母親患癌，買保險就得告知？法院判決來了，給消費者撐腰！

在人身險糾紛中，投保人是否履行了如實告知義務(wù)直接關(guān)系著理賠結(jié)果。但對大部分不具備保險專業(yè)知識的投保人來說，繁雜的合同條款易令人眼花繚亂，若保險公司借此“混淆是非”拒賠，被保險人權(quán)益保護(hù)將越發(fā)困難。

又到一年“3·15”國際消費者權(quán)益日，北京金融法院近期在金融街巡回審判點公開開庭審理了一起健康保險合同糾紛二審案件，并圍繞“投保人如實告知義務(wù)”這一小切口明確了幾個關(guān)鍵問題：腫瘤屬于親代可遺傳的疾病嗎？保險代理人和保險經(jīng)紀(jì)人有何差別？投保人履行如實告知義務(wù)的范圍如何認(rèn)定？

投保前后，“重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險”變了？

先看案件經(jīng)過：2022年8月，黃女士向某保險公司（下稱“M保險公司”）投保重大疾病保險，約定保險金額為50萬元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向M保險公司申請理賠被拒，黃女士將其訴至北京朝陽法院。

一審法院依法判決M保險公司向黃女士支付保險金50萬元；豁免黃女士后續(xù)保費；向黃女士退還保費6454元；保險合同繼續(xù)有效。M保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。

那么，保險公司是以何種理由拒賠的？M保險公司辯稱，黃女士在投保時故意隱瞞“母親乳腺癌、卵巢癌，外婆肺癌”的家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險，在投保時卻未如實告知，主觀上存在故意。因此不同意黃女士全部訴請。

從北京金融法院披露信息來看，二審中有四大問題被重點關(guān)注：第一，M保險公司關(guān)于“腫瘤家族史”詢問內(nèi)容和方式的有效性；第二，保險銷售人員系保險代理人還是經(jīng)紀(jì)人；第三，投保人是否違反如實告知義務(wù)；第四，M保險公司拒賠并解除合同是否具有事實及法律依據(jù)。

為此，北京金融法院重點明確了該案所涉及的保險合同中的幾個重要概念。

首先，所謂投保人如實告知義務(wù)，是指保險合同訂立時，投保人負(fù)有向保險人如實告知被保險人或保險標(biāo)的重要情況的義務(wù)，以使保險人準(zhǔn)確判斷是否予以承保以及以何種費率承保。根據(jù)《保險法》及配套解釋的相關(guān)規(guī)定，投保人履行如實告知義務(wù)的范圍限于保險公司明確詢問的事項。

M保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的內(nèi)容是“被保險人是否目前患有或曾經(jīng)患過遺傳性疾病”，而非詢問關(guān)于腫瘤家族史的情況。同時，保險合同對遺傳性疾病的釋義中亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。“不論從醫(yī)學(xué)專業(yè)還是普通金融產(chǎn)品消費者的認(rèn)知，均不能認(rèn)定‘腫瘤家族史’屬于‘遺傳性疾病’?！北本┙鹑诜ㄔ赫J(rèn)為，不能認(rèn)定M保險公司在《個人保險電子投保單》中做出了關(guān)于“腫瘤家族史”明確有效的詢問。

再次，黃女士投保時聯(lián)系的銷售人員為保險經(jīng)紀(jì)人，并非M保險公司的代理人。根據(jù)《保險銷售行為管理辦法》相關(guān)規(guī)定，保險經(jīng)紀(jì)人亦屬于保險銷售人員。一方面，保險經(jīng)紀(jì)人向投保人詢問的事項不能直接等同于保險公司的詢問；另一方面，M保險公司認(rèn)可是其授權(quán)銷售人員向投保人詢問的情況下，黃女士履行告知義務(wù)的法律效果亦應(yīng)歸屬于M保險公司。

北京金融法院表示，黃女士已如實告知銷售人員自己親屬患有腫瘤的情況，銷售人員并未進(jìn)一步詳細(xì)詢問，且并未拒絕其繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。故根據(jù)在案證據(jù)不能認(rèn)定黃女士違反如實告知義務(wù)。綜合考慮雙方在保險合同中的約定，北京金融法院當(dāng)庭宣判：駁回上訴，維持原判。

近七成人身險案件牽扯“如實告知義務(wù)”

“據(jù)統(tǒng)計，近70%的人身保險案件均涉及投保人如實告知義務(wù)的厘清與認(rèn)定，且認(rèn)定結(jié)果對保險人和被保險人具有顛覆性影響?！鄙鲜霭讣闹鲗彿ü?、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對保險業(yè)的深度介入和大力推動，深刻沖擊和改變著傳統(tǒng)保險業(yè)投保、核保、理賠等各個環(huán)節(jié)，也使得投保人如實告知義務(wù)的履行與認(rèn)定更加復(fù)雜。

有資深保險經(jīng)紀(jì)人對第一財經(jīng)記者表示，保險銷售看似門檻不高，實則十分復(fù)雜，即使同一細(xì)分險種，不同保險公司產(chǎn)品定價差異的背后其實都對應(yīng)著細(xì)微的條款差異，加上醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、保險公司對部分情況認(rèn)定仍存分歧，普通投保人要在事前研究明白、事后理賠順暢并不是一件易事。如果銷售人員單純追求業(yè)績而沒有做好講解、提示等，事后糾紛的概率也會大大增加。

郝笛指出，在我國“詢問告知主義”模式下，保險公司對于投保詢問事項應(yīng)當(dāng)范圍合理，清楚明確，出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語時保險公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示說明，不能濫用詢問的權(quán)利任意擴(kuò)大詢問范圍或者設(shè)置有歧義的用語。如果出現(xiàn)了概括性條款或者語焉不詳、內(nèi)容歧義的詢問內(nèi)容，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，以實現(xiàn)案件的實質(zhì)公平。

據(jù)了解，疑義利益解釋原則是指，當(dāng)保險合同中的條款存在歧義或模糊不清時，應(yīng)作出對提供格式條款的一方（通常是保險公司）不利的解釋?！侗ｋU法》也規(guī)定，“對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”。

她進(jìn)一步表示，該案件通過巡回審判、示范裁判，引領(lǐng)保險公司在投保、核保、理賠等環(huán)節(jié)規(guī)范展業(yè)，助力保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展?！熬唧w到本案中，保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史?？陀^上根據(jù)目前醫(yī)學(xué)認(rèn)識，亦難以認(rèn)定腫瘤家族史屬于遺傳性疾病。且本案中黃女士在投保時亦未隱瞞母親的患病情況，保險公司苛求消費者主動告知詢問條款之外的內(nèi)容，不利于金融消費者權(quán)利保護(hù)，亦不利于健康保險行業(yè)可持續(xù)發(fā)展?！焙碌颜f。