"中保"觀察 :從頭部險(xiǎn)企健康險(xiǎn)理賠"結(jié)構(gòu)"，看實(shí)際保障力度被低估

今年過年不送禮，送禮就要送健康。關(guān)于健康的祝福，已成為掛在每一個(gè)人嘴邊的口頭禪。馬年春節(jié)前后，健康保障、健康管理也已經(jīng)成為宏觀經(jīng)濟(jì)與民生領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。

其一是北京市醫(yī)保局、金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局等九部門于2月聯(lián)合印發(fā)《北京市支持商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，從產(chǎn)品創(chuàng)新、數(shù)據(jù)共享到醫(yī)保商保協(xié)同，全方位為商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航；其二是馬年央視春晚上，健康A(chǔ)I應(yīng)用“螞蟻阿福”的高調(diào)亮相，也在加速推動(dòng)健康管理進(jìn)入全民視野。

在政策與科技的雙輪驅(qū)動(dòng)下，大眾對健康的關(guān)注熱情持續(xù)攀升。那么，作為重要的健康保障工具，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀如何，行業(yè)理賠力度怎樣？近期金融監(jiān)管總局披露的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，以及人身險(xiǎn)公司相繼出爐的年度理賠報(bào)告，或是解讀商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展、觀測理賠服務(wù)的重要窗口。

業(yè)務(wù)增速放緩

最新數(shù)據(jù)顯示，2025年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)為9973億元，同比增幅2.04%，距離業(yè)內(nèi)期待的萬億保費(fèi)規(guī)模僅一步之遙。剖析商業(yè)健康險(xiǎn)“萬億”大關(guān)期待落差的原因，有業(yè)內(nèi)人士直言，這背后主要受人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)小幅下滑拖累。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任、眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格就分析稱，從2025年12月保費(fèi)數(shù)據(jù)來看，人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)同比下降了5.9%，拖累單月總體保費(fèi)呈現(xiàn)負(fù)增長；同時(shí)，人身險(xiǎn)公司的2025年全年健康險(xiǎn)保費(fèi)亦同比微降0.41%，至7699億元。

與人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的疲軟態(tài)勢形成鮮明對比的是，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司則憑借較強(qiáng)的政企合作觸達(dá)能力、場景化分銷能力，實(shí)現(xiàn)了健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)較高增長。數(shù)據(jù)顯示，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的2025年12月單月及全年健康險(xiǎn)保費(fèi)分別同比上升8.8%及11.31%。

剖析人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增速下滑的原因，與近幾年“重疾險(xiǎn)不好賣了”不無關(guān)系，重疾險(xiǎn)作為人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的核心險(xiǎn)種，面臨著新單保費(fèi)連年下滑的困境，《健康險(xiǎn)2026展望報(bào)告：在不確定性中尋找確定性》一文就指出，2025年全年疾病險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)約4500億元，預(yù)估占比45%，同比增速負(fù)增長。

這背后既有外部產(chǎn)品競爭的沖擊，如惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等高杠桿產(chǎn)品分流了目標(biāo)客戶群體，另一方面，也有內(nèi)部競爭力不足的痛點(diǎn)，隨著人身險(xiǎn)預(yù)定利率接連下調(diào)，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格普遍上漲，影響了消費(fèi)者的購買意愿。

不得不說的是，從當(dāng)前人身險(xiǎn)營銷的側(cè)重點(diǎn)來看，重疾險(xiǎn)也不再是核心銷售產(chǎn)品，市場的銷售策略已經(jīng)轉(zhuǎn)向需求更旺盛的年金險(xiǎn)、分紅型終身壽險(xiǎn)等。數(shù)據(jù)顯示，2025年，人身險(xiǎn)公司經(jīng)營的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入為3.56萬億元，同比增長11.4%。

理賠力度不減

盡管人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨重疾險(xiǎn)遇冷、保費(fèi)微降的現(xiàn)狀，但從行業(yè)理賠端來看，健康險(xiǎn)的保障價(jià)值仍在持續(xù)釋放，據(jù)中保新知梳理的60余家人身險(xiǎn)公司2025年度理賠報(bào)告不難看出，“醫(yī)療+重疾”相關(guān)賠付已成為頭部人身險(xiǎn)公司理賠“主戰(zhàn)場”，理賠金額普遍占比在八成左右。

以中國人壽為例，2025年該公司理賠總件數(shù)超6224萬件，同比增長7%；理賠總金額超1004億元，同比增長10%，其中健康保險(xiǎn)責(zé)任理賠金額超788億元，占比達(dá)到78.5%。

平安人壽2025年度理賠報(bào)告顯示，該公司總賠付金額415.1億元，其中醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額117.2億元，重疾險(xiǎn)賠付金額208.6億元，合計(jì)理賠金額占比78%；太保壽險(xiǎn)和新華保險(xiǎn)的“醫(yī)療+重疾”賠付金額占比也在80%上下，分別為80.4%和78.6%。

再看泰康人壽，理賠年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2025年該公司健康險(xiǎn)賠付金額占比達(dá)80%、賠付件數(shù)占比98%，其中醫(yī)療險(xiǎn)賠付總金額28億元、重疾險(xiǎn)賠付總金額48億元。

另外，作為頭部健康險(xiǎn)公司，人保健康“醫(yī)療+重疾”賠付金額占到年度賠付總金額的91.73%，其中，醫(yī)療賠付198.48億元、重疾賠付27.57億元。

從風(fēng)險(xiǎn)圖譜維度分析，延續(xù)過往幾年的趨勢，醫(yī)療險(xiǎn)依然是多數(shù)人身險(xiǎn)公司賠付件數(shù)最多的險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)則是賠付金額最高的險(xiǎn)種。以太保壽險(xiǎn)為例，該公司2025年重疾、醫(yī)療、身故、傷殘賠付金額占比分別為52.4%、28%、17.7%和1.9%。除此之外，重疾發(fā)病年輕化，惡性腫瘤、心血管疾病成理賠高發(fā)疾病，重疾保障水平不足等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)特征也與往年一致，未發(fā)生明顯變化。

實(shí)際賠付率被低估

近年來，針對商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率較低的爭議此起彼伏，很多市場聲音認(rèn)為，中國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率偏低，僅在40％左右，顯著低于發(fā)達(dá)國家70%—85%的賠付率水平，由此也引發(fā)公眾對健康險(xiǎn)“交多賠少”的普遍質(zhì)疑。

中保新知注意到，對于這樣的爭論，近期北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師宋占軍、北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院保險(xiǎn)專碩研究生張敏、人保壽險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)部汪佚麗等行業(yè)研究人士，特別對商業(yè)健康保險(xiǎn)的真實(shí)賠付率進(jìn)行了糾偏式的分析論證。上述研究人士在共同發(fā)表的《商業(yè)健康保險(xiǎn)的真實(shí)賠付率分析》一文中指出，通過深挖我國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率的底層邏輯發(fā)現(xiàn)，行業(yè)“低賠付、高盈利”的核心認(rèn)知誤區(qū)，根源在于對賠付率概念適用邊界的混淆。

文章認(rèn)為，賠付率并非適用于所有健康險(xiǎn)險(xiǎn)種，僅醫(yī)療險(xiǎn)（尤其是短期醫(yī)療險(xiǎn)）可通過該指標(biāo)直接衡量醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償效能，而長期重疾險(xiǎn)并不適用該指標(biāo)，因此須從賠付率評(píng)估范疇中剔除，否則將導(dǎo)致賠付數(shù)據(jù)失真。

研究顯示，剔除重疾險(xiǎn)后，2023年醫(yī)療險(xiǎn)整體賠付率約為75%。進(jìn)一步分析，長期醫(yī)療險(xiǎn)的賠付率穩(wěn)定在55%—80%，短期健康險(xiǎn)中個(gè)人業(yè)務(wù)實(shí)際綜合賠付率達(dá)50%—70%，團(tuán)體業(yè)務(wù)賠付率位于100%—120%區(qū)間。再考慮費(fèi)用率后，健康險(xiǎn)則呈現(xiàn)出高賠付率、高費(fèi)用率與低利潤率并存的“兩高一低”格局，實(shí)際整體處于保本微利狀態(tài)。

如何做大蛋糕、把控風(fēng)險(xiǎn)

結(jié)合前文分析，當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)雖逼近萬億規(guī)模，但人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)疲軟、行業(yè)真實(shí)賠付率被低估、處于保本微利等現(xiàn)狀，決定了健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展還需破解“規(guī)模增長”與“風(fēng)險(xiǎn)可控”的雙重命題。唯有兼顧“做大蛋糕”與“把控風(fēng)險(xiǎn)”，才能打破增長瓶頸，釋放健康險(xiǎn)的保障價(jià)值。

而在如何“做大蛋糕”方面，其實(shí)行業(yè)已經(jīng)有較為清晰的探索路徑，即擴(kuò)大帶病、慢病人群的保障范圍，讓更多有需求的人群能夠獲得健康保障，激活增量市場。如針對帶病體保險(xiǎn)供給不足，太平洋健康險(xiǎn)就積極參與上海“滬惠保”并推出創(chuàng)新產(chǎn)品，與上海臨床創(chuàng)新轉(zhuǎn)化研究院專為已患乳腺癌女性設(shè)計(jì)復(fù)發(fā)險(xiǎn)“申愛保”；面向Ⅱ型糖尿病患者及空腹血糖受損或糖耐量異常人群，人保健康與北大第一醫(yī)院等第三方機(jī)構(gòu)合作，創(chuàng)新推出“甜蜜無憂”+“好醫(yī)護(hù)”綜合糖尿病專屬健康管理保障計(jì)劃；平安健康險(xiǎn)推出e生保（慢病版）等。

其實(shí)，在健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新方面，市場主體還有很多“加法”可以做，比如圍繞中高端消費(fèi)者推出分紅型重疾險(xiǎn)，將保障與理財(cái)相結(jié)合，既提供重疾保障，也能讓消費(fèi)者分享行業(yè)發(fā)展紅利；針對老年人群、職場人群等細(xì)分群體，推出專屬產(chǎn)品，如老年防癌醫(yī)療險(xiǎn)、職場人專屬重疾險(xiǎn)等，精準(zhǔn)匹配不同人群的保障痛點(diǎn)。

不過，如前文所言，險(xiǎn)企在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)上做大蛋糕的同時(shí)，還需加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程的精細(xì)化管理，前端需要在產(chǎn)品精細(xì)化定價(jià)上下功夫，避免因定價(jià)過高導(dǎo)致消費(fèi)者流失，或因定價(jià)過低導(dǎo)致賠付壓力過大。尤其是開發(fā)難度較高的帶病體、慢病人群保險(xiǎn)產(chǎn)品，需根據(jù)疾病類型、病情控制情況，制定分級(jí)定價(jià)策略，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)可測、保費(fèi)可控”。

事實(shí)上，近幾年，為了促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新開發(fā)，推動(dòng)商保與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，國家部委和地方政府層面也在陸續(xù)出臺(tái)紅利政策，如增設(shè)“商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”、推動(dòng)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通等。

前端風(fēng)險(xiǎn)把控嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐瑫r(shí)，在產(chǎn)品運(yùn)營過程中，險(xiǎn)企還需在健康管理服務(wù)上加大投入，這既有利于把控后端的理賠風(fēng)險(xiǎn)，做好“風(fēng)險(xiǎn)減量”，也能有效提升客戶的獲得感和體驗(yàn)感，增強(qiáng)消費(fèi)者對保險(xiǎn)公司的認(rèn)可度與黏性。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，在人工智能、數(shù)智化技術(shù)主導(dǎo)的第四次工業(yè)革命下，科技力量對健康險(xiǎn)的加持也必不可少，2026年央視春晚上健康A(chǔ)I應(yīng)用的亮相就預(yù)示著科技賦能健康產(chǎn)業(yè)已成為必然趨勢，因此險(xiǎn)企應(yīng)加速推動(dòng)AI技術(shù)在風(fēng)控全流程應(yīng)用，特別是核保核賠環(huán)節(jié)，可以助力險(xiǎn)企更有效、科學(xué)地降低運(yùn)營成本。