醫(yī)保緩過來了

醫(yī)保基金的運(yùn)行，迎來一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

3月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡稱“《快報(bào)》”）。數(shù)據(jù)顯示，截至2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133068.14萬人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。

更關(guān)鍵的是，2025年收入同比上漲2.7%，支出同比上漲0.8%，國家醫(yī)保局表示，這扭轉(zhuǎn)了近年來支出增幅持續(xù)高于收入增幅的“倒掛”現(xiàn)象。

換句話說，在一系列制度與政策協(xié)同推進(jìn)下，醫(yī)保終于“緩過來了”。

當(dāng)然，這并非壓力的終結(jié)。人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的需求釋放，意味著支出總量仍將繼續(xù)增長。因此，控費(fèi)增效、結(jié)構(gòu)優(yōu)化等深水區(qū)改革仍需持續(xù)推進(jìn)。同時(shí)，如何更有效地支配基金，在提升保障水平、支持醫(yī)療創(chuàng)新與維護(hù)基金安全之間取得平衡，成為核心議題。

這場關(guān)乎全民健康的醫(yī)保改革注定是一場“馬拉松”，但一個(gè)更具韌性的保障體系已初現(xiàn)曙光。

開源節(jié)流組合拳顯效

此次醫(yī)保收支增幅 “倒掛” 態(tài)勢的扭轉(zhuǎn)，并非短期數(shù)據(jù)的波動，而是過去幾年持續(xù)推進(jìn)的“開源節(jié)流”改革開始顯效。

先看收入端。《快報(bào)》顯示，截至2025年底，參保人數(shù)達(dá)133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率鞏固在95%。其中職工醫(yī)保參保38856.07萬人，增長908萬人，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)下降，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。

從居民醫(yī)保向職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)移，這一結(jié)構(gòu)變化意義重大。職工醫(yī)保基金籌資能力更強(qiáng)，保障水平更高，且穩(wěn)定性更強(qiáng)。

這背后反映的是，就業(yè)質(zhì)量改善以及企業(yè)參保責(zé)任強(qiáng)化。同時(shí)，個(gè)人賬戶共濟(jì)改革持續(xù)推進(jìn)，2025 年共濟(jì)使用金額達(dá)687.7億元，盤活存量、擴(kuò)容支付能力。

在基本醫(yī)保之外，多層次保障體系也在完善。為支持醫(yī)藥創(chuàng)新，國家發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，制定商保創(chuàng)新藥目錄，納入19種高價(jià)值創(chuàng)新藥。

地方層面也同步發(fā)力，北京普惠健康保、上海滬惠保、內(nèi)蒙古青城保、深圳惠民保等多地落地商業(yè)惠民保，進(jìn)一步減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

再看支出端。2025年醫(yī)保支出首次突破3萬億元，雖然支出在持續(xù)上漲，但是國家醫(yī)保在控費(fèi)能力明顯增強(qiáng)。

這源于國家組織藥品和耗材集采常態(tài)化推進(jìn)，醫(yī)保在價(jià)格談判與支付端的話語權(quán)持續(xù)提升。

開展第11批國家組織藥品集采，覆蓋55種藥品，開展第6批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋藥物涂層球囊、泌尿介入2大類12種醫(yī)用耗材，指導(dǎo)江蘇、河南、廣東3省醫(yī)保局牽頭開展1-8批國家組織藥品集采協(xié)議期滿接續(xù)采購，覆蓋316種藥品。

另一方面，監(jiān)管端也在持續(xù)。2025年全年追回醫(yī)保基金342億元，查處欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，并通過智能監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)一步挽回30億元損失。藥品追溯碼系統(tǒng)累計(jì)歸集信息超過1000億條，實(shí)現(xiàn)對“回流藥”等問題的全鏈條打擊。

在收入穩(wěn)定、成本控制和風(fēng)險(xiǎn)管理下，醫(yī)保基金運(yùn)行進(jìn)入了更可控、更穩(wěn)健的階段。

面向未來的“長跑”

盡管醫(yī)保收支整體改善，但醫(yī)保的長期約束并未改變。支出總量仍在增長，2025年更是首次突破3萬億元。老齡化、慢病負(fù)擔(dān)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的費(fèi)用上升，都是不可逆的趨勢。因此，接下來的關(guān)鍵問題在于如何優(yōu)化醫(yī)保資金的投向。

從《快報(bào)》來看，醫(yī)保資金已經(jīng)明確地向三個(gè)重點(diǎn)方向傾斜：生育成本、鄉(xiāng)村振興、產(chǎn)業(yè)與創(chuàng)新支持。

首先是生育與人口政策支持。醫(yī)保開始直接參與降低生育成本：生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)2.6億人，輔助生殖項(xiàng)目已在全國范圍納入醫(yī)保，分娩鎮(zhèn)痛覆蓋30個(gè)省份。全年輔助生殖醫(yī)保支付惠及160萬人，醫(yī)保已成為人口政策的重要工具之一。

其次在鄉(xiāng)村振興與醫(yī)療救助體系中，醫(yī)保繼續(xù)承擔(dān)基礎(chǔ)性角色。2025年，全國資助參保7739萬人，農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上，三重保障制度累計(jì)惠及就醫(yī)24629.3萬人次，減負(fù)約1933.9億元。通過“一人一檔”等精準(zhǔn)識別機(jī)制，也是醫(yī)保在助力鄉(xiāng)村振興的關(guān)鍵舉措。

最后在面對產(chǎn)業(yè)與創(chuàng)新發(fā)展時(shí)，醫(yī)保明顯更為主動，從被動支付轉(zhuǎn)向主動戰(zhàn)略購買，支持“真創(chuàng)新”。截至2025年，醫(yī)保目錄藥品達(dá)到3253種，自2018年以來累計(jì)新增949種，其中大量為創(chuàng)新藥。協(xié)議期內(nèi)談判藥累計(jì)報(bào)銷超過2.4億人次。

更重要的是，創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的周期顯著縮短，2018到2025年相關(guān)藥品銷售額超過7000億元，醫(yī)保正在重塑創(chuàng)新藥的商業(yè)路徑。

而近期腦機(jī)接口的獲批，再次驗(yàn)證醫(yī)保已經(jīng)開始與新興產(chǎn)業(yè)形成聯(lián)動，推動創(chuàng)新發(fā)展。

醫(yī)保基金收支增幅的反轉(zhuǎn)，讓我們看到了醫(yī)保改革的階段性成果。從數(shù)據(jù)上看，醫(yī)保確實(shí) “緩過來了”，但這絕非醫(yī)保改革的終局。在全民醫(yī)療需求持續(xù)釋放、人口結(jié)構(gòu)持續(xù)變化的背景下，醫(yī)保體系接下來要面對的，是更復(fù)雜、更長期的系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。

這場以全民健康為目標(biāo)的醫(yī)保改革，注定是一場漫長的“長跑”。但至少，我們已經(jīng)走過了最緊張、最承壓的階段。

來源：氨基觀察

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