周延禮：推進商業(yè)健康保險精準服務(wù)

周延禮，全球化智庫（CCG）顧問、原中國保監(jiān)會副主席。

近年來，國家堅持以人民為中心，高度關(guān)注人民健康，不斷完善醫(yī)療保障體系，注重發(fā)揮商業(yè)健康保險的功能和作用，推動了商業(yè)保險每年約以20%的增速快速發(fā)展，覆蓋人群不斷擴大，現(xiàn)已超過13億人。一方面，商業(yè)保險承擔(dān)的“城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”以及“城市定制性醫(yī)療保險”起到了拾遺補缺的重要作用；另一方面，商業(yè)藥品醫(yī)保（以下簡稱商保藥品）目錄研究是商業(yè)健康保險持續(xù)深化保險服務(wù)的體現(xiàn)，對于我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和發(fā)展提供了政策依據(jù)和實踐探索。

商保藥品目錄建設(shè)的三重核心價值

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《建議》）強調(diào)，“加快建設(shè)健康中國”“實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，健全健康促進政策制度體系，提升愛國衛(wèi)生運動成效，提高人均預(yù)期壽命和人民健康水平”“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制”。這些政策措施都為推動商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展、服務(wù)健康中國戰(zhàn)略、實現(xiàn)中國式現(xiàn)代化建設(shè)提供了有力支撐。

當前，我國正處于健康中國建設(shè)向縱深推進的關(guān)鍵階段，《建議》明確將健康保險納入多層次醫(yī)療保障體系核心建設(shè)內(nèi)容，而商業(yè)健康保險藥品醫(yī)保目錄（以下簡稱商保藥品目錄）作為連接醫(yī)療、醫(yī)藥與保險的重要紐帶，其建設(shè)水平直接關(guān)系到商業(yè)健康保險的保障效能，更關(guān)乎健康中國戰(zhàn)略的落地質(zhì)量。2025年7月，國家醫(yī)療保障局與國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合啟動商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，標志著我國醫(yī)療保障體系從“制度框架構(gòu)建”邁向“功能深度融合”，而商保藥品目錄正是這一轉(zhuǎn)型的重要載體。從實踐意義來看，商保藥品目錄建設(shè)具有三重核心價值。

一是填補保障空白，破解高值創(chuàng)新藥可及性難題。當前，CAR-T細胞療法、雙特異性抗體等前沿創(chuàng)新藥多因價格高昂、臨床數(shù)據(jù)有限，暫無法納入基本醫(yī)保目錄，而這類藥品往往是重癥、罕見病患者的“救命藥”。商保藥品目錄聚焦醫(yī)保未覆蓋但臨床價值重大的藥品，通過市場化機制搭建保障通道，有效降低患者災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

二是賦能產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，構(gòu)建醫(yī)藥與保險協(xié)同發(fā)展生態(tài)。商保藥品目錄為創(chuàng)新藥提供了市場化準入路徑和穩(wěn)定支付預(yù)期，能引導(dǎo)保險資金成為支持創(chuàng)新藥研發(fā)的耐心資本，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向新質(zhì)生產(chǎn)力轉(zhuǎn)型。

三是推動商保轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)從“事后補償”到“全程健康管理”的升級。依托藥品醫(yī)保目錄建設(shè)研究，商業(yè)保險可延伸服務(wù)鏈條，構(gòu)建“保障+藥品+健康管理”閉環(huán)，助力商業(yè)健康保險擺脫同質(zhì)化競爭，邁向高質(zhì)量發(fā)展階段。

推動商業(yè)健康保險精準服務(wù)和高質(zhì)量發(fā)展

商保藥品目錄建設(shè)意義重大，但也應(yīng)清醒看到其仍處于起步階段，面臨諸多現(xiàn)實挑戰(zhàn)。一是目錄制定缺乏統(tǒng)一標準，碎片化問題突出。目前，商保藥品目錄多由保險公司自行制定，篩選標準不一、覆蓋范圍差異較大，部分目錄存在“重營銷、輕保障”傾向，難以形成規(guī)模效應(yīng)和保障合力。二是醫(yī)保與商保目錄協(xié)同機制不健全。雖然“雙目錄”并行模式已初步建立，但二者在準入銜接、數(shù)據(jù)共享、支付協(xié)同等方面仍存在壁壘，尚未形成“商保探路、醫(yī)保接力”的梯度保障閉環(huán)。三是數(shù)據(jù)壁壘制約藥品醫(yī)保目錄精細化管理。商業(yè)保險公司缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)、藥品療效數(shù)據(jù)支撐，導(dǎo)致目錄準入評估、定價核算、風(fēng)險控制等環(huán)節(jié)精準度不足，影響保障效率與可持續(xù)性。四是配套支撐體系不完善。藥品價格談判機制、跨部門監(jiān)管機制、多元共付機制尚未成熟，部分醫(yī)療機構(gòu)因控費考核顧慮，對商保目錄藥品的臨床應(yīng)用積極性不高，影響目錄落地效果。

為此，“十五五”時期，需立足健康中國戰(zhàn)略要求，推進商保藥品醫(yī)保目錄建設(shè)研究，重點抓好以下幾個方面的工作，推動商業(yè)健康保險精準服務(wù)和高質(zhì)量發(fā)展。

一要構(gòu)建標準化、規(guī)范化的商保藥品醫(yī)保目錄制定體系。標準化是商保藥品醫(yī)保目錄發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)的前提。一方面，要加快建立全國統(tǒng)一的商保藥品醫(yī)保目錄核心篩選標準，明確以“臨床價值優(yōu)先、患者獲益顯著、適保性可控”為核心原則，重點納入醫(yī)保未覆蓋的罕見病藥、創(chuàng)新腫瘤藥等；同時，建立動態(tài)調(diào)整機制，結(jié)合藥品臨床數(shù)據(jù)、價格變化等因素定期更新，實現(xiàn)“有進有出”的優(yōu)化循環(huán)。2025年首部商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄收錄了19種藥品，其中9種為1類新藥，近半數(shù)為前沿療法，這一篩選邏輯值得推廣。另一方面，要規(guī)范目錄管理流程，引入第三方專業(yè)機構(gòu)參與目錄評估，吸納醫(yī)療、藥學(xué)、精算等多領(lǐng)域?qū)＜医M建評審委員會，確保目錄制定的科學(xué)性、公正性與透明度，避免企業(yè)博弈和營銷驅(qū)動帶來的目錄失真問題。

二要深化“雙目錄”協(xié)同聯(lián)動，構(gòu)建多層次保障閉環(huán)。醫(yī)保與商保并非相互割裂，而是功能互補、協(xié)同發(fā)力的關(guān)系。要健全“醫(yī)保保基本、商保補前沿”的分工機制，基本醫(yī)保聚焦臨床必需的基礎(chǔ)藥品，商保目錄重點填補高值、小眾、前沿領(lǐng)域保障空白，形成覆蓋全場景用藥需求的保障網(wǎng)絡(luò)。此外，要建立“先商保后醫(yī)保”的梯度準入機制，讓新藥上市后先納入商保目錄以積累真實物理世界數(shù)據(jù)，待臨床價值證據(jù)充分、價格趨于合理后，再通過醫(yī)保談判納入基本醫(yī)保目錄，實現(xiàn)保障層級的順暢銜接。在落地執(zhí)行層面，要推動商保目錄藥品掛網(wǎng)、配備參照醫(yī)保談判藥品管理，納入“醫(yī)保藥品云平臺”監(jiān)測，鼓勵定點藥店同步配備，打通藥品供應(yīng)“最后一公里”；優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)考核機制，落實商保目錄藥品“三除外”政策，即不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采可替代品種監(jiān)測、經(jīng)審核可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，消除醫(yī)院臨床應(yīng)用顧慮。

三要打破數(shù)據(jù)壁壘，構(gòu)建精準保障的數(shù)字基座。數(shù)據(jù)是商保藥品醫(yī)保目錄精細化管理和精準服務(wù)的核心要素。因此，要以醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，建立醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)安全共享機制，對符合條件的商業(yè)保險公司開放必要的臨床用藥數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、療效數(shù)據(jù)，為目錄準入評估、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)等提供支撐。據(jù)了解，上海、廣州等地的試點已驗證了數(shù)據(jù)互聯(lián)的價值，上海12家三甲醫(yī)院實現(xiàn)了“‘醫(yī)保+商保’一站式秒賠”，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘，還通過數(shù)據(jù)分析提供用藥提醒服務(wù)，提升患者生存率。基于此，應(yīng)推廣這些成功經(jīng)驗，推動全國范圍內(nèi)“醫(yī)保+商保”數(shù)據(jù)互通、結(jié)算協(xié)同，實現(xiàn)參保人出院時同步完成醫(yī)保與商保結(jié)算，提升保障體驗；鼓勵商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、藥企合作開展真實世界研究，基于數(shù)據(jù)優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)，開發(fā)個性化、場景化保險產(chǎn)品，實現(xiàn)從“被動賠付”到“主動健康管理”的轉(zhuǎn)型。

四要創(chuàng)新支付與價格機制，提升保障可持續(xù)性。合理的支付與價格機制是商保藥品目錄長效運行的關(guān)鍵。一方面，建立商業(yè)保險公司與藥企的市場化談判機制，借鑒美國PBM（私人獨立經(jīng)營體）模式和澳大利亞PBS（藥物福利計劃）經(jīng)驗，通過批量采購、長期協(xié)議等方式壓低藥品價格；探索“價格保密+風(fēng)險共擔(dān)”機制，對療效不確定的創(chuàng)新藥，建立基于真實世界療效的動態(tài)調(diào)價機制，平衡患者可及性、藥企收益與保險可持續(xù)性。另一方面，探索多元共付模式，針對百萬級療程的超高值藥品，構(gòu)建“醫(yī)保+商保+企業(yè)援助+慈善基金”的多方分擔(dān)機制，進一步降低患者自付比例。此外，商業(yè)保險公司要創(chuàng)新產(chǎn)品形態(tài)，圍繞商保目錄開發(fā)專項特藥險、重疾附加險等產(chǎn)品，將目錄藥品保障與健康管理服務(wù)深度融合，推出“保險+藥品+康復(fù)隨訪”的打包方案，提升產(chǎn)品附加值和競爭力。

五要完善配套支撐體系，強化全鏈條監(jiān)管。商保藥品醫(yī)保目錄建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要多部門協(xié)同發(fā)力、完善配套。其一，加強政策協(xié)同，國家醫(yī)療保障局、國家金融監(jiān)督管理總局、國家衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局等部門要建立常態(tài)化溝通機制，統(tǒng)籌推進目錄建設(shè)、藥品審批、支付結(jié)算、行業(yè)監(jiān)管等工作，形成政策合力。其二，強化行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)保險公司的目錄使用行為，嚴禁夸大保障范圍、誤導(dǎo)消費者等亂象，對目錄內(nèi)藥品的臨床應(yīng)用、費用結(jié)算進行全程監(jiān)管，防范道德風(fēng)險和逆向選擇。其三，推動國際合作，借鑒全球商保藥品目錄建設(shè)的先進經(jīng)驗，如美國商業(yè)保險對創(chuàng)新藥的快速準入機制、澳大利亞的藥品價格談判模式，結(jié)合我國國情優(yōu)化制度設(shè)計；同時，助力中國創(chuàng)新藥“走出去”，參與全球醫(yī)療保障體系構(gòu)建。其四，加強宣傳引導(dǎo)，普及商保藥品醫(yī)保目錄的保障范圍、申請流程等知識，提升民眾認知度；同時，引導(dǎo)社會各界正確認識商業(yè)保險的補充保障作用，營造良好發(fā)展氛圍。

文章選自《中國金融》，2026年第5期

CCG 圖書

● 出版 | 施普林格·自然集團

● 編著 | 王輝耀、苗綠

圖書介紹

“中國與全球化”系列叢書（China and Globalization Series）由CCG主任王輝耀博士、秘書長苗綠博士主編，旨在匯聚全球多元視角，探討與中國及全球化相關(guān)的問題，剖析中國崛起面臨的機遇與挑戰(zhàn)，并闡述中國在全球治理、全球經(jīng)濟、全球發(fā)展及全球安全領(lǐng)域所扮演的角色。該叢書首次匯集了來自中國及世界各地的200多位具有高度影響力的全球意見領(lǐng)袖、前政要、大使、知名學(xué)者和智庫專家、跨國公司CEO以及外國商會代表的觀點，打造一個平衡的全球視角。自2021年迄今，該叢書已出版11部，電子書下載量累計超過663萬次，在海內(nèi)外引起了巨大反響和廣泛討論。為方便廣大讀者閱讀，該叢書主要以“公開獲取”的方式出版，讀者可以在出版方Springer網(wǎng)站上免費下載幾乎全部書籍。

● 圖書鏈接……

● 出版 | 中信出版集團

● 作者 | 王輝耀，苗綠

圖書介紹

《21世紀的中國與全球化》首先梳理了全球化的變遷與理論發(fā)展，從技術(shù)與人本等新的視角觀察全球化，并做出全球化的界定，總結(jié)了后疫情時代新型全球化具備的特征，然后對中國融入全球化的歷史與現(xiàn)實進行了全面總結(jié)，用數(shù)據(jù)與事實說明，中國正在從全球化的受益者發(fā)展為反哺者，正在通過自身發(fā)展推動全球化進程，并嘗試承擔(dān)起更多國際責(zé)任，為全球治理創(chuàng)新貢獻方案。作者對全球化發(fā)展的理論和文獻做了梳理，回顧了全球化在世界和中國的發(fā)展歷程，指出全球化走到了一個十字路口。本書從第四章開始，兩位作者對中國推動全球化實現(xiàn)包容性和公平性發(fā)展的路徑進行了探索，通過發(fā)揮中國的優(yōu)勢和特點，讓中國為全球化發(fā)展注入新動力。作者基于長期的研究以及與國內(nèi)國際、官產(chǎn)學(xué)各界有影響力重要人士的對話交流等，對中國的全球化發(fā)展路徑及全球治理創(chuàng)新等形成了新的思考，提出中國推動全球化發(fā)展的三大支柱與七大路徑。

● 出版 | 中國科學(xué)技術(shù)出版社

● 作者 | 王輝耀

圖書介紹

本書深度剖析了中國在全球化浪潮中的角色演變與抉擇，及其對全球未來的影響。全書分為三部分，第一部分回顧了中國融入全球化的歷程，展示了中國從一個封閉的農(nóng)業(yè)國家逐步轉(zhuǎn)型為全球第二大經(jīng)濟體的過程。書中詳細探討了中國在貿(mào)易、投資、跨國企業(yè)崛起等方面的角色變遷，以及教育、人才和文化紐帶在這一進程中的重要作用。第二部分探討了中國在國際舞臺上的崛起及其對全球治理的影響。作者分析了中國在多極化世界中的地位變化，風(fēng)云激蕩中的中國外交，中美關(guān)系的復(fù)雜性，以及中國在崛起的、更加一體化的亞洲中的角色。同時，還討論了中歐關(guān)系的發(fā)展與挑戰(zhàn)。第三部分審視了多邊主義面臨的挑戰(zhàn)和改革。書中探討了如何共同應(yīng)對全球性挑戰(zhàn)，尋找自由貿(mào)易的發(fā)展方向，以及“一帶一路”倡議的發(fā)展。通過這些討論，展示出中國在全球治理中的積極參與和貢獻。

● 出版 | 中國科學(xué)技術(shù)出版社

● 編著 | 王輝耀、苗綠

圖書介紹

《對話世界：理解新時代的全球化》全書分為三部分：第一部分“全球化發(fā)展史”回顧了全球化的歷程，從古代貿(mào)易到現(xiàn)代經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，探討了全球化的起源與演變。通過與耶魯大學(xué)教授瓦萊麗·韓森、《金融時報》首席經(jīng)濟評論員馬丁·沃爾夫和《世界是平的》作者托馬斯·弗里德曼的對話，揭示了全球化的多層次發(fā)展。第二部分“彌合全球不平等與赤字”探討了全球化帶來的不平等和治理赤字問題。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主安格斯·迪頓、巴黎和平論壇主席帕斯卡爾·拉米、亞洲協(xié)會副所長溫迪·卡特勒等嘉賓，分享了他們對全球經(jīng)濟不平等、貿(mào)易體系和制度改革的看法。第三部分《權(quán)力轉(zhuǎn)移與大國關(guān)系》分析了21世紀的權(quán)力轉(zhuǎn)移和大國關(guān)系，特別是中美關(guān)系的復(fù)雜性。通過與哈佛大學(xué)教授格雷厄姆·艾利森、“軟實力之父”約瑟夫·奈、布魯金斯學(xué)會主席約翰·桑頓等專家的對話，討論了大國競爭、合作以及全球治理的未來。

● 出版 | 中信出版集團

● 編著 | 王輝耀

圖書介紹

作為海內(nèi)外決策層和廣大公眾理解中美關(guān)系時廣泛引用的框架，“修昔底德陷阱”將成為未來幾十年對全球秩序有決定性影響的問題。在與全球化智庫(CCG)理事長王輝耀的對話中，格雷厄姆·艾利森就中美關(guān)系和中美地緣政治競爭、中國崛起、美國外交政策、美蘇關(guān)系、全球地緣政治、核武器、朝鮮問題、新冠疫情及影響等議題進行了深入闡述；全面、系統(tǒng)性地展示了艾利森對“修昔底德陷阱”和中美經(jīng)濟、金融、科技、軍事、外交等多個方面存在的結(jié)構(gòu)性矛盾和競爭的看法；深入而透徹地分析了中美雙方實力的變化，以及發(fā)生戰(zhàn)爭的風(fēng)險；坦誠而直率地提出了跨越“修昔底德陷阱”的方法和建議。

● 出版 | 中信出版集團

● 作者 | 王輝耀，苗綠

圖書介紹

《我向世界說中國》是由全球化智庫（CCG）主任王輝耀和秘書長苗綠基于“世界新格局下的中國對外敘事及話語權(quán)重塑”問題研究的重要成果，由中信出版集團出版。據(jù)悉，該書講述了全球化智庫近年來立足芒克辯論會、慕尼黑安全會議、巴黎和平論壇、達沃斯論壇等知名國際舞臺，與各國政商學(xué)界知名人士暢談國際時局與未來趨勢，回應(yīng)各方對于中國的關(guān)切和質(zhì)疑，詮釋中國的發(fā)展模式，降低外界對中國的誤解，通過多層次、多主體、多元化、多渠道國際交流及傳播，以全球視野講述時代中國，積極塑造可信可愛可敬的中國形象的生動故事。同時，本書立足國際形勢變化和全球傳播新格局，針對中國應(yīng)當如何開展對外交流和傳播工作、如何創(chuàng)新外宣方式講好中國故事等問題進行了深入淺出的剖析。