兩步法策略可預測“糖肝共病”人群的進展期肝纖維化及長期結局

近日，國際消化病學權威期刊Gut發表了CHESS肝臟健康聯盟創始人、東南大學附屬中大醫院院長助理祁小龍教授，中國科學院院士、中大醫院滕皋軍教授團隊題為“Two-step clinical care pathway to predict MASLD-related advanced fibrosis and long-term outcomes in type 2 diabetes”的研究，為2型糖尿病合并代謝相關脂肪性肝病（糖肝共病）人群提供了一種有效的風險分層新路徑。該研究系統評估了FIB-4指數聯合振動控制瞬時彈性成像（VCTE）測量的肝硬度“兩步法”策略在糖肝共病人群中的應用價值，研究證實“兩步法”不僅能夠精準識別進展期肝纖維化，還可有效預測肝功能失代償、肝細胞癌等長期不良結局。

東南大學醫學院陳玉萍、安徽醫科大學第一附屬醫院董丙田、香港中文大學Xinrui Jin、東南大學附屬中大醫院劉川、溫州醫科大學附屬第一醫院鄭明華、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院梁霄、首都醫科大學附屬北京友誼醫院孫亞朦為論文共同第一作者。CHESS肝臟健康聯盟創始人、東南大學附屬中大醫院祁小龍、香港中文大學Vincent Wai-Sun Wong、東南大學附屬中大醫院滕皋軍、香港中文大學Terry Cheuk-Fung Yip為論文共同通訊作者。

代謝相關脂肪性肝病目前影響全球約三分之一人群，已成為肝硬化和肝細胞癌的重要病因。2型糖尿病作為最常見的代謝性疾病，與代謝相關脂肪性肝病之間存在明確的雙向促進關系，約15%的糖肝共病人群可發展為進展期肝纖維化甚至肝硬化。一旦進入該階段，疾病進展和不良結局風險將顯著上升，因此，對于此類患者的早期識別尤為關鍵。當前國際指南推薦采用FIB-4指數聯合肝硬度的兩步法對高危人群進行風險分層，但該策略在2型糖尿病這一高風險人群中對進展期肝纖維化及肝臟相關不良事件的預測價值仍缺乏系統性評估。該研究旨在填補這一證據空白，評估兩步法在糖肝共病人群中的預測效能。

該研究共納入4,781例糖肝共病患者，采用多中心、分層驗證的設計。研究分為兩部分：第一部分基于中國7個中心的352名患者肝活檢隊列，以活檢確診的進展期肝纖維化為標準，系統比較指南推薦的FIB-4指數聯合肝硬度兩步法與其他無創評分（NFS、LiverRisk、Agile 3+和FAST）組合在肝纖維化風險分層中的效能。第二部分基于歐洲、美國及亞洲16個中心的4,429名患者國際VCTE預后隊列，該隊列中位隨訪51.3個月，主要終點為肝臟相關不良事件，包括肝功能失代償（腹水、食管胃靜脈曲張出血或肝性腦病）及肝細胞癌的發生。

在肝活檢隊列中，采用FIB-4指數聯合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的兩步分層策略后，63.4%的患者被歸為低風險，9.4%為中風險，27.3%為高風險，整體正確分類率達70.5%。以NFS、LiverRisk替代FIB-4，或以Agile 3+、FAST替代肝硬度的其他兩步法不能進一步提升診斷效能。在VCTE預后隊列中，共140例（3.2%）患者發生肝臟相關不良事件。基于FIB-4指數聯合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的分層結果：72.6%的患者被歸為低風險，其3年和5年肝臟相關不良事件累積發生率分別為0.4%和0.7%；6.8%的患者為中風險，其3年和5年不良事件累積發生率分別為0.4%和0.9%；而20.6%的高風險患者不良事件顯著升高，其3年和5年累積發生率分別達7.5%和11.8%。更為重要的是，在FIB-4中風險人群中，研究將兩步法的肝硬度截斷值優化為<10 kPa和>15 kPa，這不僅可以將中風險人群比例由6.8%顯著降至5.6%，并對肝臟相關不良事件具有更好的區分能力。

FIB-4指數聯合肝硬度的“兩步法”策略在糖肝共病人群中可有效實現進展期肝纖維化及肝臟相關不良事件的風險分層。在FIB-4中風險（“灰區”）人群中，采用肝硬度10/15 kPa作為優化的截斷值（替代國際推薦的8/12 kPa），在顯著減少“灰區”的同時，還可以提升對長期預后的預測效能。該研究為在2型糖尿病管理體系中系統推進代謝相關脂肪性肝病的風險篩查、分級轉診及隨訪管理提供了高質量證據，對推動“糖肝共管”模式的規范化實施具有重要臨床和公共衛生意義。（編輯劉敏 校對王倩 編審程守勤）