男子進餐后頻發(fā)暈厥，竟是這種食道疾病惹的禍？

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線索：吞咽與暈厥發(fā)作存在時間關聯(lián)

撰文|藍鯨曉虎

引言

暈厥是一種常見的就診主訴，特征為短暫的意識喪失和體位性肌張力消失，隨后自發(fā)恢復。吞咽性暈厥屬于反射性暈厥，臨床不常見，可能與吞咽時時食物刺激食管或咽喉，激活迷走神經導致血管擴張和心動過緩，從而引起短暫性低血壓和腦灌注不足。有咽、喉、食管、縱隔疾病，特別是在使用刺激性食物后發(fā)病的患者應考慮此病。

65歲的老季入院了，這在他的意料之中，因為他入院的病因已經困擾他十年之久了。

10多年前，老季開始出現吞咽時出現暈厥，尤其是在喝東西和吃軟食的時候。最初，暈厥發(fā)作約每月1次，但在數月前起發(fā)作頻率增加，最多的時候可高達每日3次。老季說，他每次都感覺到食道堵堵的，之后就感覺全身無力，但幾秒鐘后又好了。

他告訴張醫(yī)生：“我每次發(fā)作前都沒什么感覺的，醫(yī)生，你們講的那些心悸、先兆、視力變化、味覺，我聽我娃娃講了，我是真的沒有，我到底怎么了？”

十年飽受昏厥苦，尋覓病因處處難

老季，65歲，體型偏胖。

既往史：有心包炎、慢性房顫（阿哌沙班治療）、原發(fā)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停（夜間持續(xù)正壓通氣治療）和冠心病史，因長期暈厥于當地醫(yī)院就診。

醫(yī)生建議老季轉上級醫(yī)院消化科進行進一步檢查。食管造影檢查顯示中度食管動力障礙，全程伴有間歇性痙攣，以及一處小食管裂孔疝伴反流（圖1）和一個小的后位Zenker憩室（圖2）。

圖1. 食管造影發(fā)現食管裂孔疝[1]

圖2. 食管造影發(fā)現Zenkar憩室[1]

食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）：發(fā)現存在Zenker憩室（圖3）、胃體部胃炎、未觀察到食管裂孔疝。

EGD檢查期間，還進行了內鏡功能管腔成像探測和高分辨率食管測壓（圖4），在檢查過程中，在食管進行操作時患者出現嚴重心動過緩，給予麻黃堿緩解。

圖3. Zenkar憩室的內鏡檢查發(fā)現[1]

圖4. 根據芝加哥分類第4版，食道測壓顯示食管運動正常（LES，食管下括約肌；UES，上食管括約肌）[1]

張醫(yī)生又幫老季安排了門診超聲心動圖和直立傾斜試驗，但結果均無明顯異常。

老季到底是什么問題？張醫(yī)生百思不得奇解！突然他想到，會不會是“吞咽性暈厥”？

于是將老季轉診電生理科，并為其安裝為期30天的移動遙測設備。該設備記錄到患者在吞咽時出現心動過緩（圖5），暈厥發(fā)作時有心臟停搏，與既往典型發(fā)作時的表現一致。

圖5. 遙測心電監(jiān)護顯示疑似吞咽誘發(fā)的3.8-5.1s心臟停搏（AF，心房顫動）[1]

診斷為吞咽性暈厥后，老季接受起搏器置入術。在初次起搏器手術后約4個月，因起搏器感染取出起搏器并重新植入。重新植入后2個月復查，否認有任何心臟方面的不適，包括胸痛、心悸、氣短、頭暈、端坐呼吸、暈厥或近似暈厥等癥狀。第二次起搏器置入后4個月，老季未再出現暈厥發(fā)作。

暈厥的病因有哪些？

暈厥可分為反射性暈厥、心源性暈厥、腦源性暈厥、低血糖暈厥等類型（表1），以反射性暈厥最常見。

表1. 暈厥的分類及病因[2]

吞咽性暈厥的誘發(fā)因素有哪些？

吞咽性暈厥是罕見的暈厥，一般與食道疾病相關，如食道狹窄、食道失弛緩癥、腫瘤等，另外還可發(fā)生于心臟病變者，如下壁心肌梗死，風濕性心臟病，冠狀動脈旁路移植術后等。吞咽致暈厥時的心律失常包括竇性停搏、完全性房室阻滯、竇性心動過緩、竇房阻滯等，其中以房室阻滯常見[4]。

吞咽性暈厥診斷要有與吞咽相關暈厥的病史，同時通過心電或血壓監(jiān)測到與吞咽暈厥或暈厥前反應相關的心律失常或低血壓，同時排查神經系統(tǒng)異常和食管功能性和器質性疾病。

如何治療吞咽性暈厥？

如為食道疾病（食道狹窄、憩室、裂孔疝、食道失弛緩癥、腫瘤等）引起可通過內鏡下或開放手術糾治；對于食管運動障礙性疾病，如賁門失弛緩癥，以及由神經調節(jié)異常引起的胃食管反流病等，可長期使用質子泵抑制劑，或行食管肌層切開術和/或雙側迷走神經切斷術，或切斷進入受累食管段的所有迷走神經和交感神經?[5]。

如為刺激迷走神經藥物所致，停用或減量地高辛、ACEI、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等；還可應用迷走神經抑制劑如阿托品，或提高心室率藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素等，但藥物治療效果不確切，且有明顯不良反應?[5]。

對于無食管疾病或吞咽時出現緩慢性心律失常所致的暈厥患者可行永久起搏器植入，這是目前最成功的治療方法。本例患者植入了永久性雙腔起搏器，隨后再無緩慢性心律失常和暈厥發(fā)作。

在日常生活中，患者應注意避免誘發(fā)因素，如避免快速或大量攝入刺激性食物和飲料（過冷、過熱食物和碳酸飲料），以減少癥狀發(fā)作的風險?。

表2. 吞咽性暈厥的治療方案總結?[6]

總結

Zenker憩室（咽食管憩室）是最常見食管憩室類型，早期可引起短暫的吞咽不暢，憩室增大可能壓迫或影響迷走神經功能。憩室>2cm或引起相應癥狀時建議手術治療。本例患者食道造影發(fā)現有Zenker憩室，大小1.2cm×0.7cm，有食道梗阻主訴，符合手術矯正的條件。咽下憩室切開可通過內鏡或開放手術進行。本例患者在內鏡檢查中出現嚴重心動過緩，使該手術風險增加，因此植入永久性起搏器是更安全的治療選擇。若后續(xù)出現起搏器失功，可考慮外科手術切開憩室或餐前服用阿托品作為二線治療方案。

下圖總結了臨床遇到疑似“吞咽性暈厥”患者的排查流程。

圖6. 有提示吞咽暈厥癥狀的患者的診斷檢查和處理路徑[3]

參考文獻：

[1]Ellington AL, Tarry ST, Ellis MNH, Clayton SB. Situational Syncope Triggered by Swallowing. ACG Case Rep J. 2025;12(1):e01588.

[2]趙蔓,耿榮娟.小兒暈厥的病因及分類[J].醫(yī)學綜述,2012,18(14):2225-2227.

[3]Siew KSW, Tan MP, Hilmi IN, Loch A. Swallow syncope: a case report and review of literature. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):191.

[4]侯翠紅,王靖,郝素芳,等.吞咽性暈厥二例[C]//中華醫(yī)學會,國家心血管病中心.中國心臟大會（CHC）2011暨北京國際心血管病論壇論文集.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外心血管病醫(yī)院心血管病研究所;2011:2.

[5]Basker MR, Cooper DK. Oesophageal syncope. Ann R Coll Surg Engl. 2000;82(4):249-253.

[6] Garg S, Girotra M, Glasser S, Dutta SK. Swallow syncope: clinical presentation, diagnostic criteria, and therapeutic options. Saudi J Gastroenterol. 2014;20(4):207-211.

責任編輯：葉子

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