治療春季角結膜炎，竟會導致孩子青光眼？5個病例揭示真相

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兒童春季角結膜炎長期激素治療繼發青光眼的警示。

撰文| 李鵬偉

立春，是時序的開端，是希望的啟程，是兒童奔跑、探索世界的季節，也是過敏性疾病高發的時節。在孩子們眼中，世界正以最鮮亮的色彩展開，然而一種角結膜疾病卻可能在不經意間逼近——那就是春季角結膜炎（VKC）。

VKC是一種慢性、雙側性、反復發作的過敏性眼表疾病，多見于兒童，尤其是4-7歲男童。VKC的治療主要包括避免變應原、藥物治療和免疫療法[1]。糖皮質激素因其強效抗炎作用被廣泛用于VKC急性期控制炎癥，尤其是角膜受累時。然而，長期使用糖皮質激素，尤其是強效制劑如地塞米松、倍他米松等，易導致激素性高眼壓和激素性青光眼，嚴重者可致不可逆性視神經損害[2-3]。

本文報告了五例兒童VKC患者，因長期接受無監測糖皮質激素治療，最終造成破壞性后果。這些藥物最初由眼科醫生開具，后續則由家長持續通過非處方途徑購買。當患者就診時，其視功能已受損，表現為青光眼性視盤改變和高眼壓。本系列病例警示我們：長期使用局部糖皮質激素可導致兒童不可逆的視神經損傷與視功能損害，強調了建立定期監測機制和及時轉診至眼科專科的必要性。

五例VKC兒童長期使用激素繼發青光眼

病例1

一名有四年VKC病史的10歲男孩，因長期使用氟米龍滴眼液，被確診為激素性青光眼（SIG）。且右眼在接受四種抗青光眼藥物治療后，眼壓仍無法控制。

就診時，其右眼視力為0.3，左眼視力為0.5。右眼存在明顯的相對性瞳孔傳入障礙，眼壓為右眼30mmHg，左眼12mmHg。右眼視盤蒼白，杯盤比為0.9（圖1A），左眼杯盤比為0.5。

圖1：顯示視盤晚期凹陷的照片。A：病例1患者右眼視盤蒼白，杯盤比為0.9；B, C：病例2患者雙眼視盤蒼白；D：病例5患者視盤已顯蒼白，杯盤比高達0.9。

視野檢查顯示右眼管狀視野（圖2A），左眼視野正常。患者由于眼壓控制不佳，病情惡化，隨后接受了右眼小梁切除術聯合絲裂霉素C。右眼眼壓最終通過一種抗青光眼藥物得到控制。左眼眼壓因通過一種抗青光眼藥物控制，因此無需手術干預。患者VKC目前通過環孢素眼藥水和他克莫司眼膏控制。目前右眼視力為0.5，左眼為0.6。其視野損害程度較初次就診時未見明顯改善。

圖2：視野檢查。A：病例1患者右眼呈管狀視野；B：病例2患者右眼呈管狀視野。

病例2

一名有四年VKC病史的11歲女孩，因雙眼眼壓無法控制轉診而來。患者既往被診斷為過敏性結膜炎，最初局部使用地塞米松滴眼液，此后患者長期在沒有眼科醫生監督的情況下在藥店購買。

檢查時，其雙眼視力均為0.25；右眼眼壓42mmHg，左眼40mmHg。雙眼視盤蒼白，幾乎完全凹陷（圖1B，C）。視盤光學相干斷層掃描（OCT）顯示雙眼視網膜神經纖維層嚴重變薄（圖3）。確診為SIG。

圖3：視盤OCT顯示雙眼視網膜神經纖維層嚴重變薄。

患者隨后接受雙眼小梁切除術聯合絲裂霉素C（圖4），術后雙眼眼壓控制良好，目前無需使用抗青光眼藥物。她的視力與初次就診時相同。初次就診時顯示雙眼管狀視野，隨時間推移未見明顯惡化（圖2B）。

圖4：病例2患者實施的小梁切除術。

病例3

一名10歲男孩，7歲時被診斷為VKC，已確診為SIG，且正在使用兩種抗青光眼藥物進行治療。此次轉診的目的是為了讓他繼續接受青光眼的治療。

患者既往因過敏性疾病使用氟米龍眼藥水、口服潑尼松龍和口服環孢素。眼壓控制良好，右眼17mmHg，左眼18mmHg。就診時視力為雙眼0.3，眼底檢查顯示視盤粉紅，雙眼杯盤比均為0.7。存在視野縮窄，左眼較重。目前患者眼壓通過兩種抗青光眼藥物控制良好，定期隨訪。

病例4

一名17歲男孩，14歲時首次發現過敏性結膜炎，此后曾使用色甘酸鈉眼藥水和抗組胺眼藥水。然而，該患者未按時隨訪。由于VKC頻繁發作，患者經常自行至藥房購買無醫生處方的局部糖皮質激素，且無眼科醫生監督。

就診時，其雙眼視力均為0.6，右眼和左眼眼壓分別為36mmHg和38mmHg，雙眼杯盤比均為0.6。確診為SIG。幸運地是，其視野在正常范圍內。此后患者眼壓通過一種抗青光眼藥物控制良好，無需手術干預。

病例5

一名12歲男孩，因“接受抗青光眼治療且左眼有青光眼濾過手術史，眼壓仍控制不佳”被轉診至我科。患者自4歲起患有VKC，其父母帶他去了多家醫院，長期使用局部糖皮質激素，這些藥物或由不同診所開具，或在藥店自行購買。患者在11歲時被診斷為SIG。右眼視力為0.5，左眼0.25，記錄的眼壓右眼為12mmHg，左眼為30mmHg。就診時視盤已顯蒼白，杯盤比高達0.9（圖1D），左眼視野縮窄。患者左眼再次行小梁切除術聯合絲裂霉素C，目前情況良好，使用一種抗青光眼藥物。

局部糖皮質激素是治療多種眼部疾病的重要藥物，它們使用后的并發癥包括白內障、青光眼和機會性眼部感染。

SIG是一種由外源性或內源性糖皮質激素引發的繼發性開角型青光眼，是臨床實踐中重要的、可預防的致盲性眼病。

SIG核心病理改變發生在小梁網，導致房水外流阻力增加。普通人群中約4%-6%為“激素高反應者”，使用激素后眼壓可顯著上升（>15mmHg）。值得一提的是，SIG在兒童中的發生率更高，且病情可能更嚴重、進展更迅速。

糖皮質激素眼藥水的類型和使用時長是發生青光眼的重要決定因素。

• 與潑尼松龍和氟米龍眼藥水相比，地塞米松眼藥水與更高的青光眼風險相關。

• 氟米龍引起高眼壓的風險最小，但如果長期使用仍可能導致青光眼，如病例1和3所示。

因此，使用效價較低的藥物并不能保證安全性更高。局部糖皮質激素使用時間越長，發生高眼壓的風險越高。

• 開始使用局部皮質糖皮質激素后數小時至數周內即可出現眼壓升高。

• 使用超過8至10周可能導致不可逆性高眼壓，即使在停藥后也不會消失。這種不可逆性表明長期局部使用糖皮質激素會對小梁網的微觀結構造成永久性改變。

大多數SIG患者在出現明顯的青光眼性視神經損傷前無癥狀，因為初期的神經纖維層損傷伴有中度視野缺損通常不易被察覺。尤其是兒童，通常沒有或只有模糊的主訴，因此常在疾病晚期才就診。

本文五例中有兩例（病例1和2）在就診時已處于青光眼晚期，具有顯著的視力損害，并且他們的視野已經嚴重受損。三名需要青光眼濾過手術的患者使用局部糖皮質激素的時間均在4年或以上。這些病例說明，兒童不合理或長期使用糖皮質激素眼藥水可能導致嚴重的視力和視野損害，最終導致失明。

結論

由于環境及食物等因素，過敏性眼病的發病率正在上升。在兒童中，由于對標準藥物的依從性差，病情可能更嚴重且難以控制。糖皮質激素是非常有效的抗炎劑，有助于緩解瘙癢癥狀，并能改善患者眼睛的外觀。因此，當孩子VKC發作時，家長傾向于使用糖皮質激素。不幸的是，許多從業者和家長并未意識到長期局部應用糖皮質激素對視力的有害影響。

與成人相比，兒童成為糖皮質激素反應者的風險更高。年齡小于10歲的兒童，即使僅使用每日兩次的方案，也表現出更快速和更嚴重的眼壓升高。

在本病例系列中，有四例在小于10歲時就被開具了局部皮質糖皮質激素。這再次強調了在兒童中謹慎使用局部皮質糖皮質激素的重要性，包括適當的監測，并最好在眼科醫生的持續照護下進行。

因此，臨床醫生應充分告知家長糖皮質激素對兒童構成的危險，并且必須強調在使用糖皮質激素時進行適當的隨訪。筆者建議眼部使用的局部糖皮質激素應僅由能夠進行眼壓監測的眼科醫生開具。

參考文獻：

[1] 李素霞, 史偉云. 春季角結膜炎的發病機制及治療研究進展[J]. 中華實驗眼科雜志, 2022, 40(5): 481–486.

[2] Lam CS, Umi Kalthum MN, Norshamsiah MD, et al. Case series of children with steroid-induced glaucoma[J]. Malays Fam Physician, 2018, 13(3): 32–37.

[3] Roberti G, Oddone F, Agnifili L, et al. Steroid-induced glaucoma: Epidemiology, pathophysiology, and clinical management[J]. Surv Ophthalmol, 2020, 65(4): 458–472.

本文來源：醫學界眼科頻道

責任編輯：葉子

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