中國(guó)縣域肺癌臨床診療路徑（2025版）

中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組, 健康中國(guó)研究中心癌癥防治專家委員會(huì), 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)縣域肺癌臨床診療路徑（2025版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2026, 48(1): 79-103. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20251110-00556 .

摘 要

規(guī)范肺癌診療是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的關(guān)鍵措施。目前縣域醫(yī)院依然普遍面臨先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不可及的困境，因此，在制定肺癌質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療規(guī)范時(shí)，必須結(jié)合縣域醫(yī)院的特色與實(shí)際情況，出具系統(tǒng)的可落地的標(biāo)準(zhǔn)流程和指導(dǎo)措施。同時(shí)，藥物治療方案的推薦還需要考慮適應(yīng)證獲批情況以及是否納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，以確保藥物的可及性。為了解決上述問題，基于國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南和縣域醫(yī)院的臨床工作特點(diǎn)，中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組、健康中國(guó)研究中心癌癥防治專家委員會(huì)、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)更新了《中國(guó)縣域肺癌臨床診療路徑（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱《路徑》）。《路徑》詳細(xì)闡述了肺癌的影像和分期診斷、病理學(xué)診斷、分子分型以及精準(zhǔn)治療，并針對(duì)不同類型的肺癌患者制定了不同的管理與診治流程。將臨床場(chǎng)景的診治推薦分為基本策略和可選策略進(jìn)行闡述，基本策略是縣域醫(yī)院必須達(dá)到的最低診療標(biāo)準(zhǔn)，而可選策略則為醫(yī)院提供了更多的選擇，方便縣域醫(yī)師參考使用。所有的診療方案推薦嚴(yán)格參照國(guó)內(nèi)外最新指南和共識(shí)，確保了準(zhǔn)確性、科學(xué)性和客觀性。與《中國(guó)縣域肺癌臨床診療路徑（2024版）》比較，基于最新的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及適應(yīng)證獲批情況，《路徑》系統(tǒng)更新了基本策略和可選策略中不同病理類型、分期和分子分型下肺癌的診治推薦。

【關(guān)鍵詞】肺癌；臨床診療路徑；基本策略；可選策略；縣域

在全球范圍內(nèi)，肺癌是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的首要原因。當(dāng)前，肺癌依然是我國(guó)最常見的惡性腫瘤。中國(guó)肺癌患者數(shù)量占全球肺癌總數(shù)的11.4%，中國(guó)肺癌死亡患者數(shù)占全球惡性腫瘤死亡總數(shù)的18.0%。2022年，不論城市還是農(nóng)村，肺癌均位居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位；從地域分布情況來(lái)看，農(nóng)村肺癌新發(fā)病例數(shù)占全國(guó)肺癌患者總數(shù)的42.3%，農(nóng)村肺癌死亡患者數(shù)占全國(guó)肺癌死亡患者總數(shù)的34.6%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺癌診治能力亟待提升。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出，必須實(shí)現(xiàn)“病有所防、病有所醫(yī)”，促使人人享有高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)和較高水平的健康保障。中國(guó)是幅員遼闊且地區(qū)發(fā)展不平衡的發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生事業(yè)存在發(fā)展不平衡、不充分的情況。落實(shí)分級(jí)診療是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重中之重。縣級(jí)醫(yī)院在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)中起到核心作用。《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，全國(guó)縣級(jí)（含縣級(jí)市）醫(yī)院達(dá)17555所。對(duì)于肺癌這類重大疾病，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）、全身骨掃描、電磁導(dǎo)航支氣管鏡、二代測(cè)序（next generation sequencing， NGS）、立體定向放射治療技術(shù)等相關(guān)先進(jìn)診療技術(shù)和設(shè)施設(shè)備在縣域醫(yī)院的普及存在很大困難，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以及臨床診療規(guī)范的制定應(yīng)當(dāng)兼顧到縣域醫(yī)院實(shí)際特點(diǎn)來(lái)擬定具體的推薦措施。對(duì)于藥物治療措施的推薦，也必須兼顧適應(yīng)證獲批情況以及是否納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，保證科學(xué)性的同時(shí)需要兼?zhèn)淇杉靶浴?/p>

截至2025年，肺癌診療實(shí)踐主要參考的臨床指南包括《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）非小細(xì)胞肺癌診療指南2025》、《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）小細(xì)胞肺癌診療指南2025》、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2025版）》、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）》、《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）肺癌2024》、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）《腫瘤臨床實(shí)踐指南》［小細(xì)胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）、非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer， NSCLC）］等。

中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組組織更新了《中國(guó)縣域肺癌臨床診療路徑（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱《路徑》），是專門面向縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺癌臨床診療路徑，可以達(dá)到2個(gè)目標(biāo)：（1）政策層面：推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略、落實(shí)全國(guó)整體肺癌分級(jí)診療政策、實(shí)現(xiàn)2025年國(guó)家“千縣工程”目標(biāo)的必要補(bǔ)充；（2）實(shí)操層面：《路徑》重視循證、推薦明確、實(shí)用性強(qiáng)，且有配套的落地執(zhí)行工具，真正規(guī)范到廣大基層醫(yī)院肺癌規(guī)范化診療。

此次更新繼續(xù)維持了《路徑》最鮮明的特點(diǎn)，即診療推薦分為基本策略和可選策略兩部分，基本策略為已經(jīng)在中國(guó)獲批肺癌治療適應(yīng)證，并且納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施；可選策略分為兩級(jí)：Ⅰ級(jí)為已經(jīng)在中國(guó)獲批肺癌適應(yīng)證，但尚未納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施；Ⅱ級(jí)為有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持并且在中國(guó)具備可及性但尚未在中國(guó)獲批肺癌適應(yīng)證的診治措施。《路徑》繼續(xù)堅(jiān)持循證、簡(jiǎn)明、臨床可操作的原則，闡明縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療應(yīng)當(dāng)做到的基本策略，同時(shí)兼顧可選擇的不同級(jí)別的其他策略，以明確分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)廣大縣域腫瘤臨床工作者的診療實(shí)踐。相關(guān)基本策略及可選策略推薦等級(jí)具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

一

影像和分期診斷

隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與胸部X線比較，采用胸部低劑量螺旋CT（low-dose computed tomography， LDCT）篩查的、具有高危因素的人群肺癌相關(guān)死亡率降低20%。因此路徑推薦對(duì)高危人群進(jìn)行LDCT篩查作為基本策略，此處特指篩查相關(guān)，實(shí)際可能不報(bào)銷。此處高危人群指的是年齡在55～74歲之間，既往或現(xiàn)在有超過(guò)30包年的吸煙史，且無(wú)肺癌證據(jù)的人群。

胸部增強(qiáng)CT、上腹部增強(qiáng)CT（或超聲）、頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT、頸部/鎖骨上淋巴結(jié)超聲或CT是肺癌診斷和分期的主要方法。雖然全身骨掃描以及PET-CT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移有更好的診斷效能，但由于在縣域可及性差和價(jià)格昂貴，故路徑將全身骨掃描以及PET-CT作為診斷和分期的可選策略（Ⅰ級(jí)）。支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)或淺表腫物活檢以及體腔積液細(xì)胞學(xué)檢查是獲取肺癌相關(guān)組織或細(xì)胞學(xué)的常規(guī)技術(shù)，作為基本策略推薦。而電磁導(dǎo)航支氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲/內(nèi)鏡超聲、胸腔鏡以及縱隔鏡等則作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。痰液細(xì)胞學(xué)也是可行的病理細(xì)胞學(xué)診斷方法，但由于容易產(chǎn)生診斷錯(cuò)誤，作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

各種檢查的目的以及推薦策略見表2。

二

病理學(xué)診斷

肺癌病理學(xué)診斷由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要明確有無(wú)腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分類。對(duì)于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色，同時(shí)應(yīng)兼顧分子病理檢測(cè)。

1.細(xì)胞學(xué)標(biāo)本病理診斷原則：細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本來(lái)源主要包括氣管鏡刷檢、漿膜腔積液、細(xì)針穿刺、痰及支氣管灌洗等，對(duì)找到腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞標(biāo)本均應(yīng)盡可能制作與活檢組織固定程序規(guī)范要求一致的福爾馬林固定石蠟包埋細(xì)胞學(xué)蠟塊，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）。根據(jù)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本形態(tài)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果可以對(duì)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、分型及細(xì)胞來(lái)源判斷。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本準(zhǔn)確分型需結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)染色，建議NSCLC細(xì)胞學(xué)標(biāo)本病理分型不宜過(guò)于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或分型不明確的NSCLC（not otherwise specified，NSCLC-NOS）等診斷。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型及來(lái)源判斷所采用的免疫組織化學(xué)染色指標(biāo)及結(jié)果判讀同組織學(xué)標(biāo)本。

2.組織標(biāo)本病理診斷原則：手術(shù)標(biāo)本及活檢小標(biāo)本診斷術(shù)語(yǔ)依據(jù)《WHO肺腫瘤組織學(xué)分類》（第5版，2021年），手術(shù)切除標(biāo)本診斷報(bào)告應(yīng)滿足臨床分期及診治需要。對(duì)于小活檢標(biāo)本，應(yīng)力求明確是否為原發(fā)肺癌或轉(zhuǎn)移性腫瘤，并進(jìn)行組織病理分型和免疫表型的確定，此路徑作為基本策略推薦。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量避免對(duì)組織蠟塊進(jìn)行反復(fù)修切，并在保證病理診斷準(zhǔn)確性的前提下，盡量減少免疫組織化學(xué)檢測(cè)的數(shù)量。此路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。病理診斷報(bào)告中應(yīng)將NSCLC分型為腺癌、鱗癌、NSCLC-NOS及其他類型。原位腺癌及微小浸潤(rùn)癌的診斷不能在小標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中完成，術(shù)中冰凍診斷也有可能不準(zhǔn)確。＜3 cm臨床表現(xiàn)為毛玻璃影成分的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)全部取材，方可診斷原位腺癌或微小浸潤(rùn)癌。上述診斷路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

對(duì)于組織形態(tài)學(xué)典型，顯示明確的腺上皮分化特征，如貼壁、腺泡、乳頭、微乳頭等亞型，推薦診斷為腺癌；明確的鱗狀細(xì)胞分化特征，如角化、細(xì)胞間橋、角化珠等，推薦診斷為鱗癌；以上可以僅依靠形態(tài)學(xué)診斷而無(wú)需進(jìn)行免疫組織化學(xué)。但對(duì)于非小細(xì)胞癌分化差，僅依靠形態(tài)學(xué)難以進(jìn)一步分型時(shí)，免疫組織化學(xué)可以作為輔助診斷手段，其中TTF1和P40是區(qū)分腺癌和鱗癌最敏感和最特異的一線免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，路徑作為基本策略推薦。NapsinA、CK5/6等也可輔助提高腺癌和鱗癌的診斷，可以視為二線免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個(gè)獨(dú)特的腫瘤亞群，具有特定的組織學(xué)形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)、免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)特征，SCLC是高級(jí)別且最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，常見的細(xì)胞學(xué)特征是多量的細(xì)胞團(tuán)，其中有小圓藍(lán)細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)非常稀少或無(wú)細(xì)胞質(zhì)，松散排列或呈合胞狀。CD56、Syn、CgA三者為典型的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，推薦基本策略染色。1.5%～10%的SCLC不表達(dá)經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，此時(shí)，結(jié)合形態(tài)、TTF-1彌漫陽(yáng)性、CK核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性特點(diǎn)及高Ki-67指數(shù)有助于診斷。此外，新興的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化指標(biāo)INSM1具有較高的靈敏度，可作為輔助，此路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors， ICI）是肺癌治療的重要手段，尤其是為驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC的輔助免疫治療及新輔助免疫治療帶來(lái)重大突破，已成為驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療。研究顯示，程序性死亡受體配體1（programmed cell death-ligand 1， PD-L1）表達(dá)與ICI療效呈正相關(guān)，本路徑作為基本策略推薦。

病理診斷相關(guān)的內(nèi)容策略見表3。

三

分子分型

肺癌分子基因檢測(cè)的結(jié)果可以協(xié)助臨床病理評(píng)估、指導(dǎo)治療選擇、輔助監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和耐藥等。所有含腺癌成分的NSCLC，無(wú)論其臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺癌相關(guān)驅(qū)動(dòng)變異檢測(cè)。標(biāo)本量有限的情況下，可采用同時(shí)檢測(cè)多個(gè)驅(qū)動(dòng)基因的技術(shù)，如多基因同時(shí)檢測(cè)的PCR或NGS等。

人表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor， EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）融合、ROS1融合、MET14外顯子跳躍突變、BRAF V600突變、KRAS G12C突變、NTRK融合、RET融合、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2， HER-2）突變的檢測(cè)應(yīng)在患者診斷為晚期NSCLC時(shí)立即進(jìn)行。早期患者演變?yōu)棰羝跁r(shí)也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)突變檢測(cè)。原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶均適于進(jìn)行EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、MET14外顯子跳躍突變、BRAF V600突變的檢測(cè)。隨著精準(zhǔn)靶向治療席卷至早中期NSCLC，ⅠB～Ⅲ期術(shù)后患者的手術(shù)病理標(biāo)本也需常規(guī)行EGFR突變及ALK融合檢測(cè)，路徑作為基本策略推薦。

為了避免樣本浪費(fèi)和節(jié)約檢測(cè)時(shí)間，對(duì)于NSCLC活檢樣本，應(yīng)根據(jù)所選用的技術(shù)特點(diǎn)，一次性切出盡可能滿足診斷組織學(xué)類型和進(jìn)行分子檢測(cè)的樣本量；如果樣本不足，建議再次取材。難以獲取組織樣本時(shí)，外周血游離腫瘤DNA進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)相較腫瘤組織檢測(cè)同樣具備高靈敏度及特異度。縣域經(jīng)治患者的腫瘤組織難以獲取，血液作為EGFR突變檢測(cè)合適的替代生物標(biāo)本，也是對(duì)可疑組織檢測(cè)結(jié)果的補(bǔ)充，路徑作為基本策略推薦。

腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden， TMB）可能預(yù)測(cè)ICI單藥療效。利用NGS估測(cè)TMB是臨床可行的方法。路徑作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

分子病理類型的檢測(cè)內(nèi)容策略見表4。

四

基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療

（一）ⅠA～B期原發(fā)性NSCLC的治療

肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分為以下3種。（1）R0切除：手術(shù)中將腫瘤完全切除，并且在顯微鏡下觀察時(shí)切緣也是陰性的，沒有腫瘤的殘留成分；（2）R1切除：在手術(shù)中，肉眼看到將腫瘤切除干凈，但是在顯微鏡下觀察時(shí)，還可以看到切緣處有腫瘤細(xì)胞的殘存；（3）R2切除：在手術(shù)中肉眼還可以看見腫瘤，并沒有切除干凈，這種情況常多見于在腫瘤晚期時(shí)姑息性的治療手術(shù)。

ⅠA期NSCLC術(shù)后不建議輔助化療，ⅠB期NSCLC由于缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持，一般不推薦術(shù)后輔助化療。

ADAURA研究顯示，在EGFR突變陽(yáng)性ⅠB～ⅢA期［美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer， AJCC）第7版］NSCLC患者中，奧希替尼可顯著提高患者的無(wú)病生存時(shí)間（disease-free-survival， DFS）及總生存時(shí)間（overall-free-survival， OS）。ALINA研究顯示，在ALK陽(yáng)性ⅠB～ⅢA期（AJCC第7版）NSCLC患者中，阿來(lái)替尼輔助治療有獲益。以上均獲批適應(yīng)證并被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration， NMPA）納入醫(yī)保，路徑推薦級(jí)別為基本策略。

先進(jìn)放療技術(shù)包括4D-CT和/或PET-CT定位系統(tǒng)、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)、影像引導(dǎo)放射治療、呼吸運(yùn)動(dòng)控制、質(zhì)子治療等。但上述技術(shù)在縣域醫(yī)院尚未廣泛開展，故作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

縣域肺癌臨床診療路徑中ⅠA～B期原發(fā)性NSCLC的治療策略見表5。

（二）ⅡA～B期原發(fā)性NSCLC的治療

Ⅱ期NSCLC的肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)同前。

1. Ⅱ期NSCLC的輔助靶向治療：如前所述，除奧希替尼及阿來(lái)替尼，EVIDENCE研究顯示，在Ⅱ～ⅢA期伴EGFR敏感突變NSCLC根治術(shù)后，埃克替尼相較于輔助化療有獲益。基于ARTS研究，阿美替尼輔助治療Ⅱ～Ⅲ期患者有獲益。NMPA已批準(zhǔn)奧希替尼、埃克替尼、阿來(lái)替尼、阿美替尼用于術(shù)后輔助治療，根據(jù)納入醫(yī)保情況，路徑將相關(guān)治療策略作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

2. Ⅱ期NSCLC的圍手術(shù)期免疫治療：基于IMpower010與KEYNOTE?091研究，阿替利珠單抗與帕博利珠單抗均顯著改善術(shù)后輔助治療人群的生存獲益；阿替利珠單抗獲NMPA批準(zhǔn)用于PD?L1腫瘤細(xì)胞（tumor cell，TC）≥1%且接受根治術(shù)及含鉑雙藥化療后的輔助治療，帕博利珠單抗獲NMPA批準(zhǔn)用于ⅠB期（T2a≥4 cm）、Ⅱ或ⅢA期NSCLC根治性手術(shù)及含鉑雙藥化療后的輔助治療，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。CheckMate816研究顯示，納武利尤單抗聯(lián)合化療組無(wú)事件生存時(shí)間（event-free survival， EFS）較單用化療顯著延長(zhǎng)。NMPA已批準(zhǔn)納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療用于腫瘤長(zhǎng)徑≥4 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性的可切除NSCLC新輔助治療，路徑推薦級(jí)別為可選策略（Ⅰ級(jí)）。基于AEGEAN、RATIONALE315、KEYNOTE?671與CheckMate 77T研究，在無(wú)EGFR/ALK突變的可切除ⅡA～Ⅲ期NSCLC人群中，度伐利尤單抗、替雷利珠單抗、帕博利珠單抗及納武利尤單抗聯(lián)合含鉑化療的新輔助/輔助治療有獲益并已獲批適應(yīng)證，路徑均作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦；基于NEOTORCH研究，在無(wú)EGFR/ALK突變的ⅡA～ⅢB （N2，AJCC第8版）NSCLC人群中，特瑞普利單抗聯(lián)合含鉑雙藥的新輔助/輔助治療有獲益，路徑作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

對(duì)于不適宜手術(shù)患者，推薦采用同步放化療或放療后含鉑雙藥方案化療，推薦級(jí)別分別為基本策略與可選策略（Ⅰ級(jí)）。NCCN指南補(bǔ)充推薦Ⅱ或ⅢA期患者化療后度伐利尤單抗鞏固治療，路徑推薦級(jí)別為可選策略（Ⅱ級(jí)）。

ⅡA～B期原發(fā)性NSCLC患者的治療策略見表6。

（三）可手術(shù)Ⅲ期NSCLC的治療

臨床判斷可完全性手術(shù)切除的ⅢA期NSCLC包括T3N1期、部分T4N1期（如腫瘤直接侵犯胸壁、主支氣管或縱隔）伴或不伴有單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變。對(duì)于該組患者，推薦首先進(jìn)行手術(shù)切除，對(duì)應(yīng)的肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)同前。術(shù)后輔助含鉑雙藥方案化療，此策略為基本策略。

對(duì)于局部侵犯胸壁但無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N1期）的肺上溝瘤，基本策略為新輔助治療后進(jìn)行完全性手術(shù)切除，術(shù)后接受輔助化療。對(duì)于不能直接進(jìn)行R0切除的ⅢA期NSCLC，根治性同步放化療作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

1. Ⅲ期NSCLC的靶向治療：NMPA已批準(zhǔn)奧希替尼、埃克替尼、阿來(lái)替尼、阿美替尼用于術(shù)后輔助治療，基于納入醫(yī)保情況，路徑將相關(guān)治療策略的推薦等級(jí)作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦（表7）。另有EVAN研究顯示，厄洛替尼對(duì)比含鉑兩藥化療作為完全切除術(shù)后、伴有EGFR突變的ⅢA期NSCLC患者的輔助治療有獲益。

2. Ⅲ期NSCLC的免疫治療：基于Ⅲ期IMpower010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、CheckMate816、CheckMate 77T、AEGEAN、RATIONALE315、NEOTORCH研究及相應(yīng)獲批情況，路徑作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

3. Ⅲ期NSCLC的放療：多中心大樣本回顧性研究評(píng)估了三維適形放射治療技術(shù)/調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)條件下Ⅲ期NSCLC術(shù)后放射治療的價(jià)值。術(shù)后放療推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)，靶區(qū)主要包括同側(cè)肺門（殘端）、同側(cè)縱隔和隆突下等局部區(qū)域復(fù)發(fā)的高危區(qū)域，總劑量50～54 Gy。

（四）不可手術(shù)Ⅲ期NSCLC的治療

基于同步放化療在不可手術(shù)Ⅲ期原發(fā)性肺癌治療的基石地位，路徑將相關(guān)治療策略作為基本策略推薦。部分因各種原因不能耐受同步放化療的患者，可以采用序貫化療-根治性放療，路徑將序貫化療+放療作為基本策略推薦。

多學(xué)科診療是肺癌治療的重要策略，即便對(duì)于縣域醫(yī)院，路徑依然作為不可手術(shù)Ⅲ期NSCLC的基本策略予以推薦。基于PACIFIC研究，同步放化療后度伐利尤單抗鞏固治療組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival， PFS）及5年OS率顯著優(yōu)于對(duì)照組。基于GEMSTONE-301研究，舒格利單抗鞏固治療顯著延長(zhǎng)PFS。LAURA及POLESTAR研究顯示，奧希替尼與阿美替尼鞏固治療顯著延長(zhǎng)EGFR敏感突變患者的PFS。NMPA已批準(zhǔn)上述藥物適應(yīng)證，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦（表8）。

單純根治性放療可用于因功能狀態(tài)（performance status， PS）評(píng)分為2分或嚴(yán)重合并癥不適合放化綜合治療策略的患者，通過(guò)提高患者治療耐受性而獲得潛在的生存增益。對(duì)于難以耐受或不愿接受放療的患者，如無(wú)禁忌證，可予以免疫、化療、免疫聯(lián)合化療。

（五）Ⅳ期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療

1. EGFR敏感突變患者的治療

EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC患者一線治療的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼對(duì)比化療均可顯著改善患者預(yù)后。基于LUX-Lung7、ARCHER 1050、FLAURA、AENEAS、FURLONG、IBIO-103、SHC013-III-01、NCT03386955、ASK-LC-120067-F-III研究，阿法替尼、達(dá)可替尼、奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼、貝福替尼、瑞厄替尼、瑞齊替尼、利厄替尼療效優(yōu)于第一代酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor， TKI）。EVEREST研究顯示，對(duì)于伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者，佐利替尼療效優(yōu)于第一代TKI。基于適應(yīng)證及醫(yī)保獲批情況，路徑將上述藥物分別作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。基于與第一代EGFR-TKI對(duì)比的一線治療的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，具有EGFR 19外顯子缺失或21外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的一線用藥推薦優(yōu)先使用第三代EGFR-TKI。

在EGFR突變患者中，EGFR-TKI治療化療失敗后的患者PFS與一線治療相似，對(duì)因各種原因未能明確基因類型而接受了化療的患者，進(jìn)展后再次活檢明確診斷為EGFR突變，推薦接受EGFR-TKI治療。EGFR-TKI耐藥后，根據(jù)患者臨床進(jìn)展模式選擇治療已經(jīng)被證明具有指導(dǎo)臨床實(shí)踐的意義。路徑將TKI進(jìn)展患者分為3種類型：局部進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展型和快速進(jìn)展型。對(duì)于局部進(jìn)展型患者，有研究顯示，EGFR突變患者單個(gè)或少量局部進(jìn)展后，繼續(xù)EGFR-TKI治療聯(lián)合局部治療可繼續(xù)延長(zhǎng)PFS或疾病進(jìn)展時(shí)間。對(duì)于緩慢進(jìn)展型患者，有研究顯示，繼續(xù)用藥患者可進(jìn)一步獲得PFS的獲益。也有研究報(bào)導(dǎo)了對(duì)于緩慢進(jìn)展的患者在原有EGFR-TKI基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管生成治療能給患者帶來(lái)獲益。

為了能在EGFR-TKI治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步為患者帶來(lái)獲益，已進(jìn)行了大量的聯(lián)合治療模式的探索。基于JMIT、NEJ009研究，吉非替尼聯(lián)合化療較吉非替尼單藥組顯著延長(zhǎng)PFS。CTONG1509研究則驗(yàn)證了厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗較厄洛替尼單藥顯著延長(zhǎng)PFS。OPAL研究是首個(gè)評(píng)估第三代EGFR-TKI聯(lián)合含鉑雙藥化療一線治療EGFR突變陽(yáng)性晚期非鱗NSCLC患者安全性和有效性的研究。根據(jù)FLAURA2研究，奧希替尼聯(lián)合化療是目前唯一獲批局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者一線治療適應(yīng)證的EGFR-TKI聯(lián)合化療的治療方案，路徑將該方案作為基本策略推薦。既往也有研究表明，貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑+紫杉醇化療可改善晚期非鱗癌NSCLC患者的生存，路徑將貝伐珠單抗在晚期二線以及后線聯(lián)合化療下的相關(guān)方案作為基本策略推薦。

EGFR-TKI耐藥后再活檢機(jī)制顯示，第一、二代TKI耐藥后T790M突變比例為50%左右。基于AURA3、APOLLO、NCT03452592、IBIO-102、NCT03812809、NCT03823807、NCT03502850研究，奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼、貝福替尼、瑞齊替尼、瑞厄替尼、利厄替尼均顯著延長(zhǎng)PFS。AURA17研究進(jìn)一步在亞裔人群中證實(shí)奧希替尼治療TKI耐藥后T790M陽(yáng)性患者的療效。ASTRIS證實(shí)在中國(guó)亞組中T790M陽(yáng)性患者的療效。基于適應(yīng)證及醫(yī)保獲批情況，路徑將上述藥物分別作為攜帶EGFR敏感突變晚期NSCLC的TKI治療后T790M陽(yáng)性患者的基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。基于ORIENT31與HARMONi?A研究，信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、培美曲塞和順鉑，以及依沃西單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑，均已獲批并納入醫(yī)保，路徑均作為基本策略推薦。基于MARIPOSA?2、OptiTROP?Lung03、SACHI和CTONG-1803/ALTER-L001研究，埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑、蘆康沙妥珠單抗，奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼，原EGFR-TKIs聯(lián)合安羅替尼，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)）推薦。

目前針對(duì)BRAF、HER-2、MET擴(kuò)增等多個(gè)耐藥靶點(diǎn)都有相應(yīng)的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，且有相應(yīng)證據(jù)。路徑將EGFR-TKI治療耐藥后行分子復(fù)測(cè)明確耐藥機(jī)制作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

對(duì)于EGFR敏感突變陽(yáng)性NSCLC三線及多線治療，基于ALTER 0303研究，安羅替尼能夠顯著延長(zhǎng)患者OS和PFS。路徑將這部分患者化療聯(lián)合抗血管生成藥物作為基本策略推薦。

EGFR敏感突變相關(guān)推薦策略見表9。

2. ALK陽(yáng)性NSCLC的治療

基于PROFILE系列研究，克唑替尼對(duì)于ALK融合基因陽(yáng)性晚期NSCLC患者具有良好的療效和安全性。基于ASCEND?4、eXalt3、ALEX/ALESIA、ALTA?1L、CROWN、INSPIRE及TQ?B3139?Ⅲ?01研究，塞瑞替尼、恩沙替尼、阿來(lái)替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊魯阿克、依奉阿克在ALK融合基因陽(yáng)性晚期NSCLC中的療效顯著優(yōu)于克唑替尼。克唑替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、阿來(lái)替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊魯阿克、依奉阿克均獲批NMPA一線治療適應(yīng)證，且納入醫(yī)保，路徑將相關(guān)治療策略作為基本策略推薦。

ALK-TKI治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可參考EGFR-TKI臨床失敗模式進(jìn)行臨床進(jìn)展分類。對(duì)于局部進(jìn)展或緩慢進(jìn)展患者，如果一般情況良好，且無(wú)顯著臨床癥狀惡化，可繼續(xù)ALK-TKI治療，并針對(duì)局部病灶進(jìn)行治療。

基于ALUR、NP28673、NP28761、ASCEND?2、ASCEND?5研究，在ALK融合基因陽(yáng)性晚期NSCLC患者克唑替尼耐藥后，阿來(lái)替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼及伊魯阿克的后續(xù)治療均顯示獲益。阿來(lái)替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼及伊魯阿克均已獲批NMPA二線治療適應(yīng)證，并且納入醫(yī)保，路徑將相關(guān)治療策略作為基本策略推薦。

ALK陽(yáng)性相關(guān)推薦策略見表10。

3.其他驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性Ⅳ期NSCLC的治療

（1）EGFR外顯子20插入突變：占所有EGFR突變的4%～12%。基于PAPILLON研究，NMPA已批準(zhǔn)埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合化療（培美曲塞+卡鉑）用于EGFR外顯子20插入突變晚期NSCLC患者一線治療，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。基于WU-KONG6 研究，NMPA已批準(zhǔn)舒沃替尼用于既往經(jīng)含鉑化療出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不耐受含鉑化療，EGFR外顯子20插入突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者并納入醫(yī)保，路徑作為基本策略推薦。

（2）KRAS G12C突變：基于NCT05005234、NCT05383898、NCT05009329研究，NMPA已經(jīng)先后批準(zhǔn)氟澤雷塞、格索雷塞、戈來(lái)雷塞用于至少接受過(guò)1種系統(tǒng)性治療的KRAS G12C突變的NSCLC患者，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

（3）ROS1融合：基于OO1201、STARTRK?2、STARTRK?1與ALKA?372?001匯總結(jié)果、TQ?B3101?Ⅱ?01、TRIDENT?1、TRUST-I研究，克唑替尼、恩曲替尼、安奈克替尼、瑞普替尼、他雷替尼均獲NMPA批準(zhǔn)用于ROS1融合基因陽(yáng)性晚期NSCLC治療，路徑作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。一線應(yīng)用ROS1-TKI進(jìn)展后，對(duì)于寡進(jìn)展/腦轉(zhuǎn)移患者，可繼續(xù)服用原ROS1-TKI，并針對(duì)局部病灶進(jìn)行治療。廣泛進(jìn)展患者，選用含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗。

（4）BRAF V600突變：基于達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼一線治療BRAF V600突變晚期NSCLC的研究，NMPA已批準(zhǔn)相關(guān)方案并納入醫(yī)保，路徑作為基本策略。達(dá)拉非尼單藥及維莫非尼均作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

（5）NTRK融合：基于STARTRK-2、STARTRK-1和ALKA-372-001研究，NMPA已批準(zhǔn)恩曲替尼、拉羅替尼治療NTRK融合晚期NSCLC并納入醫(yī)保，路徑作為基本策略推薦。

（6）MET14外顯子跳躍突變：基于GLORY、VISION、KUNPENG與GeoMETry?C研究，賽沃替尼、谷美替尼、特泊替尼、伯瑞替尼、卡馬替尼均獲NMPA批準(zhǔn)用于MET外顯子14跳躍突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC治療。基于上述藥物的醫(yī)保批準(zhǔn)情況，路徑分別作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

（7）RET融合：基于ARROW、LIBRETTO-001研究，NMPA已批準(zhǔn)普拉替尼及塞普替尼用于RET融合陽(yáng)性晚期NSCLC治療，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

（8）HER-2突變陽(yáng)性：針對(duì)HER-2突變的晚期NSCLC，德曲妥珠單抗（DS-8201a）在HER-2突變晚期NSCLC的研究結(jié)果有獲益且獲批適應(yīng)證。基于HORIZON-Lung研究，NMPA已批準(zhǔn)瑞康曲妥珠單抗用于治療HER-2突變且既往接受過(guò)至少1種系統(tǒng)治療的NSCLC。上述藥物路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。NMPA已批準(zhǔn)吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱應(yīng)用于HER-2陽(yáng)性晚期乳腺癌，但尚未批準(zhǔn)NSCLC適應(yīng)證，路徑作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

（9）原發(fā)MET擴(kuò)增：基于KUNPENG研究，NMPA已批準(zhǔn)伯瑞替尼用于治療MET擴(kuò)增的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

其他驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性相關(guān)推薦策略見表11。

（六）Ⅳ期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療

1.一線治療（PS評(píng)分0～1分）：（1）含鉑雙藥化療：無(wú)驅(qū)動(dòng)基因，PS評(píng)分0～1分的非鱗NSCLC患者一線經(jīng)典方案為含鉑雙藥化療。基于BEYOND研究，貝伐珠單抗聯(lián)合組較單純化療組顯著延長(zhǎng)PFS，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降，OS顯著延長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)已有多個(gè)貝伐珠單抗生物類似物已經(jīng)獲得NMPA批準(zhǔn)上市并納入醫(yī)保。基于上述證據(jù)，路徑將化療及貝伐珠單抗聯(lián)合化療等作為基本策略推薦。（2）免疫單藥治療：基于IMpower110、KEYNOTE?024與KEYNOTE?042研究，在EGFR/ALK野生型晚期NSCLC人群中，阿替利珠單抗與帕博利珠單抗相較化療均顯著提升預(yù)后。HARMONi-2研究顯示，伊沃西單抗較帕博利珠單抗顯著延長(zhǎng)PFS。但因上述藥物尚未納入醫(yī)保，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。（3）免疫聯(lián)合治療：基于CAMEL、ORIENT?11、RATIONALE304與CHOICE?01研究，在EGFR/ALK陰性的晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC一線治療中，卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗與特瑞普利單抗聯(lián)合化療均顯著延長(zhǎng)PFS。上述治療方案均已納入醫(yī)保，路徑作為基本策略推薦。

其他已獲批適應(yīng)證的免疫聯(lián)合治療方案還包括：基于KEYNOTE?189、IMpower132、GEMSTONE?302與ASTRUM?002研究，在晚期/轉(zhuǎn)移性EGFR/ALK野生型非鱗NSCLC一線治療中，帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、舒格利單抗及斯魯利單抗聯(lián)合培美曲塞+鉑類相較化療均顯著延長(zhǎng)PFS。由于上述方案尚未納入醫(yī)保，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

基于IMpower130和IMpower150研究，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration， FDA）已批準(zhǔn)白蛋白紫杉醇+卡鉑聯(lián)合阿替利珠單抗用于無(wú)EGFR及ALK突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC一線治療，以及阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗及紫杉醇+卡鉑用于一線治療。基于CheckMate-9LA、CheckMate-227研究，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)納武利尤單抗+伊匹木單抗+化療（2周期）一線用于晚期或者復(fù)發(fā)的NSCLC，以及納武利尤單抗+伊匹木單抗用于PD-L1腫瘤比例評(píng)分（tumor proportion score，TPS）≥1％的EGFR/ALK陰性的轉(zhuǎn)移性NSCLC一線治療。但是由于上述方案尚未獲得NMPA批準(zhǔn)，路徑均作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

2.一線治療（PS評(píng)分2分）：單藥化療可以延長(zhǎng)生存時(shí)間并提高生活質(zhì)量。可選的單藥化療包括吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇、多西他賽及培美曲塞。而含鉑雙藥化療可進(jìn)一步改善患者的OS及客觀有效率，但伴隨而來(lái)的不良反應(yīng)事件不容忽視。上述化療方案均為路徑的基本策略推薦。PS評(píng)分≥3分的患者不建議化療，建議采用最佳支持治療。

3.二線治療：程序性死亡受體1（programmed cell death-1， PD-1）/PD-L1抑制劑免疫治療也已成為NSCLC（包括鱗癌和非鱗癌）二線治療的新標(biāo)準(zhǔn)。基于RATIONALE 303研究，NMPA已批準(zhǔn)替雷利珠單抗單藥二線治療非鱗癌NSCLC并納入醫(yī)保，路徑作為基本策略推薦。基于CheckMate-078研究，NMPA已批準(zhǔn)納武利尤單抗二線適應(yīng)證但尚未納入醫(yī)保，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。而帕博利珠單抗、阿替利珠單抗及雷莫蘆單抗國(guó)內(nèi)均尚未批準(zhǔn)肺癌二線治療適應(yīng)證，因此路徑將其均作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。

Ⅳ期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療策略見表12。

（七）Ⅳ期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌NSCLC的治療

1.一線治療（PS評(píng)分0～1分）：（1）含鉑雙藥化療：驅(qū)動(dòng)基因陰性、PS評(píng)分0～1分的Ⅳ期肺鱗癌的一線經(jīng)典治療方案是含鉑雙藥化療，順鉑/卡鉑聯(lián)合吉西他濱或多西他賽或紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體/紫杉醇聚合物膠束均為一線可選擇方案。奈達(dá)鉑聯(lián)合多西他賽對(duì)比順鉑聯(lián)合多西他賽治療晚期肺鱗癌療效和安全性的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，奈達(dá)鉑治療組PFS更長(zhǎng)，客觀緩解率顯著增高。基于上述證據(jù)，路徑將相關(guān)化療方案作為基本策略推薦。（2）免疫單藥：基于KEYNOTE-024、IMpower110、HARMONi-2研究和適應(yīng)證獲批情況，路徑將帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、伊沃西單抗一線治療方案作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。（3）免疫聯(lián)合治療：基于RATIONALE307、CameL?sq與ORIENT?12研究，在晚期鱗狀NSCLC一線治療中，替雷利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或白蛋白紫杉醇、卡瑞利珠單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑、以及信迪利單抗聯(lián)合吉西他濱+鉑類，相較化療均顯著延長(zhǎng)PFS。上述方案作為基本策略推薦。

基于KEYNOTE?407、GEMSTONE?302、AK105?302與ASTRUM?004研究，在鱗狀NSCLC一線治療中，帕博利珠單抗、舒格利單抗、派安普利單抗及斯魯利單抗聯(lián)合化療均顯著延長(zhǎng)PFS。由于上述方案尚未納入醫(yī)保，故路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

2.一線治療（PS評(píng)分2分）：多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，單藥化療可以延長(zhǎng)生存時(shí)間并提高生活質(zhì)量。可選的單藥化療包括吉西他濱、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、多西他賽。上述化療方案均為路徑的基本策略推薦。對(duì)于不適合化療的患者行最佳支持治療。

3.二線治療：NMPA已批準(zhǔn)替雷利珠單抗單藥二線治療鱗癌NSCLC并納入醫(yī)保，路徑作為基本策略推薦。NMPA已批準(zhǔn)納武利尤單抗二線適應(yīng)證但尚未納入醫(yī)保，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。此外，帕博利珠單抗、阿替利珠單抗及雷莫蘆單抗國(guó)內(nèi)均尚未批準(zhǔn)肺癌二線治療適應(yīng)證，因此路徑將其均作為可選策略（Ⅱ級(jí)）推薦。NMPA已批準(zhǔn)阿法替尼二線治療晚期肺鱗癌。對(duì)于一線或維持治療后進(jìn)展的患者，二線建議多西他賽或吉西他濱單藥化療。另外，在不適合多西他賽或吉西他濱化療的情況下，也可選擇長(zhǎng)春瑞濱進(jìn)行化療。基于上述證據(jù)，且相關(guān)藥物均已納入醫(yī)保，路徑將其均作為基本策略推薦（表13）。

（八）Ⅳ期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療

1.孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移NSCLC的治療：關(guān)于腦部病灶的處理，對(duì)于PS評(píng)分0～1分患者，既往隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了腦部手術(shù)+全腦放射治療（whole brain radiation therapy， WBRT）與單純WBRT的療效，結(jié)果顯示，手術(shù)可顯著提高患者生存率及局部控制率。

關(guān)于孤立腎上腺轉(zhuǎn)移Ⅳ期NSCLC的治療，PS評(píng)分為0～1分、肺部病變?yōu)榉荖2且可完全切除患者，給予肺部原發(fā)病灶完全性手術(shù)切除及根治性腎上腺切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)全身化療，患者可獲益（表14）。

關(guān)于肺部病灶的處理，PS評(píng)分0～1分，肺部病變?yōu)榉荖2且可完全切除患者，手術(shù)治療較非手術(shù)治療效果好。對(duì)于不能或不愿意手術(shù)切除的肺部病灶，可考慮立體定向放療或放化療。其放射治療參照非轉(zhuǎn)移NSCLC的放射治療。基于上述研究證據(jù)，路徑將相關(guān)治療策略均作為基本策略推薦。

2.孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理：對(duì)于PS評(píng)分0～1分、肺部病變?yōu)榉荖2且可完全性切除的患者，肺原發(fā)病變手術(shù)治療加骨轉(zhuǎn)移病變放射治療或手術(shù)，聯(lián)合系統(tǒng)全身化療和雙膦酸鹽治療，患者可獲益。基于地舒單抗和唑來(lái)膦酸在預(yù)防合并骨轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤的研究，地舒單抗能夠顯著延緩首次出現(xiàn)骨相關(guān)事件的時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。路徑將相關(guān)治療策略作為基本策略推薦（表15）。

五

SCLC的治療

（一）局限期SCLC

1.分期：SCLC制定治療決策前應(yīng)準(zhǔn)確分期，SCLC的分期一直沿襲美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的二期分期法，主要基于放療在SCLC治療中的重要地位。而AJCC TNM分期系統(tǒng)則適用于選出適合外科手術(shù)的T1～2N0期患者。

2.手術(shù)：如系統(tǒng)的分期檢查后提示為無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1～2N0患者可考慮手術(shù)切除；如上述檢查仍無(wú)法明確是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行縱隔鏡、超聲內(nèi)鏡或其他檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。路徑將肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及術(shù)后N0、N1、N2相關(guān)治療方案作為基本策略推薦。

3.超過(guò)T1～2，N0期的局限期SCLC患者：依托泊苷聯(lián)合鉑類是局限期SCLC一線治療的經(jīng)典方案，路徑將依托泊苷聯(lián)合鉑類化療作為該類患者基本策略推薦。基于ADRIATIC研究結(jié)果，NMPA已批準(zhǔn)度伐利尤單抗用于鉑類為基礎(chǔ)放化療后未出現(xiàn)疾病進(jìn)展局限期SCLC患者的治療，路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

接受根治性手術(shù)和系統(tǒng)化療的Ⅰ期SCLC患者，預(yù)防性腦放療作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦（表16）。

（二）廣泛期SCLC

廣泛期SCLC患者對(duì)一線化療敏感者，如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶得到控制，且一般狀態(tài)較好，可以加用放療。路徑作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

對(duì)于因SCLC所致的PS評(píng)分3～4分的廣泛期SCLC患者，應(yīng)充分綜合考慮各種因素，參考基本策略的同時(shí)，謹(jǐn)慎選擇治療方案。如果為非SCLC所致PS評(píng)分3～4分的廣泛期SCLC患者，經(jīng)對(duì)癥支持治療后，如果體力狀況得到改善，PS評(píng)分能夠達(dá)到2分以上，可按照PS評(píng)分0～2分組患者的治療策略進(jìn)行治療。

1.有局部癥狀的廣泛期SCLC患者：伴有上腔靜脈綜合征者，除了化療和放療外，還需要給予吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥治療。伴有脊髓壓迫癥者，如無(wú)特殊情況，患者應(yīng)首先接受局部放療控制壓迫癥狀。對(duì)于胸部放療和預(yù)防性腦放療的選擇需綜合考量多方因素，但通常不建議手術(shù)減壓治療。伴有骨轉(zhuǎn)移者，目前指南均常規(guī)推薦依托泊苷+順鉑/依托泊苷+卡鉑/伊立替康+順鉑/伊立替康+卡鉑聯(lián)合局部姑息外照射放療的策略。伴有阻塞性肺不張者，2個(gè)周期化療后進(jìn)行放療，易于明確病變范圍，縮小照射體積，使患者能夠耐受和完成放療。

2.無(wú)局部癥狀或無(wú)腦轉(zhuǎn)移的廣泛期SCLC患者：在廣泛期SCLC的一線治療方案中，免疫治療聯(lián)合化療已經(jīng)逐步成為標(biāo)準(zhǔn)治療。基于CASPIAN、IMpower133、ASTRUM?005、CAPSTONE?1、ETER701、EXTENTORCH與RATIONALE?312研究，度伐利尤單抗、阿替利珠單抗、斯魯利單抗、阿得貝利單抗、貝莫蘇拜單抗（同時(shí)聯(lián)合安羅替尼）、特瑞普利單抗及替雷利珠單抗聯(lián)合依托泊苷+鉑類化療在廣泛期SCLC患者中顯著提升預(yù)后。分別根據(jù)上述藥物納入醫(yī)保情況，路徑作為基本策略或可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

3.伴有腦轉(zhuǎn)移的廣泛期SCLC患者：由于晚期SCLC患者生存時(shí)間較短，且多處腦轉(zhuǎn)移較為常見，所以推薦伴有腦轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行WBRT，推薦劑量為30 Gy/10次。路徑將WBRT聯(lián)合化療方案統(tǒng)一作為基本策略推薦。對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑＜4 cm，顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移，WBRT后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，瘤灶位置較深，患者一般情況差，無(wú)法耐受常規(guī)放療或手術(shù)的患者可選用立體定向放療。對(duì)于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，先WBRT，癥狀穩(wěn)定后度伐利尤單抗+依托泊苷+順鉑/依托泊苷+卡鉑，或阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑可以作為治療選擇。而對(duì)于無(wú)癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，先度伐利尤單抗+依托泊苷+順鉑/依托泊苷+卡鉑，后WBRT；先阿替利珠單抗/斯魯利單抗+依托泊苷+卡鉑，后WBRT可以作為治療選擇。路徑將上述方案統(tǒng)一作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦（表17）。

（三）SCLC二線及以后的治療

SCLC二線及以后的治療詳見表18。

（四）二線治療

盡管SCLC對(duì)于初始治療非常敏感，但大多數(shù)的SCLC患者在初始治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)及耐藥，這些患者多數(shù)接受二線化療也能顯著緩解癥狀。6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵怠⒓魉麨I、多西他賽或長(zhǎng)春瑞濱、白蛋白紫杉醇等藥物治療。6個(gè)月后復(fù)發(fā)或進(jìn)展者可選擇初始治療方案。上述化療藥物均作為二線治療的基本策略推薦。蘆比替定作為可選策略（Ⅰ級(jí)）推薦。

（五）三線治療

ALTER1202研究顯示，安羅替尼治療SCLC患者有獲益。NMPA批準(zhǔn)了安羅替尼三線及以上治療SCLC的適應(yīng)證且納入醫(yī)保，因此推薦安羅替尼作為SCLC三線及以上治療的基本策略。

六

隨訪

接受完全性切除術(shù)后的早期肺癌患者，術(shù)后隨訪的目的在于更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)肺癌，并及時(shí)干預(yù)處理，以期提高患者的總生存，改善生活質(zhì)量。NSCLC推薦的隨訪模式為，術(shù)后前2年，每6個(gè)月隨訪1次，除常規(guī)病史、體格檢查外，應(yīng)進(jìn)行胸部CT復(fù)查；術(shù)后3～5年，每年隨訪1次，進(jìn)行胸部CT；手術(shù)5年后，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持每年隨訪1次，繼續(xù)胸部CT平掃。路徑推薦這部分患者相應(yīng)的隨訪計(jì)劃作為基本策略推薦。

目前，臨床常用的影像學(xué)復(fù)查手段主要是胸部CT。回顧性研究提示，CT對(duì)比X線，能更早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶。而PET-CT檢查在隨訪過(guò)程中不常規(guī)推薦。

對(duì)于已診斷為肺癌的患者，確診后繼續(xù)吸煙，會(huì)顯著增加患者的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加第二原發(fā)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在隨訪過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者吸煙狀況進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)患者戒煙。基于上述證據(jù)，路徑將吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）作為基本策略推薦。

對(duì)于晚期肺癌患者，近年來(lái)，隨著維持治療和靶向治療的應(yīng)用，患者在治療過(guò)程中，如化療2～3周期或靶向治療2～3個(gè)月，會(huì)定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，以評(píng)估藥物療效。考慮到晚期肺癌侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)，規(guī)律的隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，在患者PS較好的狀況下接受二線治療。路徑將這部分患者的隨訪間隔設(shè)為6周并作為基本策略推薦。

肺癌具體的隨訪策略推薦詳見表19、20。

七

總結(jié)

此次路徑更新由周清教授主編、吳一龍教授主審并組織中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組等撰寫。路徑在《中國(guó)縣域肺癌臨床診療路徑（2024版）》的基礎(chǔ)上，跟隨研究的發(fā)展與診療的進(jìn)步，保有現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外指南及縣域醫(yī)院臨床工作特點(diǎn)。路徑科學(xué)定義了縣域肺癌診療的篩查、評(píng)估、診斷、分期、治療以及隨訪的流程，路徑也對(duì)不同類型肺癌患者制定了不同的管理與診治流程。

此次更新依然保留了路徑最大的特色，也就是肺癌診療策略的分層，其中的基本策略是在縣域醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達(dá)到的基本診療標(biāo)準(zhǔn)，可選策略為縣域醫(yī)院提供了更多選擇。路徑中所有診療方案的推薦均有現(xiàn)有指南及共識(shí)作為參照，嚴(yán)格保證的科學(xué)性。路徑中具體的診斷及治療方法也進(jìn)行了對(duì)應(yīng)指南的介紹，便于縣域醫(yī)師使用時(shí)參考。

縣域?qū)⒊蔀榉伟┫蛏下?lián)通、向下對(duì)接的核心樞紐，縣域醫(yī)院不再僅僅承接惡性腫瘤安寧服務(wù)，腫瘤患者能夠?qū)崿F(xiàn)在縣域醫(yī)院診治、隨訪、管理。而路徑的建立，有助于推進(jìn)肺癌分級(jí)診療的精準(zhǔn)管理，提升縣域肺癌診療的效率和效果，是我國(guó)整體肺癌防控體系的重要補(bǔ)充，為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“千縣工程”整體戰(zhàn)略的落地實(shí)施起到了幫助，也為縣域腫瘤防治中心的建設(shè)起到了指導(dǎo)作用。

因時(shí)間有限，此次更新依然也存在不足之處。在此也請(qǐng)廣大醫(yī)務(wù)工作者在使用時(shí)給予意見與指正。

參考文獻(xiàn)略。

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責(zé)任編輯 | 殷寶俠

審核發(fā)布 | 蘇在明

終審 | 代小秋

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主編

周清［廣東省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）］

主審

吳一龍［廣東省肺癌研究所，南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）］

指導(dǎo)專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音字母排序）

高樹庚（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科）

韓寶惠（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

梁智勇（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科）

陸舜（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科）

王綠化（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放療科）

王潔（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤科）

鐘文昭（廣東省人民醫(yī)院胸外科）

周建英（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

朱廣迎（中日友好醫(yī)院腫瘤科）

朱正飛（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科）

編委會(huì)成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音字母排序）

陳大禮（瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科）

陳凱（永城市人民醫(yī)院呼吸科）

鄧海龍（海倫市人民醫(yī)院胸外科）

鄧修平（紅河州第三人民醫(yī)院胸外科）

杜馳（都江堰醫(yī)療中心醫(yī)院腫瘤科）

甘紅軍（豐城人民醫(yī)院病理科）

高永強(qiáng)（內(nèi)蒙古達(dá)拉特旗人民醫(yī)院腫瘤科）

韓瑜（濟(jì)源市人民醫(yī)院腫瘤中醫(yī)科）

何劍（安寧市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

焦海波（大石橋市中心醫(yī)院腫瘤科）

匡樹根（修水縣第一人民醫(yī)院腫瘤科）

李漢成（阜南縣人民醫(yī)院胸外科）

李婕（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腫瘤科）

李潤(rùn)浦（保定市第二中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

李巍（廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

林峰（麻城市人民醫(yī)院胸外科）

林華德（平南縣人民醫(yī)院腫瘤科）

林萬(wàn)里（高州市人民醫(yī)院胸外科）

劉勁松（仙桃市第一人民醫(yī)院腫瘤科）

劉巖峰（單縣中心醫(yī)院腫瘤科）

路平（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科）

呂利征（呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院胸外科）

馬秀琴（宜興市人民醫(yī)院呼吸科）

彭正平（瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤血液內(nèi)科）

秦瓊（內(nèi)蒙古達(dá)拉特旗人民醫(yī)院腫瘤科）

譚祥（安岳縣人民醫(yī)院腫瘤科）

王繼華（廊坊市第四人民醫(yī)院胸心外科）

韋俊平（臨泉縣人民醫(yī)院呼吸科）

吳濤（簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科）

吳正琮（福建省福鼎市醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

徐秋平（豐城市人民醫(yī)院腫瘤科）

嚴(yán)璟（定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院腫瘤科）

楊海華（浙江省臺(tái)州醫(yī)院放療科）

張利東（普寧市人民醫(yī)院腫瘤科）

趙東（利辛縣人民醫(yī)院腫瘤科）

來(lái)源：中華腫瘤雜志

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