北京協和醫院再發力，兩個四級手術同臺完成

北京協和醫院多學科專家近期實現“心肺同治”，同臺完成兩個四級手術，使危重患者轉危為安。

“醫學界”專訪協和醫院專家，還原這場高難度手術。

撰文 | 燕小六

北京協和醫院最近完成了一臺極具挑戰性的手術。

“醫學界”獲悉，北京協和醫院多學科團隊在同一臺手術中，以全微創方式先后完成心臟瓣膜置換和肺癌根治這兩臺四級手術，總出血量不足50毫升。患者術后一天脫離呼吸機，一周康復出院。

這臺手術的難度不僅在于技術本身。心肺同患病的患者常常陷入“先治哪個都可能要命”的兩難。而且，聯合手術在很多醫院因為協作難度大、成本高而難以開展。

北京協和醫院是怎么做到的？

心肺都有大問題，先解決哪個？

張先生的身體警報是3年前拉響的。

一次外出活動后，他出現呼吸困難、心悸氣短，當地醫院確診為重度主動脈瓣關閉不全。這是心臟瓣膜病里極為嚴重的一種：瓣膜無法正常關閉，大量血液反流，全身臟器始終處于“吃不飽”的狀態。因多種原因，張先生未接受手術治療。

2025年9月，第二個問題來了。張先生體檢發現肺結節，經北京協和醫院胸外科進一步檢查，提示疑似惡性，需盡快手術，但術前評估的結果讓胸外科副主任醫師韓志軍皺起了眉。

“患者身體就像一臺零件老化卻強行運轉的機器。”韓志軍告訴“醫學界”，由于瓣膜功能長期異常，張先生的心功能已跌至極差水平，機體組織嚴重乏氧、代償。再加上高血壓、冠心病、痛風、腦梗后遺癥等多種基礎病，常規肺部手術條件并不具備。

按診療規范，張先生應先置換心臟瓣膜，術后康復3至6個月，待心功能恢復，再擇期切除肺部病變。但肺部問題等不起。“我們評估患者的肺癌可能偏早期，沒有遠處轉移，越早手術越接近治愈。等待3至6個月，疾病可能進展，轉移風險大幅增加。”韓志軍說。

反過來也不行。“受損的心臟瓣膜會大量返流，手術當中就可能出現危及生命的情況。”該院心外科主任醫師許尚棟說。

一前一后都行不通，能不能同時做？

胸外科牽頭，心外科、心內科、麻醉科、手術室、重癥醫學科等多學科參與，就張先生的病情展開多次討論。

胸外科（左）、心外科（右）為術后患者復診

反復論證各類手術方案的可行性與潛在風險后，團隊提出了一個極具挑戰性的方案：全微創心肺聯合手術——經心尖主動脈瓣植入術聯合胸腔鏡肺癌根治術。

“這倆都是四級手術。”許尚棟告訴“醫學界”。四級手術通常步驟繁多、容錯率極低、對團隊和設備要求嚴苛，代表外科技術的最高級別。兩臺同做，難度可想而知。

這個方案的關鍵，在于“微創”。傳統主動脈瓣置換需要體外循環支持，停跳心臟、鋸開胸骨、剪除病變瓣葉后，再縫合新的人工瓣膜。

高齡、身體素質差、無法耐受體外循環的患者，是手術禁忌人群。而經心尖的微創介入技術，只需在患者左側肋間開一個約5厘米的切口，將壓縮折疊好的人工瓣膜定點輸送到病變位置，取代損壞的主動脈瓣，全程無需體外循環、無需心臟停跳。

“跨專業如隔山。心外科提出用微創介入更換心臟瓣膜時，我都覺得精妙極了。”韓志軍坦言，這是他在本次聯合手術中收獲的一個新知識。

多學科團隊隨后梳理了手術器械、人員、操作的銜接流程，模擬了不同場景下的應對方案。心外科、胸外科還專門討論了能否共用一個切口完成兩臺手術，以進一步減少創傷。

“后來發現難度很大。心外科切口的正下方就是搏動的心臟，從這兒入路會遮擋、干擾胸外科手術視野。我們只能錯開位置，又做了一個小切口。”韓志軍回憶。

北京協和醫院心外科團隊為患者進行聯合手術/圖源：受訪者

兩臺四級手術，總出血不足50毫升

1月4日，張先生被推進復合手術間——這是一間能邊開刀、邊做高清影像學檢查的“超級手術室”，醫生可以在術中實時看到手術效果。多個團隊、十四五名醫護就位。

許尚棟團隊率先上臺。

這是多學科討論后確定的順序：肺癌根治需做肺葉切除和淋巴結清掃，術中僅單側肺通氣，會影響氧合功能。先修復心臟，患者的循環和心功能改善，能提高單肺通氣的耐受程度，有利于后續手術實施。

許尚棟告訴“醫學界”，術中團隊密切關注心功能等指標，警惕突發心律失常、心力衰竭。手術室里備好了體外循環設備——一旦出現意外，能立刻開機支持。

心外科完成操作后，韓志軍等胸外科醫生快速接上。調整體位，第二場戰役隨即開始。

“聯合手術和單做胸腔鏡肺癌根治術，對循環、凝血等生理狀態的要求不同。”韓志軍告訴“醫學界”，前期討論中，多學科團隊共擬定了3套方案。

最理想的情況是，微創介入換瓣順利，血壓、血氧、血氣等指標良好，胸外科同期推進肺癌根治。若術中出現突發，心外科需改用創傷更大的開胸方式完成瓣膜置換，胸外科則視患者身體承受能力，縮小肺部手術范圍。

“魚和熊掌不能兼得。這樣治療效果可能打折扣，后續或要做放化療。”韓志軍說。

第三套預案是大家最不想遇到的：心外科完成置換后，胸外科判斷患者實在吃不消，不得不放棄聯合手術，等心臟術后恢復一段時間，再擇期做肺癌根治。

“術前，多學科團隊和患者、家屬反復就手術安全性、預案、聯合手術的利弊以及分次手術的腫瘤進展風險進行溝通。好在手術過程很順利。”韓志軍說，一切都按照最佳方案穩步推進，沒有任何紕漏。

麻醉團隊精準實施操作，全程嚴密監測并穩定患者循環功能；手術室護理團隊默契配合，提供了有力保障。

“醫學界”獲悉，整場手術出血量不足50毫升。術后造影顯示，人工瓣膜工作狀態良好。僅僅一天，張先生就脫離了呼吸機；一周后，康復出院。病理結果顯示，肺部病變為Ia期侵襲性肺腺癌，因手術做得早、切得干凈，后續無需輔助治療。

這遠超張先生和家人的預期。術前，他曾拉著醫生的手說：“我想著心臟和肺都爛透了，沒啥活頭了。沒想到一次手術、兩個小口子，就把這要命的難題治好了！”

“有時，醫生盡力了，不代表患者就能扛過來。就像一名雕刻大師，全神關注也未必能成就完美的作品。”韓志軍感慨，患者的積極配合和強烈的求生意愿，是手術成功的關鍵因素之一。

北京協和醫院胸外科團隊為患者進行聯合手術/圖源：受訪者

技術難關需要各科協作，配套管理也很關鍵

隨著老齡化加劇、共病情況增多，多科協作的聯合手術或將成為常態。

“獲益是多方面的。”許尚棟介紹，包括減少多次手術的麻醉風險和插管損傷，降低各種醫療成本。“我們做過研究，心腦同治后，患者發生腦部并發癥的比率會大幅下降。”

北京協和醫院心外科統計顯示，科室已與至少9個科室攜手，多次開展聯合手術，覆蓋婦產科、血管外科、泌尿外科、肝臟外科、腦外科等。“這是協和的傳統。對于復雜病變，要組織多學科參與，大家一起商量，尋找對患者最好、最安全的方案。”

對于學科而言，聯合手術也是絕佳的溝通場景。彼此間的信任與默契會在一次次同臺中日益穩健，同時也孕育著臨床創新的機會。

韓志軍介紹，目前，在絕大多數病例中，心肺聯合微創手術較難使用同一個切口，但未來通過進一步摸索，有可能調整角度，用一個切口解決多個問題。

但在許尚棟看來，難度不僅在于技術本身。

他和一些同行聊過，不少醫院的心、胸外科大夫都有志于開展聯合微創手術，但沒做起來。有的是患者或家屬“怕冒險”，有的擔心多科協作下責任劃分不清，還有的源于醫院支持力度有限。

由于疑難危重和聯合手術的花費一般較高，容易超出相應DRG病組的支付標準，如果又達不到特例單議的標準和門檻，易 導致虧損。

“作為全國疑難病罕見病中心，為鼓勵學科建設，尤其是疑難罕見病診治，協和醫院的CHS-DRG未將盈虧與科室績效直接掛鉤。”許尚棟坦言，不止一次聽到同行羨慕協和醫院為聯合手術所營造 的友好氛圍。

來源：醫學界

校對：蔡 菜

運營：王奧雅

責編：汪 航

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