左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓：診療挑戰(zhàn)、新興策略與未來方向

左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD）作為常見的肺動(dòng)脈高壓（PH）亞型，其發(fā)病率隨全球心力衰竭（HF）負(fù)擔(dān)的加重而持續(xù)上升，由于臨床表現(xiàn)重疊、超聲心動(dòng)圖評(píng)估不精確及依賴侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢查等原因，診斷常面臨挑戰(zhàn)。迄今為止，除針對(duì)基礎(chǔ)左心疾病的治療外，尚無專門獲批用于PH-LHD的藥物或介入療法。多種藥物（如索特西普、松弛素類似物、左西孟旦）與器械策略（如肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管心房分流術(shù)、心包切開術(shù)）正處于研究階段。臨床試驗(yàn)進(jìn)展受限于患者入組困難、表型異質(zhì)性以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的功能與血流動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)。

JACC

一、定義與分類：

血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的更新與臨床意義

PH-LHD的定義基于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，2022年ESC/ERS指南更新后，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）>20 mmHg，且肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）>15 mmHg。這一更新將mPAP閾值從既往的≥25 mmHg下調(diào)，更能反映疾病早期的病理生理變化——即使mPAP處于21~24 mmHg的輕度升高范圍，也與肺血管重構(gòu)、右心室（RV）功能障礙及不良預(yù)后相關(guān)。

結(jié)合肺血管阻力（PVR），PH-LHD可分為兩種血流動(dòng)力學(xué)表型：

• 孤立性毛細(xì)血管后PH（IpcPH）：PVR≤2 WU，肺血管重構(gòu)較輕，對(duì)基礎(chǔ)LHD治療反應(yīng)較好；

• 混合性毛細(xì)血管前/后PH（CpcPH）：PVR>2 WU，肺血管疾病更嚴(yán)重，RV負(fù)荷更高，死亡率較IpcPH高2.5倍。

圖1. 左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)

（圖源：M. S. Khan,et al. J Am Coll Cardiol. 2026 Mar 11:S0735-1097(26)00134-8.）

PH-LHD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及左心房壓力升高、內(nèi)皮功能障礙、肺血管重構(gòu)及RV重塑等多個(gè)相互關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)。

圖2. 左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的病理生理機(jī)制

（圖源：M. S. Khan,et al. J Am Coll Cardiol. 2026 Mar 11:S0735-1097(26)00134-8.）

二、診斷方法：

多維度評(píng)估與精準(zhǔn)分型

PH-LHD的診斷需結(jié)合臨床特征、非侵入性檢查及侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢查，核心目標(biāo)是區(qū)分 PH亞型并明確血流動(dòng)力學(xué)表型，避免與PAH等其他PH類型混淆。

（一）臨床特征與初步篩查

PH-LHD患者多為老年（>65歲），常表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、乏力等癥狀，合并心房顫動(dòng)、肥胖、糖尿病、高血壓或冠心病等基礎(chǔ)疾病。初步篩查包括心電圖、胸部X線片和脈搏血氧測(cè)定，腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）可用于預(yù)后評(píng)估，但無法區(qū)分PH-LHD與毛細(xì)血管前PH。

（二）超聲心動(dòng)圖：一線無創(chuàng)評(píng)估工具

超聲心動(dòng)圖通過測(cè)量三尖瓣反流速度（TRV）評(píng)估PH可能性：TRV>3.4 m/s提示高概率PH，2.9~3.4 m/s為中等概率，≤2.8 m/s為低概率，若合并RV/右心房擴(kuò)大、室間隔扁平化等征象可上調(diào)概率等級(jí)。此外，LA大小、LV舒張功能指標(biāo)（E/A比值、E/e'比值）及瓣膜病變?cè)u(píng)估也有助于PH-LHD的識(shí)別。

超聲心動(dòng)圖的局限性：TRV測(cè)量誤差可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)不準(zhǔn)確，在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者中約50%無法測(cè)量TRV；其對(duì)IpcPH與CpcPH的鑒別特異性不足，且預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限，無法可靠監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。

（三）右心導(dǎo)管檢查：診斷金標(biāo)準(zhǔn)

右心導(dǎo)管檢查（RHC）是PH-LHD診斷和分型的核心標(biāo)準(zhǔn)，可直接測(cè)量PAWP、肺動(dòng)脈壓力（PAP）、心輸出量（CO）等參數(shù)，計(jì)算mPAP、PVR、跨肺梯度（TPG）等指標(biāo)。靜息狀態(tài)下PAWP>15 mmHg支持毛細(xì)血管后PH診斷；若PAWP處于12~15 mmHg的臨界范圍，需結(jié)合臨床背景或進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、被動(dòng)抬腿、液體負(fù)荷）進(jìn)一步明確。

激發(fā)試驗(yàn)有助于識(shí)別隱匿性PH-LHD：快速輸注500 ml生理鹽水后PAWP升高>18 mmHg，或運(yùn)動(dòng)時(shí)PAWP≥25 mmHg（仰臥位）/≥20 mmHg（直立位），提示PH-LHD可能。此外，H2FPEF評(píng)分、HFA-PEFF評(píng)分等可用于評(píng)估HFpEF相關(guān)PH的預(yù)測(cè)試概率，評(píng)分>5分提示高概率PH-LHD。

（四）輔助診斷工具

心臟磁共振成像（CMR）可清晰顯示心臟房室結(jié)構(gòu)，評(píng)估RV功能和肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，與RHC測(cè)量的肺循環(huán)壓力具有良好相關(guān)性，但高成本和可及性限制其廣泛應(yīng)用。超極化氙-129（129Xe）磁共振成像作為新型技術(shù)，可評(píng)估肺氣體交換和微血管灌注，為PH亞型鑒別提供新視角。

生物標(biāo)志物方面，除BNP/NT-proBNP外，內(nèi)皮素- 1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子- D、microRNA-206等具有潛在診斷和預(yù)后價(jià)值。例如，microRNA-206與肺動(dòng)脈收縮壓、LA直徑相關(guān)，聯(lián)合BNP可提高PH-LHD的檢出效率，但目前仍處于研究階段，尚未用于臨床常規(guī)診斷。

三、治療策略：

從基礎(chǔ)疾病管理到新興療法探索

PH-LHD的治療目前以優(yōu)化基礎(chǔ)LHD管理為核心，PAH特異性藥物因療效不佳且可能有害而不推薦使用，新型藥物和介入技術(shù)正處于臨床研究階段。

（一）基礎(chǔ)左心疾病的優(yōu)化治療

1. 指南導(dǎo)向的HF治療：針對(duì)HFrEF、HFpEF及瓣膜病的標(biāo)準(zhǔn)治療是PH-LHD的基礎(chǔ)。利尿劑作為一線藥物，可降低LV充盈壓，進(jìn)而減少PAWP、PAP和RV后負(fù)荷，改善肺動(dòng)脈順應(yīng)性。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等可降低PH-LHD患者的mPAP，改善RV功能和運(yùn)動(dòng)耐量；鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示可減輕肺血管重構(gòu)。

2. 介入與手術(shù)治療：瓣膜修復(fù)或置換術(shù)可緩解瓣膜病相關(guān)PH-LHD；左心室輔助裝置能降低 mPAP，改善跨肺梯度和PVR；CardioMEMS肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)利尿劑滴定，可減少HF住院事件，無論IpcPH還是CpcPH患者均能獲益。

（二）PAH特異性藥物的局限性

PAH藥物（內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑等）在PH-LHD中療效不佳。其原因在于PH-LHD以LAP升高為核心驅(qū)動(dòng)因素，而PAH藥物的選擇性肺血管擴(kuò)張作用可增加RV輸出量，加重LA負(fù)荷和肺淤血，誘發(fā)肺水腫或HF惡化。

（三）新興藥物治療探索

1. 激活素信號(hào)抑制劑：索特西普作為新型激活素受體ⅡA拮抗劑，已獲批用于PAH治療，其通過調(diào)節(jié)抗增殖與促增殖信號(hào)平衡降低PVR。目前正在進(jìn)行的CADENCE試驗(yàn)（NCT04945460）評(píng)估其在HFpEF相關(guān)CpcPH中的療效，HARMONIZE試驗(yàn)（NCT06814145）則進(jìn)一步探索長(zhǎng)期安全性和有效性。

2. 松弛素類似物：長(zhǎng)效松弛素類似物（TX45、AZD3427等）具有血管舒張、抗纖維化和抗炎作用。TX45的ⅠB期試驗(yàn)顯示，可降低PH-HFpEF患者的PAWP（19%）和PVR（CpcPH患者> 30%），改善RV功能；AZD3427的ⅡB期試驗(yàn)（NCT05737940）正在評(píng)估其對(duì)IpcPH和 CpcPH 患者的血流動(dòng)力學(xué)影響。

3. 鈣增敏劑：左西孟旦通過增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張肺血管，改善RV功能和靜脈張力。HELP-PH-HFpEF試驗(yàn)顯示，每周輸注左西孟旦可降低靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的PAWP，增加6分鐘步行距離（6MWD）；LEVEL試驗(yàn)（NCT03624010）正在評(píng)估口服左西孟旦對(duì)PH-HFpEF患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響。

4. 其他潛在藥物：HS135（激活素和生長(zhǎng)分化因子誘餌陷阱）、利奧西呱（可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑）、二甲雙胍（代謝綜合征靶向治療）等藥物有望為PH-LHD 提供新的治療靶點(diǎn)。

（四）侵入性治療技術(shù)進(jìn)展

1. 肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)（PADN）：通過射頻消融阻斷肺動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)，降低血管收縮張力和 PVR。PADN-5試驗(yàn)顯示，PADN治療CpcPH患者6個(gè)月后，6MWD增加83 m，PVR降低30%，臨床事件發(fā)生率顯著低于西地那非組；3年隨訪證實(shí)其長(zhǎng)期療效和安全性。

2. 肺動(dòng)脈內(nèi)植入裝置：Aria CV系統(tǒng)通過在主肺動(dòng)脈植入充氣球囊，在收縮期儲(chǔ)存氣體、舒張期釋放，增加肺動(dòng)脈順應(yīng)性，降低RV后負(fù)荷。初步研究顯示，該裝置可減少肺動(dòng)脈脈壓 5.6 mmHg，提高肺動(dòng)脈順應(yīng)性23%，目前ASPIRE-PH試驗(yàn)（NCT04555161）正在招募PH患者評(píng)估其療效。

3. 經(jīng)導(dǎo)管心房分流術(shù)：通過創(chuàng)建左心房-右心房或左心房-冠狀竇分流，降低LAP和肺靜脈淤血。目前多項(xiàng)試驗(yàn)正在評(píng)估其在HFpEF相關(guān)PH中的療效，但需注意避免在嚴(yán)重PH患者中應(yīng)用，以防加重RV負(fù)荷。

四、臨床研究挑戰(zhàn)與未來方向

盡管PH-LHD研究取得一定進(jìn)展，但仍面臨諸多瓶頸，包括表型異質(zhì)性、終點(diǎn)指標(biāo)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理等，制約了治療進(jìn)展和藥物獲批。

• 表型異質(zhì)性：PH-LHD涵蓋HFpEF、HFrEF、瓣膜病等多種臨床表型，IpcPH與CpcPH的病理生理差異顯著，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)中患者選擇困難，治療反應(yīng)不一致。

• 終點(diǎn)指標(biāo)缺陷：單一血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如PVR、mPAP）難以反映臨床獲益，部分藥物雖能改善血流動(dòng)力學(xué)，但無法提高運(yùn)動(dòng)耐量或降低死亡率；6MWD等功能指標(biāo)受基線異質(zhì)性和合并癥影響，可靠性有限。此外，PH-LHD缺乏公認(rèn)的最小臨床重要差異（MCID）標(biāo)準(zhǔn)，影響試驗(yàn)設(shè)計(jì)和結(jié)果解讀。

• 臨床試驗(yàn)局限性：既往試驗(yàn)樣本量小、隨訪時(shí)間短，難以評(píng)估硬終點(diǎn)（死亡率、HF住院率）；PAH藥物在PH-LHD中的失敗經(jīng)驗(yàn)提示，需針對(duì)PH-LHD的獨(dú)特病理生理設(shè)計(jì)試驗(yàn)。

結(jié)語

PH-LHD作為常見的PH亞型，其發(fā)病機(jī)制與LHD導(dǎo)致的LAP升高及后續(xù)的肺血管重構(gòu)密切相關(guān)。診斷需依賴RHC明確血流動(dòng)力學(xué)表型，避免與PAH混淆；治療以優(yōu)化基礎(chǔ)LHD管理為核心，PAH 特異性藥物不推薦使用。新興藥物（如索特西普、TX45）和介入技術(shù)（如PADN、心房分流術(shù)）顯示出潛在療效，但需更大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。未來需通過精準(zhǔn)表型分型、優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)及多學(xué)科協(xié)作，突破當(dāng)前研究瓶頸，為PH-LHD患者提供更有效的治療策略。

資料來源：M. S. Khan,?B. A. Borlaug, J Butler, et al. Pulmonary Hypertension Associated With Left Heart Disease: Challenges, Emerging Strategies, and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2026 Mar 11:S0735-1097(26)00134-8.

（來源：《國(guó)際循環(huán)》編輯部）