，綜合運(yùn)用年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢、地市交叉檢查等多種方式，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、全部醫(yī)保險(xiǎn)種、基金使用全流程“四個(gè)全覆蓋”，做到執(zhí)法無死角、監(jiān)管無盲區(qū)。

吉林省明確了四個(gè)“聚焦”方向：聚焦中央關(guān)注、審計(jì)發(fā)現(xiàn)、群眾反映強(qiáng)烈的突出問題；聚焦虛假住院、空刷套刷、偽造文書、虛構(gòu)服務(wù)等典型騙保行為；聚焦基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、舉報(bào)集中的重點(diǎn)地區(qū)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域，同時(shí)對各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算、待遇審核、協(xié)議管理等情況開展專項(xiàng)核查。

3月初，甘肅省2026年醫(yī)?；痫w檢全面展開，引入5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，組建16支檢查組，對全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢。據(jù)悉，此次檢查覆蓋145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店、16家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將三級(jí)醫(yī)院、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)檢查對象。

從上述各地安排的飛檢工作不難看出，智能化監(jiān)管已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段?！额A(yù)算》也明確提出，對智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位加強(qiáng)指導(dǎo)，提高“知識(shí)庫”“規(guī)則庫”建設(shè)質(zhì)量，不斷提升事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管、場景監(jiān)控能力；強(qiáng)化信息賦能，探索推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)建精準(zhǔn)、管用的反欺詐大數(shù)據(jù)模型。

除醫(yī)保飛檢，也有地方通過巡視監(jiān)督、緊盯“關(guān)鍵少數(shù)”強(qiáng)化基金監(jiān)管。例如，3月26日，上海召開十二屆市委第八輪巡視工作動(dòng)員部署會(huì)，對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院等開展常規(guī)巡視，并對所屬單位進(jìn)行重點(diǎn)延伸了解。

事實(shí)上，2025年10月，湖南省紀(jì)委監(jiān)委就公開通報(bào)了近年來全省查處的領(lǐng)導(dǎo)干部違規(guī)插手醫(yī)院工程和藥品設(shè)備招標(biāo)采購問題典型案例。國家層面也多次明確，要重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)保領(lǐng)域“關(guān)鍵少數(shù)”，強(qiáng)化醫(yī)療反腐與基金監(jiān)管協(xié)同發(fā)力。

從醫(yī)?；鹑湕l監(jiān)管細(xì)化，到飛行檢查常態(tài)化、智能化升級(jí)，再到醫(yī)療反腐縱深推進(jìn)，隨著《實(shí)施細(xì)則》落地見效，醫(yī)?；鸢踩谰€將進(jìn)一步筑牢，醫(yī)療保障制度將更加健康可持續(xù)發(fā)展。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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