血糖居高不下，HbA1c卻只有1.1%？差點被患者這份報告騙了

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內分泌科遇到的“不可能”病例。

撰文 | MSHK

糖化血紅蛋白（HbA1c）是內分泌科評估糖尿病患者長期血糖控制的核心指標，其結果與血糖水平通常呈正相關。但一位有9年2型糖尿病史的45歲女性患者，空腹及餐后血糖顯著升高，兩次檢測的HbA1c卻僅為1.1%和2.1%，與臨床血糖表現嚴重不符。看似矛盾的檢查結果，是檢測誤差，還是有什么特殊原因……

血糖與HbA1c結果背離，層層檢查揪出病因

45歲女性患者，有9年2型糖尿病病史，隨訪依從性差，因檢測空腹、餐后血糖及HbA1c就診。首次檢測HbA1c僅為1.1%，當日質控在控，而患者空腹血糖173mg/dL、餐后血糖280mg/dL，血糖與HbA1c結果矛盾。為排除檢測方法誤差，換用另一款檢測設備復測，HbA1c仍僅2.1%，遠低于正常范圍。基于此，診療團隊一方面詳細采集患者病史，另一方面完善相關檢查以探尋結果矛盾的根本原因。

追溯患者病史，9年前其無明顯誘因出現多尿、多飲、全身乏力及間斷頭暈癥狀，持續數月后前往家鄉附近醫療機構就診，經血尿檢查發現血糖升高（具體數值不詳），醫生建議其調整飲食、增加體力活動等生活方式干預，同時開具降糖藥物（患者無法提供具體藥名及劑量），并囑3個月后隨訪。此后患者癥狀有所緩解，未再規律復診，也未監測血糖。

約3-4年前，患者再次出現持續性乏力、劇烈頭痛、腹部疼痛不適及間斷頭暈、頭暈癥狀，前往某醫療機構就診，實驗室檢查顯示空腹血糖175mg/dL、餐后血糖193mg/dL，血清甘油三酯290mg/dL（正常參考范圍50-150mg/dL），其余指標無明顯異常，遂被轉診至三級醫院進一步診治。

患者在該三級醫院完善全面評估，自述近數月視力輕度下降，眼科檢查僅提示輕度老視，眼壓正常，眼底檢查無糖尿病視網膜病變相關表現。餐后血糖294mg/dL，HbA1c為2.1%，血常規提示平均紅細胞體積64.4fL、平均血紅蛋白量21.9pg（均顯著降低），紅細胞分布寬度變異系數17.3%（升高），但未排查出異常原因，予二甲雙胍500mg 每日一次口服，直至本次就診。

從病史可見，早在3-4年前，患者的HbA1c即顯示異常降低，但一直沒找到原因。

體格檢查無異常：身高152.4cm，體重68kg，BMI 29.3kg/m2，無貧血貌及黃疸，心肺腹檢查正常。患者為非素食者，否認煙酒史、輸血史，僅規律服用二甲雙胍，無家族性貧血或遺傳病史，9年前曾短期補充鐵劑3個月。完善實驗室檢查：血常規示血紅蛋白13.6g/dL，紅細胞計數6.2×10?cells/mcL（升高），平均紅細胞體積67fL、平均血紅蛋白量 21.7pg（均降低），紅細胞分布寬度變異系數17.9%（升高）；肝腎功能、電解質基本正常，僅AST 148IU/L、總膽紅素1.3mg/dL 輕度升高。外周血涂片可見小細胞低色素性紅細胞及靶形紅細胞。

為明確紅細胞異常及HbA1c異常的原因，行血紅蛋白電泳檢查，結果顯示血紅蛋白E（HbE）占比93.2%，HbA僅1.5%，HbA2 2.4%，HbF 2.9%，結合外周血涂片表現，最終確診為HbE病純合子，這也是導致HbA1c檢測結果嚴重失真的根本原因。至此，患者血糖高而HbA1c極低的矛盾點完全解開，診療團隊也為其制定了針對性的血糖評估及治療方案，并建議行家族篩查。

解碼HbA1c假性異常，明確臨床應對核心策略

▌HbA1c檢測異常的核心機制

HbA1c作為反映近3個月平均血糖的經典指標，其檢測準確性易受多種因素影響，血紅蛋白變異體是關鍵干擾因素之一。HbE是β珠蛋白基因突變導致的血紅蛋白變異體，因β鏈26位谷氨酸被賴氨酸替代，改變了血紅蛋白的離子電荷。而臨床常用的離子交換HPLC法，正是基于血紅蛋白的電荷差異進行分離檢測，這種電荷改變會導致檢測系統無法準確識別糖基化的血紅蛋白，最終出現HbA1c假性降低，這也是本例患者血糖與HbA1c結果背離的核心原因。

▌HbE變異體的臨床特征

HbE相關疾病的表型異質性較大，雜合子患者多無明顯臨床癥狀，紅細胞形態及指標基本正常；純合子患者則會出現小細胞低色素性改變，外周血涂片可見靶形紅細胞，部分可表現為輕度貧血，但通常不影響日常活動，常因其他疾病檢查偶然發現，這也是本例患者9年間未被確診的重要原因。此外，HbE若與其他血紅蛋白病（如β地中海貧血）合并存在，可能會導致更嚴重的臨床表型，需引起重視。

臨床應對策略

• 提高篩查意識，及時識別異常信號：當HbA1c結果與空腹、餐后血糖顯著不符，或采用不同方法檢測HbA1c結果差異較大時，即使患者無貧血表現，也需警惕血紅蛋白變異體的可能，及時完善血常規、外周血涂片及血紅蛋白電泳檢查，明確診斷。

• 采用直接血糖檢測，指導降糖治療：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、指尖血糖監測及持續葡萄糖監測（CGM），直接反映血糖水平，不受血紅蛋白變異體干擾。其中CGM可連續監測5天以上血糖，能全面反映患者血糖波動情況，為制定個體化降糖方案提供精準依據，該患者后續即采用指尖血糖監測聯合CGM評估血糖，調整降糖藥物劑量并強化生活方式干預。

• 重視家族篩查與地域特征：對于確診血紅蛋白變異體的患者，應建議其家屬行相關篩查；在HbE等變異體高發地區，可將血紅蛋白電泳作為糖尿病患者HbA1c檢測前的常規篩查項目，從源頭避免檢測誤差。

小結

本文報道了2型糖尿病合并HbE純合子的罕見病例，患者因血糖顯著升高但HbA1c假性降低就診，經血常規、外周血涂片及血紅蛋白電泳最終確診。HbE因改變血紅蛋白離子電荷，干擾離子交換HPLC法的HbA1c檢測。該病例提示內分泌科醫生，當HbA1c與臨床血糖表現不符時，需警惕血紅蛋白變異體，及時采用不受干擾的方法評估血糖，避免誤判治療。

參考資料：

[1]Karki R, Lamichhane S, Jha R, et al.An incidental finding of a hemoglobin E variant in a diabetic patient with an abnormal glycated hemoglobin level: a case report. J Med Case Rep. 2024 Jun 15;18(1):279. doi: 10.1186/s13256-024-04518-y.

責任編輯丨蕾蕾

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