315專題丨“安全網”變“鬧心險” ，無理拒賠、條款陷阱成為保險業投訴核心

盡管監管的“緊箍咒”是有效的，如果保險行業缺乏主動摒棄短期逐利思維的自覺，也很難杜絕理賠亂象。上海金融法院已向上海市保險同業公會發送司法建議，助力保險市場從“保健康人”到“保人健康”轉變。

消費者購買保險是希望其充當“集眾人之力，解一人之危”的“安全網”。遺憾的是，部分保險公司的違規行為，讓不少消費者花錢購買了“鬧心險”。

最高人民法院數據顯示，2025年全國法院受理保險糾紛達39.2萬件，同比增長21.3%，其中人身保險合同糾紛審結量增幅高達34.1%。無理拒賠、拖延賠付、條款陷阱等成為消費者投訴的核心問題。

理賠亂象頻發 套路層出不窮

2025年，北京朝陽區法院審結的一起案件引發熱議。3歲半的小暖（化名）確診1型糖尿病并伴有酮癥酸中毒等嚴重并發癥，醫院曾下達病重通知書，需終身依賴胰島素治療。雖然理賠事實清晰，但保險公司仍以“未植入心臟起搏器或切除腳趾”為由拒賠”75萬元保額。法院審理后明確判決，保險公司設置的額外賠付條件屬于變相免責條款，且未進行有效提示說明，應屬無效。

圖片來源：央視《法治在線》欄目

雖然案件按照司法案例公開的常規操作隱去了涉事企業信息，但此類“條款限縮”陷阱在重疾險中屢見不鮮。

2025年，友邦保險就為行業“貢獻”了一則更加典型的案例：上海3歲女童因流感誘發暴發性心肌炎離世，從確診到去世僅3小時。友邦保險僅同意退還1.38萬元保費，拒絕賠付50萬元保額，理由是“病名與條款差三字”“不符合嚴重心肌炎條款”。業內專家指出，暴發性心肌炎屬于急性重癥，而保險條款卻以“慢性病模型”設定賠付條件，本質是以晦澀條款排除保障范圍。

圖片來源：中國經濟網

為了達到拒賠目的，泰康在線的操作不僅違規，而且違法。據大風新聞報道，2025年5月，東莞石女士在泰康在線直播間看到“慢性病人群帶病可投”的宣傳后投保，又被業務員引導更換為年保費1562元的“泰放心·慢病人群百萬醫療險”，投保時已明確告知脂肪肝、膽固醇高的情況，業務員承諾“無投保障礙”。誰知，10月份石女士因偏頭痛住院花費4000余元申請理賠時，泰康在線先以“非三甲醫院”虛假理由拒賠，后又改口“未如實告知健康狀況”，將住院新確診的病癥列為“未告知”依據。泰康在線還單方面刪除了石女士App中的保單記錄，試圖銷毀合同證據。保險公司將投保后新確診疾病倒推為“未如實告知”，屬于典型的濫用拒賠權行為，而刪除保單更是嚴重違法行為。

圖片來源：大風新聞

買前“行行行”，買后“不認人”的銷售誤導已經成為保險行業的一大頑疾。但困擾消費者的不止是保險行業的拒賠套路，屢禁不止的自動扣款、捆綁銷售同樣讓人頭痛。據北京通州消費者協會公布的投訴案例顯示，2025年8月，韓女士投訴稱，無意中發現支付寶賬戶被自動扣費,通過支付寶客服聯系到保險客服后，被告知她曾于2024年3月簽署過一份某保險公司的“保險體驗版”協議，但她對這份含有“期滿自動續保”內容的協議并不知情。最終雙方通過消協315平臺達成和解，保險公司退還韓女士保費。山西臨汾的何先生2025年在4S店購買車險時支付4461.89元，續保時發現保單總金額僅4136.89元，差額325元被擅自捆綁非剛需險種，投保時未獲任何告知。監管明確指出，此類行為本質是4S店與保險公司勾結賺取高額傭金，屬于欺詐銷售。

圖片來源：北京市通州區市場監督管理局官方微信

圖片來源：大風新聞

利字當頭 模糊保障本質

“至少切除三分之二小腸”是重疾險產品“國壽相伴福”給“嚴重腸道疾病并發癥”下的定義。這種抬高理賠門檻以減少賠付的操作，并非是小保司所為，而是來自中國人壽。實際上，業內機構無論大小，普遍用“白馬非馬”式條款構筑理賠高墻，致使保險理賠看似覆蓋百種疾病，實則賠付如開盲盒。

圖片來源：《中國人壽保險股份有限公司國壽相伴福重大疾病保險（尊享版）利益條款》

北京西城法院指出：對重大疾病的界定應聚焦于疾病是否嚴重影響到健康與生活，只要診斷方式符合通行醫學標準即可，保險公司不應利用格式條款，將特定甚至可能過時的檢查方法設定為理賠的唯一路徑。這既忽視了醫學技術進步，也加重了被保險人的負擔。

但對于保司而言，設置嚴苛條款正是保險精算模型控制下的風險規避方式。面對越發激烈的市場競爭，眾多盈利至上的保司沒有在提高服務質量上下工夫，而是為進一步削減成本嚴格定義疾病，降低賠付率。

而業務人員為成單隱瞞免責條款、夸大保障范圍，甚至引導消費者隱瞞病史，很大程度上由于自身底薪較低，收入完全依賴保費傭金。在利益驅動下，誤導銷售成為行業潛規則。“重銷售、輕核保”的模式，導致投保時的承諾與理賠時的標準嚴重割裂。

普通人面對充滿專業術語的晦澀保險合同，難以分辨“保障范圍”與“免責陷阱”，為保險公司提供了利用專業優勢設置隱形門檻的機會。而消費者因理賠糾紛維權，卻需要耗費大量時間、金錢收集證據，部分案件甚至耗時數年才能塵埃落定。這種不對等，讓部分保險公司更加有恃無恐。

監管亮劍勢在必行

行業自救不可或缺

行業亂象不止，亟待監管強化整治。據國家金融監督管理總局處罰信息統計，2025年全年，監管系統共對保險公司累計開出約2300張罰單，累計罰款金額超4億元，創下近年來新高。2026年車險新規明確禁止捆綁銷售非車險產品，醫療險“自動續保”需經消費者明確授權。各地法院也通過典型案例劃定行業紅線。

盡管監管的“緊箍咒”是有效的，如果保險行業缺乏主動摒棄短期逐利思維的自覺，也很難杜絕理賠亂象。上海金融法院已向上海市保險同業公會發送司法建議，助力保險市場從“保健康人”到“保人健康”轉變。業內專家建議，保險公司應簡化合同條款，用通俗易懂的語言明確保障范圍與理賠條件；規范銷售行為，落實“雙錄”制度，杜絕誤導宣傳；優化理賠流程，建立快速賠付機制，做到“應賠盡賠、快賠快付”。

此外，消費者投保時保持審慎是規范保司行為的重要條件。不輕信口頭承諾，所有保障內容以書面合同為準；不忽視條款細節，重點關注免責范圍、理賠條件，必要時咨詢專業人士；不隨意授權自動扣款，定期檢查支付寶、微信、銀行卡的扣款協議，發現不明授權及時取消。這是消費者投保時應該堅守的“三不原則”。除此之外，投保時還應如實告知病史，留存銷售溝通錄音、保單截圖等證據，出險后及時收集病歷、發票等理賠材料，為維權提供支撐。

保險行業的信任重建非一日之功，唯有以誠信經營回歸保障初心，讓保險真正發揮“經濟減震器”和“社會穩定器”的作用，讓消費者投保放心、理賠安心，才是保險行業可持續發展的根本之道。

作者 | 怡婷

編輯 | 吳雪

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