按療效付費！事關(guān)中醫(yī)藥治療，河南印發(fā)通知→

為進一步加強中醫(yī)優(yōu)勢病種的推廣應(yīng)用，更好發(fā)揮醫(yī)保支付對中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的支持促進作用，近日，河南省醫(yī)療保障局會同省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進一步優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費有關(guān)政策的通知》，在第一批中醫(yī)優(yōu)勢病種試點基礎(chǔ)上，組織開展了第二批病種的測算論證工作，遴選了“蛇串瘡”等27個中醫(yī)優(yōu)勢病種，開展按療效價值付費工作。

《通知》全文如下：

河南省醫(yī)療保障局

河南省衛(wèi)生健康委員會

關(guān)于進一步優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效

價值付費有關(guān)政策的通知

各省轄市、濟源示范區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，航空港區(qū)組織人事部、教文衛(wèi)體局，南陽市中醫(yī)藥管理局，省醫(yī)保服務(wù)中心：

按照《國家中醫(yī)藥管理局綜合司 國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄的通知》（國中醫(yī)藥綜結(jié)合函〔2025〕255號）、《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā) <河南省按病種付費管理暫行辦法> 的通知》（豫醫(yī)保〔2025〕9號）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知》（豫醫(yī)保辦 〔2023〕44號，以下簡稱《通知》）要求，為進一步加強中醫(yī)優(yōu)勢病種的推廣應(yīng)用，更好發(fā)揮醫(yī)保支付對中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的支持促進作用，省醫(yī)療保障局會同省衛(wèi)生健康委在第一批中醫(yī)優(yōu)勢病種試點基礎(chǔ)上，組織開展了第二批病種的測算論證工作，遴選了“蛇串瘡”等27個中醫(yī)優(yōu)勢病種，開展按療效價值付費工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

一、明確中醫(yī)藥治療費用占比

按照《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊（2025版）》要求，明確中醫(yī)藥治療費用占住院治療費用≥60%作為按中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算出院病例的基本條件。

出院患者的中醫(yī)藥治療費用占比＝中醫(yī)藥治療費用/住院治療費用×100%

中醫(yī)藥治療費用是指病案首頁住院費用部分的中醫(yī)類（含少數(shù)民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）中的中醫(yī)治療、中醫(yī)其他（含中藥特殊調(diào)配加工、辨證施膳）和中藥類的中成藥費（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑費）、中草藥費等。

住院治療費用是指患者住院期間中醫(yī)藥治療費用與非手術(shù)治療項目費（臨床物理治療費）、手術(shù)治療費（麻醉費、手術(shù)費）、西藥費（抗菌藥物費）、血費、白蛋白類制品費、球蛋白類制品費、凝血因子類制品費、細(xì)胞因子類制品費、治療用一次性醫(yī)用材料費、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費之和。

二、增加中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保支付類別

符合中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選條件的病種，中醫(yī)住院費用低于相同診斷西醫(yī)治療DRG病組/DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)的，可參照西醫(yī)住院費用合理提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，開展按療效價值付費：

中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)＝相同診斷西醫(yī)住院均費-60%* （耗材費+手術(shù)費）

符合中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選條件的病種，中醫(yī)住院費用高于相同診斷西醫(yī)治療DRG病組/DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)的，可根據(jù)中醫(yī)住院費用合理提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，支持中醫(yī)藥運用和發(fā)展：

中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)＝該病種中醫(yī)住院總費用÷病例總數(shù)

三、嚴(yán)格按療效價值結(jié)算條件

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁內(nèi)容進行結(jié)算，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案要求的診斷編碼和名稱、收入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、出院標(biāo)準(zhǔn)等條件，并達(dá)到療效判定標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)證候積分變化使用療效指數(shù)計算公式）的出院病例，才能按中醫(yī)優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。不符合條件的病例，按照當(dāng)?shù)卦嗅t(yī)保支付方式進行結(jié)算。

療效指數(shù)計算公式（尼莫地平法）＝[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100％

《通知》明確的第一批中醫(yī)優(yōu)勢病種按照本文件要求進行醫(yī)保結(jié)算。本文件明確的第二批中醫(yī)優(yōu)勢病種在定點醫(yī)療機構(gòu)的實施范圍、實施方法、日常管理與《通知》保持一致，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委根據(jù)運行情況適時調(diào)整。

四、工作要求

（一）強化日常管理和績效激勵。各級醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)優(yōu)勢病種的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)管與考核。醫(yī)療機構(gòu)要建立完善中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理評價機制、配套的內(nèi)部績效分配機制等，確保醫(yī)務(wù)人員及時共享醫(yī)保政策紅利，充分調(diào)動臨床一線使用中醫(yī)優(yōu)勢病種的積極性。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行目錄并動態(tài)調(diào)整。各級醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要嚴(yán)格執(zhí)行省級中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，在此基礎(chǔ)上，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H自主新增或調(diào)整中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍，建立本地化中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，支持各地同步探索創(chuàng)新配套激勵措施。省級醫(yī)保、中醫(yī)藥主管部門根據(jù)全省運行情況，持續(xù)擴大中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，成熟一批納入一批。

（三）加強培訓(xùn)宣傳和輿論引導(dǎo)。各級醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門及定點醫(yī)療機構(gòu)要采取靈活形式開展政策培訓(xùn)宣傳活動,宣講改革進展和成效，加強政策解讀和輿論引導(dǎo)，營造鼓勵使用中醫(yī)、方便使用中醫(yī)的良好社會氛圍，確保各項政策落到實處、取得實效。

本通知自印發(fā)之日起實施，用于各統(tǒng)籌地區(qū)月度結(jié)算、年度清算等工作，期間如國家醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門出臺相關(guān)政策，從其規(guī)定。

來源：河南省醫(yī)療保障局網(wǎng)站

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