兒童發熱呼吸道癥候群診治新視角：早期識別與合理退熱

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兒童FRS高發背景下，如何做到精準用藥？

當前，我國急性呼吸道傳染病總體呈下降趨勢，但多種病原體仍呈共同流行態勢，兒童是呼吸道感染的重點人群[1]。監測顯示，目前門急診流感樣病例中，流感病毒、呼吸道合胞病毒和鼻病毒檢出率居前。在此背景下，深入認識兒童發熱呼吸道癥候群（FRS），準確把握退熱藥物的合理選擇，對改善患兒預后、優化疾病管理具有重要意義。

一、發熱呼吸道癥候群的流行病學特征

發熱呼吸道癥候群（FRS）是指以發熱和呼吸道癥狀為核心臨床表現的疾病集合[2]。在全球范圍內，病毒性呼吸道疾病是人類最常見的傳染病之一。在我國，約90%以上的FRS由病毒引起，目前已發現至少239個型別的病毒與之相關[2]。

從地區監測數據看，FRS在我國呈現高流行狀態。甘肅省2017-2020年的監測顯示，3678份FRS樣本中病毒總陽性率為29.20%；上海市住院兒童病例的病原體總陽性率高達87.54%；烏魯木齊市的陽性檢出率為45.77%。不同年齡段的感染病原體存在差異：1~4歲以流感病毒、鼻病毒為主；5~14歲以腺病毒、流感病毒和肺炎支原體為主[3]。

值得關注的是，混合感染在兒科FRS中相當常見。上海一項研究顯示，54.26%的FRS患兒存在病原體混合感染，高于單一感染的33.28%[4]。該研究提示，一種病毒感染后可導致呼吸道黏膜損傷及相關細胞因子分泌，從而更有易于其他病毒侵入。

二、早期識別FRS嚴重程度的關鍵因素

不同病原體感染的FRS臨床癥狀相似，但危重患者可出現急性呼吸窘迫綜合征甚至呼吸衰竭[2]。因此，早期識別影響疾病嚴重程度的因素至關重要。

▌（一）病原體類型與疾病嚴重程度

不同呼吸道病毒導致的疾病嚴重程度存在差異。一項前瞻性研究顯示，調整混雜變量后，感染人偏肺病毒（HMPV）和呼吸道合胞病毒（RSV）的嚴重程度分別是其他病毒感染的2.13倍和1.47倍[5]。混合感染HMPV和RSV的患者，疾病嚴重程度更高[5]。混合感染乙型流感病毒也比單一感染更嚴重（重癥比例0.18 vs 0.08）[5]。

▌（二）混合感染與臨床癥狀

與單一感染相比，混合感染不僅增加疾病嚴重程度，還影響臨床表現。以腺病毒感染為例，混合感染組患兒發熱、高熱（≥39℃）和熱程＞10d的比例均高于單一感染組，住院天數也更長[6]。提示臨床醫生面對持續高熱、熱程延長的患兒時，應考慮混合感染可能。

▌（三）發熱作為嚴重程度的預測指標

發熱與多種呼吸道病毒感染密切相關。歐洲一項多中心研究顯示，發熱兒童中流感A/B、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、RSV、腸病毒和腺病毒的感染發生率均顯著增高[7]。更重要的是，發熱時間延長預示著FRS嚴重程度增加。以腺病毒肺炎為例，重癥肺炎患兒發病年齡小、易發熱、發熱時間延長、住院時間較長[8]。多因素分析顯示，病毒載量、年齡、發熱時間是影響肺炎嚴重程度的獨立危險因素[8]。

▌（四）患兒年齡的影響

患兒年齡越小，FRS嚴重程度越高[5]。研究顯示，0-12月齡、12-24月齡和24月齡以上患兒的嚴重程度評分存在顯著差異（2.47、2.15 vs. 2.01）[5]。提示臨床醫生在評估嬰幼兒FRS時，即使初始癥狀不嚴重，也應警惕病情快速惡化的可能。

三、退熱藥的合理選擇與應用

基于FRS的流行病學特征和疾病負擔，合理應用退熱藥對改善患兒癥狀、提高舒適度至關重要。

▌（一）退熱用藥時機

2016年《中國0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》明確：≥2月齡兒童，腋溫≥38.2℃或因發熱出現不舒適和情緒低落時，推薦口服對乙酰氨基酚；≥6月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬[9]。退熱決策不僅要基于體溫，更要關注患兒舒適度。

▌（二）對乙酰氨基酚與布洛芬的療效比較

國內外各大指南均推薦對乙酰氨基酚和布洛芬作為兒童發熱治療藥物。2013年WHO指南指出兩者降溫效果相當[10]；2021年意大利共識明確兩者療效無差異[11]；2023年中國專家共識也指出兩者總體療效和安全性相似[12]。薈萃分析進一步證實，2歲以下患兒中兩種藥物治療4小時內及4-24小時退熱療效相當[13]；2-5歲及5歲以上亞組中，退熱率無顯著差異[14]。

值得注意的是，盡管兩種藥物均安全有效，但國內外指南均不推薦常規交替或聯合使用對乙酰氨基酚與布洛芬，因這種做法可能增加劑量錯誤和不良反應的發生風險[15]。僅在單一藥物療效欠佳且患兒持續高熱不退時，方可在醫生指導下考慮交替使用，且需嚴格記錄用藥時間和劑量，避免超量。

▌（三）兩種藥物的作用機制與特點

對乙酰氨基酚是一種中樞性解熱藥，主要通過抑制中樞神經系統中的前列腺素合成酶（COX）而發揮作用，但對胃黏膜等外周組織的COX無明顯抑制作用，因此胃腸道安全性較高。其解熱作用迅速，口服后30分鐘起效，退熱有效率可達97%以上[16]。

布洛芬屬于非甾體抗炎藥，具有解熱、鎮痛和抗炎三重作用[17]。布洛芬是R型和S型異構體的外消旋混合物，其中S型異構體是主要的活性成分。口服吸收良好，血藥濃度1~2小時達峰。值得注意的是，無活性的R型異構體在體內可部分轉化為活性S型，這種單向轉化過程可延緩藥物消除，使布洛芬的退熱作用持續時間延長至6~8小時[18]。兒童對布洛芬耐受性良好，常見不良反應輕微且多為一過性。一項涉及322例兒童過量服用的研究顯示，大部分患兒僅有輕度胃腸道癥狀，經治療后全部恢復[19]。布洛芬的抗炎特性使其在伴有明顯炎癥反應的疾病（如流感、肺炎支原體感染）中更具優勢，有助于緩解全身炎癥癥狀。

▌（四）特殊人群的用藥選擇

共識指出，對乙酰氨基酚適用的特殊人群更廣[20]。對于低齡患兒（≥2月齡）、心力衰竭或心功能不全伴發熱、出血性疾病伴發熱、水痘、胃腸不適（如腹瀉）的發熱患兒，建議選用對乙酰氨基酚。腎功能異常伴發熱時，布洛芬可能加重腎臟損傷，應慎用。肝功能異常伴發熱時，對乙酰氨基酚需慎用或減量。關節炎伴發熱患兒，布洛芬因其抗炎作用可能更具優勢。

▌（五）劑型選擇與用藥依從性

國內外指南推薦口服劑型為兒童退熱首選[21]。患兒昏迷、吞咽困難、嘔吐時應選擇其他適宜劑型。混懸滴劑及混懸液是兒童劑型的優選，低齡兒童優先選擇濃度高、體積小的滴劑。混懸劑劑量可控，有利于精準給藥，且通過矯味技術使色澤和口感俱佳，可顯著提高用藥依從性[21,22]。

▌（六）退熱治療的綜合性管理

國內外指南或共識一致建議，兒童退熱的目標不僅是降溫，還需改善舒適度。在藥物退熱基礎上，可聯合適宜的物理降溫方法，如退熱貼、溫水外敷等。臨床研究顯示，布洛芬聯合退熱貼治療，在用藥后40分鐘至2小時內退熱效果顯著優于單用布洛芬組[23]。

此外，家庭護理在發熱管理中同樣占據重要地位。醫護人員應指導家長正確測量體溫、識別危險信號（如精神萎靡、呼吸急促、驚厥等），并強調退熱藥僅是緩解癥狀的手段，病因治療才是根本。發熱期間應鼓勵患兒少量多次飲水，飲食宜清淡易消化，避免過度包裹，保持室內空氣流通。對于持續高熱或反復發熱的患兒，還應加強家長教育，指導合理記錄用藥情況，避免不必要的重復用藥或就醫，同時密切觀察病情變化，及時復診。

四、結語

當前我國兒童FRS仍處于較高流行水平，肺炎支原體、鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等多種病原體共同流行，混合感染風險不容忽視，疾病負擔持續存在。早期識別影響FRS嚴重程度的因素（病原體類型、混合感染、發熱時間延長、患兒年齡等）對疾病管理至關重要。發熱不僅是常見癥狀，更是預測疾病嚴重程度的重要指標。

在退熱治療方面，國內指南明確建議兒童腋溫≥38.2℃或因發熱引起不適時應及時用藥。對乙酰氨基酚和布洛芬療效相當，但各有特點：布洛芬通過雙重作用機制保障療效，退熱持續時間長達6~8小時，且具有抗炎優勢；對乙酰氨基酚憑借獨特的中樞作用機制，胃腸道安全性較高，適用目標人群更廣。臨床醫生應根據患兒具體情況，綜合考慮年齡、基礎疾病、伴隨癥狀等因素，個體化選擇退熱藥物和劑型，同時重視綜合管理措施，實現FRS發熱患兒的精準治療和全程管理。

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