看病買藥，哪些醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)保能報(bào)銷？一文看懂

每次看病買藥

您是不是有這樣的疑問(wèn)

哪些費(fèi)用醫(yī)保能報(bào)銷？

醫(yī)保報(bào)銷目錄中的

“甲類”“乙類”是什么意思？

醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍如何查詢？

這份指南請(qǐng)收好

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷是有明確范圍的，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是實(shí)行——“目錄管理”，只有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)且在醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金才能按規(guī)定比例報(bào)銷，目錄外的部分，就需要個(gè)人負(fù)擔(dān)了。

01

啥是醫(yī)保目錄？

可以報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用，主要依據(jù)醫(yī)保的“三大目錄”——

■藥品目錄

■醫(yī)用耗材目錄

■醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄

您去醫(yī)院看病時(shí)

用的藥、使用的器械、做的治療

都在這三大目錄的“管理”范圍內(nèi)

醫(yī)保的“三大目錄”主要由國(guó)家統(tǒng)一制定，原則上每年都會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整。從2018年開(kāi)始，光藥品目錄就新增949種的藥品。目前，目錄內(nèi)西藥和中成藥已有3253種，群眾用藥保障水平得到明顯提升。

02

參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合哪些條件可由醫(yī)保報(bào)銷？

■以疾病診斷或治療為目的

■診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍

■由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外

■由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑

■按規(guī)定程序經(jīng)過(guò)藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查

03

除了“三大目錄”外的項(xiàng)目，哪些情況是國(guó)家規(guī)定醫(yī)保基金不予支付的？

■工傷后，該由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用

■交通事故中應(yīng)由肇事方承擔(dān)的，該由第三方責(zé)任人出的費(fèi)用

■計(jì)劃免疫、傳染病防治等，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用

■在境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用

■非疾病治療性的費(fèi)用，如體育健身、養(yǎng)生保健、常規(guī)健康體檢等都不能報(bào)銷

04

醫(yī)保報(bào)銷目錄中的“甲類”“乙類”是什么意思？

01

醫(yī)保藥品目錄中

標(biāo)注的“甲類”“乙類”

醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為“甲類”和“乙類”。

■甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。

■乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。

參保人使用“甲類”藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍。

參保人使用“乙類”藥品時(shí)，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。已經(jīng)標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，先由個(gè)人按標(biāo)注的比例負(fù)擔(dān)，其余部分列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

02

診療項(xiàng)目目錄中

標(biāo)注的“甲類”“乙類”

診療項(xiàng)目分為“甲類項(xiàng)目”和“乙類項(xiàng)目”。

■“甲類目錄”的診療項(xiàng)目是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目。

■“乙類目錄”的診療項(xiàng)目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當(dāng)控制使用的診療項(xiàng)目。“乙類目錄”中的部分項(xiàng)目，按照臨床適應(yīng)癥、醫(yī)院級(jí)別與專科特點(diǎn)、醫(yī)療技術(shù)人員資格等予以限定。

甲類項(xiàng)目全額納入報(bào)銷范圍。

乙類項(xiàng)目需要個(gè)人先行負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

05

醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍如何查詢？

第一步：進(jìn)入“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊菜單欄“微服務(wù)”→選擇“醫(yī)保目錄”，進(jìn)入相應(yīng)查詢頁(yè)面。

第二步：輸入藥品通用名，點(diǎn)擊搜索，即可查看該藥品是否在目錄內(nèi)、所屬分類等相關(guān)信息。

您也可以根據(jù)自己的需求，按“醫(yī)保報(bào)銷類別”進(jìn)行篩選查找。

來(lái)源 | 北京醫(yī)保

編輯 | 徐冰冰 張鐘文 何作為

熱點(diǎn)文章