首次系統(tǒng)性引入藥物治療，成人阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2025）重磅發(fā)布！ | 指南共識

來源 | 醫(yī)脈通神經(jīng)科

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，其患病率高，社會醫(yī)療負擔(dān)重。此前，2011年版我國成人OSA相關(guān)指南主要基于專家經(jīng)驗和共識形成，為臨床實踐提供了重要參考，但隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷積累，既往以專家共識為主的指南模式已難以充分滿足當(dāng)前臨床決策需求。為進一步規(guī)范我國成人OSA患者的篩查、診斷、治療及疾病管理，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，參考指南研究與評價方法（AGREE Ⅱ）并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（RIGHT）就前期調(diào)研形成的18個臨床問題進行充分的討論并給出了詳細的推薦意見和相關(guān)證據(jù)，旨在為成人OSA的規(guī)范診治提供臨床決策支持。

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問題1：哪些人群需要進行OSA篩查？

推薦意見1：不推薦對一般人群（不具備OSA高危因素的人群）進行OSA普查（1,A）。建議對具有OSA典型癥狀、體征、相關(guān)合并疾病的高危人群，以及圍手術(shù)期人群（如擬行減重手術(shù)或其他高危手術(shù)者）進行篩查（1,A）。可考慮對無典型癥狀的OSA高危人群進行篩查（2,B）；建議對可能因OSA而增加駕駛安全和職業(yè)安全風(fēng)險的人群進行篩查（1,A）。

OSA高危人群包括：（1）具有典型OSA癥狀的人群，如習(xí)慣性打鼾、日間嗜睡、可觀察到的呼吸暫停、夜間喘息或憋醒、晨起頭痛、晨起口干、醒后乏力、夜尿增多、注意力下降、記憶力減退、性功能減退；（2）具有典型OSA體征的人群，如肥胖、頸圍大、下頜后縮、小下頜、舌體肥大、懸雍垂及軟腭增大、扁桃體肥大；（3）存在OSA并發(fā)癥或者共病的人群，如肥胖、高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、肢端肥大癥、神經(jīng)肌肉疾病、抑郁、焦慮等；（4）特定人群，如中老年男性、妊娠期女性、絕經(jīng)后女性；（5）有OSA家族史的人群，如一級親屬中有OSA患者（1,A）。

問題2：如何使用問卷、顱面部表觀特征及其他預(yù)測工具對OSA高危人群進行篩查和評估？

推薦意見2：建議使用STOP Bang問卷開展OSA篩查（1,A），也可考慮使用Berlin問卷、STOP問卷等進行篩查（1,B）；建議使用Epworth嗜睡量表評估OSA患者的嗜睡嚴重程度，但該量表評估結(jié)論不能作為診斷OSA的依據(jù)（1,A）；不推薦在缺乏客觀睡眠監(jiān)測的情況下單獨應(yīng)用主觀量表診斷OSA（1,A）。

建議在體格檢查時對患者上氣道及顱面部特征進行初步評估，如改良馬氏評分和弗里德曼舌位分級，必要時可進一步行頭顱定位X線測量、上氣道CT、MRI檢查等以完善評估（1,A）。

可考慮使用經(jīng)充分臨床驗證的消費級睡眠監(jiān)測設(shè)備及可穿戴人工智能（AI）設(shè)備，輔助OSA高危人群進行自我篩查以促進其及時就醫(yī)；但此類設(shè)備屬于非醫(yī)用個體篩查工具，不可替代醫(yī)療級睡眠監(jiān)測診斷工具（1,A）。

問題3：PSG與HSAT如何用于成人OSA的診斷？

推薦意見3：PSG是成人OSA診斷的金標(biāo)準（1,A）；建議將PSG作為復(fù)雜病例（尤其是合并其他睡眠障礙）及高風(fēng)險職業(yè)人群OSA診斷的首選（1,A）；建議將PSG作為OSA治療效果以及隨訪過程中需精準評估時的首選（1,A）。

建議將HSAT用于臨床高度懷疑中 重度單純性O(shè)SA患者的診斷（但不能用于排除診斷）以及用于行動不便或病情危重、需盡快啟動干預(yù)治療的住院患者的OSA診斷（1,A）；建議將HSAT作為OSA治療效果評估與隨訪的輔助手段（1,A）；HSAT不適用于無癥狀人群的一般篩查與輕度OSA的診斷（1,A）。

問題4：成人OSA的診斷及嚴重程度劃分標(biāo)準是什么？

推薦意見4：建議采用ICSD 3修訂版的診斷標(biāo)準診斷成人OSA；對于缺乏專門診斷儀器的基層醫(yī)療單位，可使用病史、體格檢查、脈搏氧飽和度監(jiān)測等制訂的簡易診斷標(biāo)準（1,A）。

表1 成人OSA患者的診斷標(biāo)準

建議主要依據(jù)AHI進行OSA嚴重程度分級，同時使用夜間最低脈搏氧飽和度作為輔助依據(jù)，評估OSA患者夜間低氧情況（1,A）；可考慮使用HB、SBII等新指標(biāo)，對OSA患者的潛在心血管疾病風(fēng)險及其他合并癥風(fēng)險進行輔助評估（2,B）。

表2 成人OSA患者的嚴重程度劃分

問題5：成人OSA的表型與內(nèi)型應(yīng)如何評估？

推薦意見5：OSA的表型分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準，目前臨床實踐中常用的癥狀分型方式將其分為日間嗜睡型、睡眠障礙/睡眠紊亂型及無癥狀/輕微癥狀型（1,B）；OSA表型量化評估通常需整合人口學(xué)特征、臨床癥狀、病史、PSG數(shù)據(jù)、標(biāo)準化問卷與量表結(jié)果等（1,B）。

可考慮使用上氣道臨界閉合壓、覺醒閾值、環(huán)路增益及上氣道肌肉反應(yīng)性4項內(nèi)型指標(biāo)反映OSA患者的病理生理特點（1,B）；可考慮使用CPAP壓力滴定和食管導(dǎo)管測量等技術(shù)評估OSA內(nèi)型（1,B）；也可考慮通過PSG信號分析估計內(nèi)型（2,B）。

可考慮結(jié)合OSA的潛在可治療特征進行患者的個體化評估，如日間功能障礙（如EDS）、其他睡眠障礙（如失眠）、特定的高危因素（如肥胖）、病理生理機制（如PALM模型）（2,B）。

問題6：成人OSA患者需重點關(guān)注哪些疾病風(fēng)險和交通及職業(yè)風(fēng)險？

推薦意見6：建議成人OSA患者重點關(guān)注心腦血管疾病、代謝性疾病、認知功能障礙等疾病相關(guān)風(fēng)險，以及交通及職業(yè)風(fēng)險（1,A）；同時，也需考慮關(guān)注腫瘤、抑郁癥、慢性咳嗽、哮喘、慢阻肺等其他疾病風(fēng)險（1,B）。

問題7：成人OSA患者應(yīng)如何進行綜合管理？

推薦意見7：在成人OSA的綜合管理是一個多學(xué)科、個體化、長期的過程，建議根據(jù)患者的病情嚴重程度、病因、并結(jié)合生活方式以及個人偏好等制訂個體化治療方案（1,A）。建議OSA患者日常進行飲食控制、戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物、保持睡眠衛(wèi)生和適當(dāng)運動等生活方式干預(yù)（1,A）；建議體位相關(guān)性O(shè)SA患者進行體位治療（1,A）；建議OSA患者積極進行體重管理，并根據(jù)BMI制訂階梯式體重管理策略（1,A）。

問題8：成人OSA患者接受PAP治療的適應(yīng)證是什么？

推薦意見8：建議將PAP作為成人中 重度OSA患者（AHI≥15次/h）的首選治療手段（1,A）；也可考慮用于合并心腦血管疾病、高血壓、糖尿病或慢阻肺等疾病或者伴有EDS、認知障礙、失眠或抑郁等明顯癥狀的輕度OSA患者，以及圍手術(shù)期OSA患者的治療（1,B）。

問題9：成人OSA患者的PAP治療模式應(yīng)如何選擇？

推薦意見9：PAP的3種常用治療模式CPAP、APAP和BPAP，在整體療效、安全性及患者依從性方面相當(dāng)，鑒于CPAP成本相對較低，建議常規(guī)選擇CPAP模式治療成人OSA患者（1,A）；對于不能耐受CPAP、體位相關(guān)性或睡眠時相相關(guān)OSA、飲酒后OSA、體重增減明顯的成人OSA患者，建議使用APAP（1,A）；對于無明顯癥狀的成人OSA患者，建議使用CPAP或APAP（1,A）；BPAP適用于CPAP壓力≥15cmH?O（1cmH?O=0.098kPa）仍不能有效消除阻塞型呼吸事件的OSA患者，不能耐受高CPAP的OSA患者，或者OSA合并慢性低通氣疾病（如慢阻肺、神經(jīng)肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征等）的患者（1,A）。

問題10：成人OSA患者PAP治療的滴定應(yīng)如何實施？

推薦意見10：建議成人OSA患者啟動PAP治療前進行壓力滴定（1,A）；在睡眠中心PSG監(jiān)測下睡眠技師參與的整夜人工壓力滴定是確定最佳PAP治療壓力的金標(biāo)準（1,A）；對于中 重度OSA患者，睡眠中心分段壓力滴定與家庭自動壓力滴定可作為整夜人工壓力滴定可靠替代方案（1,A）；建議存在以下情況的成人OSA患者選擇人工壓力滴定而非自動壓力滴定：充血性心力衰竭、嚴重肺部疾病、神經(jīng)肌肉疾病、腭咽成形術(shù)史、夜間需要吸氧治療，或因非OSA原因（包括低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征）預(yù)期會出現(xiàn)夜間動脈氧飽和度下降（1,A）。

問題11：如何提高成人OSA患者PAP治療的依從性？

推薦意見11：建議建立科學(xué)、規(guī)范且規(guī)律的隨訪體系，同時提供遠程醫(yī)療干預(yù)（包括遠程監(jiān)測、電話、視頻咨詢、AI/智能手機應(yīng)用程序等）、行為或心理社會干預(yù)（如動機增強療法、動機性訪談）等，以提高PAP治療的依從性（1,A）。

問題12：成人OSA患者接受口腔矯治器治療的適應(yīng)證是什么？

推薦意見12：口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕 中度的OSA患者（1,A）；建議將口腔矯治器作為PAP治療效果不佳或患者對PAP治療不耐受不依從時的補充或替代治療措施（1,A）；建議優(yōu)選個體化適配的定制口腔矯治器，以提升患者治療依從性（1,A）。

問題13：成人OSA患者接受咽周和呼吸肌肉功能訓(xùn)練的適應(yīng)證是什么？

推薦意見13：建議將咽周和呼吸肌肉功能訓(xùn)練作為其他治療方式的輔助治療或聯(lián)合治療方式（1,A）。

問題14：成人OSA患者接受上氣道手術(shù)治療的適應(yīng)證是什么？

推薦意見14：對于存在明顯上氣道解剖異常的成人OSA患者，若患者對PAP治療不耐受、不依從，建議在評估獲益和風(fēng)險后進行上氣道手術(shù)（1,A）。

問題15：成人OSA患者接受藥物治療的適應(yīng)證是什么？

推薦意見15：不推薦將藥物作為所有成人OSA患者的常規(guī)治療手段（1,A）；可考慮針對特定臨床表型/可治療特征如EDS、失眠、肥胖等，合理選擇相關(guān)藥物進行輔助治療（1,B）。

OSA致EDS的藥物治療：符合以下情況的OSA致EDS患者，經(jīng)臨床仔細評估后建議給予WPA治療：（1）已接受充分且依從性良好的OSA常規(guī)治療（包括CPAP、口腔矯治器和外科手術(shù)）后，且排除其他導(dǎo)致EDS的原因，仍存在殘余EDS的患者；（2）合并EDS，但拒絕、不耐受或不依從OSA常規(guī)治療的患者；（3）EDS已嚴重影響生活質(zhì)量，干擾工作或?qū)W習(xí)，或顯著增加交通事故、工作場地事故風(fēng)險（如已發(fā)生事故或事故未遂）的患者（專家建議，無分級）。對于經(jīng)充分、依從的OSA常規(guī)治療后仍殘余EDS的患者，建議給予索安非托或莫達非尼治療以改善嗜睡癥狀（1,A）；對于合并EDS且拒絕或不耐受、不依從OSA常規(guī)治療的患者，建議個體化給予索安非托（1,A）或考慮莫達非尼（2,B）治療，治療期間仍需定期勸說患者進行OSA常規(guī)治療。

COMISA的藥物治療：在關(guān)注個體反應(yīng)差異性下，可考慮短期給予COMISA患者非苯二氮?類藥物以改善失眠癥狀（1,B）；對于確實需要使用非苯二氮?類藥物治療COMISA患者時，應(yīng)在監(jiān)測下進行或者聯(lián)合CPAP治療（1,B）；不推薦使用苯二氮?類藥物治療COMISA（1,A）。

OSA合并肥胖的藥物治療：合并肥胖的中-重度OSA患者，如經(jīng)規(guī)范體重管理（飲食控制和運動）仍未明顯控制，可考慮使用GIP和GLP 1雙受體激動劑類藥物（如替爾泊肽）進行治療（1,A）。

問題16：如何基于表型與內(nèi)型指導(dǎo)成人OSA患者的治療？

推薦意見16：可考慮基于成人OSA患者的表型與內(nèi)型特征，制訂個體化治療方案（1,B）。

問題17：如何科學(xué)規(guī)劃成人OSA患者的長期隨訪方案？

推薦意見17：建議隨訪的評估指標(biāo)：OSA相關(guān)癥狀、睡眠相關(guān)生活質(zhì)量、患者自我評價的睡眠質(zhì)量、治療依從性和治療相關(guān)不良反應(yīng)、患者及家庭成員對治療的滿意度等（1,A）。

建議隨訪的評估工具：問卷量表如ESS量表、PSQI量表、SF量表等，客觀評估如PSG、HSAT、脈氧儀、MSLT、MWT等（1,A）。

建議根據(jù)治療方式的不同，合理規(guī)劃隨訪時間窗（如PAP隨訪時間窗：第1周、第1個月、第3個月，若患者治療達標(biāo)可每半年或1年定期隨訪）（1,A）。

問題18：遠程醫(yī)療在OSA全程管理中的主要應(yīng)用場景有哪些？

推薦意見18：遠程醫(yī)療在成人OSA患者遠程診斷、遠程治療和遠程隨訪管理方面均有重要應(yīng)用價值；建議對接受PAP治療的患者進行遠程醫(yī)療干預(yù)或隨訪，以提高治療依從性（1,A）；可考慮結(jié)合HSAT與電子問卷評估應(yīng)用于疑似OSA患者的遠程診斷（2,B）；建議基于現(xiàn)有技術(shù)，加強質(zhì)量控制，確保遠程管理的安全性與有效性（1,A）。

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責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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