按病種付費分組方案調(diào)整穩(wěn)步推進，預計7月公布、明年1月執(zhí)行

21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩

當前，按病種付費分組方案3.0版完成第一階段臨床論證，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化。

按病種付費包括按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費，二者雖分組邏輯與結算方式各有側(cè)重，但核心目標均為打破按項目付費的傳統(tǒng)模式，通過規(guī)范病例分組實現(xiàn)醫(yī)保支付與診療價值的精準匹配。

“分組方案是按病種付費的技術核心，改革過程中地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、行業(yè)學會等都建議要動態(tài)調(diào)整分組方案，以適應醫(yī)保管理、臨床技術發(fā)展需要，并提出了許多有針對性的意見建議。同時，定期調(diào)整分組方案也是國際上的普遍做法。”近日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在介紹按病種付費分組方案3.0版調(diào)整情況時表示。

2024年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)了按病種付費分組方案2.0版，對2020年發(fā)布的1.0版進行了調(diào)整優(yōu)化。為推動按病種付費工作的規(guī)范化、制度化，2025年8月，國家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，明確病種分組方案原則上每兩年調(diào)整一次。因此，從去年下半年開始，國家醫(yī)保局著手準備新版分組方案的調(diào)整制定工作。

“3.0版分組方案預計于今年7月份左右公開發(fā)布，計劃2027年1月正式執(zhí)行?！秉S心宇說。

穩(wěn)步推進

按病種付費分組方案調(diào)整工作，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要任務，也是推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的具體實踐。

《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截至2025年底，按病種付費2.0版分組方案在所有統(tǒng)籌地區(qū)落地實施，全國層面基本實現(xiàn)短期住院病例95%以上按病種付費，住院統(tǒng)籌基金按病種付費覆蓋80%以上，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立了特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組五項配套機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)完成了一年兩次的數(shù)據(jù)發(fā)布任務，全國所有省份已經(jīng)啟動省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費。

為進一步增強支付方式改革的系統(tǒng)性、科學性，2025年7月起，國家醫(yī)保局穩(wěn)步推進新版分組方案的調(diào)整制定工作，以近年來醫(yī)保結算的真實數(shù)據(jù)、廣泛收集的各方意見建議、醫(yī)療技術發(fā)展變化情況，以及醫(yī)保政策和管理要求為依據(jù)展開調(diào)整。

黃心宇介紹道，2025年7月中旬到11月底，國家醫(yī)保局通過各種渠道共收集意見建議約3.5萬條，其中有效意見約3萬條，大部分意見針對的是病種分組規(guī)則調(diào)整、疾病診斷和手術操作編碼更新等技術問題。與此同時，通過國家醫(yī)保信息平臺采集全國2022年至2025年上半年醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)，形成包含約10億份病例結算數(shù)據(jù)的樣本庫，做好充分的數(shù)據(jù)儲備。

今年1月下旬，DRG專家分為30個臨床專業(yè)開展論證，重點對DRG核心分組（ADRG）的結構、內(nèi)涵和入組規(guī)則進行了討論，大部分專業(yè)組對ADRG調(diào)整意見達成一致或基本達成一致，有的專業(yè)組在論證中又提出了新意見，這些將在第二階段臨床論證中進一步討論。3月初，DIP專家分為25個專業(yè)開展論證，各專業(yè)組對增加先期分組、手術操作并項等結果表示基本同意，對少數(shù)病種提出了進一步合并或細化意見。

從調(diào)整內(nèi)容來看，聚焦臨床意見較為集中的年齡、合并癥并發(fā)癥等影響因素，有針對性地完善年齡細分組、單雙側(cè)/多部位手術、產(chǎn)科分組、惡性腫瘤放化療、聯(lián)合手術等分組規(guī)則，DRG主要調(diào)整核心分組和細分組，DIP主要調(diào)整核心病種庫，同時，還著眼DRG/DIP未來的融合發(fā)展，在相關技術基礎方面做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

本次論證新增意見中，涉及ADRG架構建議34條，ADRG內(nèi)涵建議1030條。新增ICD編碼和修改編碼名稱等相關建議34條，其他細分組層面等相關意見8條。

DIP3.0版分組規(guī)則，保持原有“主要診斷+主要操作（+相關手術操作）”基本規(guī)則不變，占病種總數(shù)80%左右的病種將按這一基本規(guī)則直接自動聚類成組。同時，優(yōu)化分組流程，按照“該粗則粗、該細則細”的總體要求，探索DRG與DIP融合的目標任務，研究吸納DRG分組中排除列表、先期分組等做法，優(yōu)化分組規(guī)則，包括對診斷和操作的“合并、細分、輔助”。

醫(yī)療機構如何應對？

隨著支付方式改革的深入推進，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構對病種付費的認知持續(xù)深化。盡管具體的支付方式不直接影響醫(yī)?；鸬恼w支出，但支付方式對不同醫(yī)院、專業(yè)及科室的發(fā)展導向，以及對醫(yī)療行為的引導作用至關重要。

青島市市立醫(yī)院劉育彤在研究中指出，從短期效應來看，DRG/DIP支付方式改革有效地遏制了醫(yī)療費用不合理增長，促使醫(yī)療機構內(nèi)部管理更加精細，提升了診療行為的規(guī)范性，醫(yī)療服務價格改革試點推廣也進一步優(yōu)化了門診收費結構，彰顯了技術勞務真實價值。從長遠來看，這些改革會促使形成更科學合理的醫(yī)療服務價格形成機制，做到醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展和醫(yī)療服務高質(zhì)量供給的有機融合。

一篇名為《DRG/DIP付費對醫(yī)療服務能力、效率、質(zhì)量的影響》的研究指出，DRG/DIP付費使醫(yī)院診治復雜疾病、開展高難度手術的能力得到顯著提升?；诖耍t(yī)院應重視病組（種）結構的優(yōu)化與復雜病例收治工作，通過調(diào)整醫(yī)療服務結構、提升技術實力和專業(yè)能力，增加高難度病例的收治量，進而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。同時，著力提升基層醫(yī)療服務能力，通過醫(yī)聯(lián)體建設，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享與醫(yī)療服務的協(xié)同，推動城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置。

面對DRG/DIP改革帶來的行業(yè)變化與發(fā)展要求，咨詢服務機構安永提出醫(yī)療機構需從三方面發(fā)力應對：一是建立主動參與和研判機制；二是構建以病種為核心的精細化成本管控體系；三是明確功能定位，深化區(qū)域協(xié)同。

其中在成本管控體系方面，醫(yī)療機構要逐步轉(zhuǎn)變粗放式增長模式，建立覆蓋醫(yī)院、科室、醫(yī)療組的DRG/DIP成本核算體系，測算各病種（組）的資源消耗，并與醫(yī)保支付標準進行比對分析。在此基礎上，推動臨床路徑的優(yōu)化、標準化與執(zhí)行落地，將績效考核重點由“項目數(shù)量”轉(zhuǎn)向“診療效率、成本控制與醫(yī)療質(zhì)量”，引導臨床行為合理化。

DRG/DIP支付方式改革正深度重構醫(yī)院的成本管控邏輯。濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院李蘭蘭在研究中指出，這項改革在優(yōu)化成本構成、驅(qū)動精細化管理升級、提升服務運轉(zhuǎn)效率等方面發(fā)揮著顯著正向作用，但同時也讓醫(yī)院面臨管控復雜度上升、醫(yī)療質(zhì)量風險加大等現(xiàn)實挑戰(zhàn)。面對這些變化，醫(yī)院可通過優(yōu)化成本核算機制、做實預算管理、筑牢醫(yī)療質(zhì)量防線，同時強化信息化建設與專業(yè)人才儲備等多維度舉措?yún)f(xié)同發(fā)力，有效緩解改革沖擊，實現(xiàn)降本增效。

總而言之，此次分組方案迭代，將進一步推動醫(yī)保支付與診療價值匹配，實現(xiàn)基金可持續(xù)、醫(yī)療提質(zhì)、患者減負的多方共贏。