醫語新說|上海醫院跨越“血栓”與“出血”險峰成功救治危重患者

本文來源：中國網《醫語新說》青年醫護科普平臺

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近日，同濟大學附屬腦科醫院（籌）上海藍十字腦科醫院7A神經內三科上演了一場驚心動魄的生命保衛戰。一名因病毒性腦炎導致精神行為異常、繼而接連遭遇致命性肺栓塞與兇險腹膜后大出血的七旬患者，在科主任張靜波教授帶領的團隊精準研判、勇于擔當與精心治療下，最終化險為夷，康復出院。

張靜波在主持學術會議

這場救治，不僅成功擊退了隱匿的病毒，更在“血栓”與“出血”的治療矛盾中，為患者找到了一條安全的生命通道。

咳嗽老嫗突發精神異常，元兇竟是“沉睡”的病毒

去年9月初，年過七旬的張女士（化名）因“咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕”在當地診所治療。然而，幾天后家屬驚恐地發現，原本神志清楚的老人突然開始胡言亂語、自言自語，甚至出現打人、沖向馬路等危險行為。家屬緊急將其送至當地院，雖經精神癥狀控制治療，但情況未見好轉。為求進一步診治，家屬帶著疑問，于9月中旬將張女士轉入上海藍十字腦科醫院7A神經內三科。

接診的科主任張靜波教授仔細查閱病史并查體：患者神情淡漠、語無倫次、時有躁狂?！斑@并非簡單的精神障礙，而是典型的‘高級皮層功能’受累表現，高度提示中樞神經系統感染或自身免疫性疾病?！睆堨o波主任指出。然而，外院頭顱MRI并未發現新發腦實質病灶，自身免疫性腦炎抗體篩查也為陰性，診斷一時陷入迷霧。

腰穿與基因測序揪出“真兇”

為明確病因，張靜波主任團隊在與家屬充分溝通后，果斷為患者進行了腰椎穿刺腦脊液檢查。關鍵的腦脊液二代基因測序（mNGS）結果回報，單純皰疹病毒（HSV）核酸序列被捕獲。“這找到了明確的方向！”張主任解釋，“單純皰疹病毒是導致散發性、重癥病毒性腦炎最常見的病原體之一。它屬于嗜神經病毒，可潛伏于三叉神經節等部位，當人體免疫力下降時再度激活，并沿神經通路入侵中樞神經系統，引發嚴重的腦實質炎癥，常見癥狀包括發熱、頭痛、意識障礙、癲癇發作、精神行為異常等。早期癥狀可能類似感冒，但會快速進展為神經系統功能損害，需高度警惕?！?/p>

至此，困擾患者及家屬多日的“怪病”得到了明確診斷—單純皰疹病毒性腦炎。團隊立即啟動了規范的抗病毒（阿昔洛韋）、抗炎（地塞米松）及免疫調節（丙種球蛋白）治療，患者的精神癥狀隨之逐漸改善，神志日益清晰。

危機迭起：腦炎未愈又遇“隱形殺手”

正當大家為診斷明確、治療見效稍感寬慰時，新的警報拉響。住院期間監測顯示，患者D-二聚體水平進行性升高，這是一個提示體內可能存在血栓形成或纖溶亢進的危險信號?！安《靖腥颈旧砭蜁е卵軆绕p傷和炎癥因子風暴，是誘發血栓形成的高危因素?！睆堨o波主任敏銳地意識到風險。果然，肺動脈CTA檢查證實了最令人擔憂的判斷—肺栓塞。

肺動脈栓塞死亡率極高，必須立即干預。經腦血管病科緊急會診，為預防致命性大塊血栓再次脫落，團隊在與家屬充分溝通后，順利為患者實施了“下腔靜脈濾器置入術”，并在術后開始了抗凝治療，以溶解和預防進一步血栓形成。

兩難抉擇：抗凝路上突遇“血腫”攔路

然而，疾病的復雜程度遠超預期。在入院半個月后，患者突發劇烈腹痛。查體發現腹部存在可疑包塊，緊急腹部MRI顯示：左側腹膜后區巨大血腫形成。“這是體內活動性出血的明確證據！”張靜波主任心情沉重。腹膜后空間狹小，出血不易自止，大量積血可導致休克、器官壓迫，同樣危及生命。而出血的主要原因，高度懷疑與正在使用的抗凝藥物有關。

“治療陷入了經典的醫學矛盾：一邊是隨時可能復發、致命的血栓（肺栓塞），必須抗凝；另一邊是正在進展、同樣危及生命的出血（腹膜后血腫），必須止血?！睆堨o波主任描述當時的困境，“就像在懸崖邊上走鋼絲，平衡極其微妙?！眻F隊立即暫?？鼓帲o急給予輸血、止血、補液、升壓等支持治療，患者生命體征暫時穩住，血紅蛋白緩慢回升。但血栓的陰影并未散去。

智慧破局：精準評估，序貫治療，勇闖“生命禁區”

在患者病情相對穩定后，如何重啟抗凝，防止新的肺栓塞發生，成為擺在團隊面前的最大難題?！拔覀儾荒芤蛞瓘U食。濾器攔截了大血栓，但下肢肌間靜脈血栓仍在，長期臥床等因素依然存在血栓風險?！睆堨o波主任組織團隊反復討論。他們決定采取更為審慎和精細的策略：嚴密監測血腫變化，在確認腹膜后出血完全穩定后，將抗凝方案從作用強、不易控制的高風險注射制劑，轉換為劑量可控、可逆性相對較好的口服抗凝藥物，并從小劑量開始，密切觀察。

這一決策充滿了擔當與智慧。在隨后的治療中，團隊如同呵護易碎品般管理著患者的凝血功能。期間患者雖再次出現右下肢腫脹（血栓相關表現），但在調整抗凝強度后得到控制，而未再發生嚴重出血。隨著腦炎的根本控制，患者神志完全清晰，精神行為恢復正常，肺部感染等并發癥也被逐一攻克。

經過兩個多月的綜合救治，張女士終于跨越了重重險阻。她神志清楚，對答切題，飲食睡眠良好，身體逐步恢復正常。復查評估顯示，肺栓塞風險顯著降低，腹膜后血腫已吸收。在張靜波主任的協調下，腦血管病科再次為患者成功取出下腔靜脈濾器，實現了治療的圓滿閉環。出院時，家屬握著醫護人員的手，感激之情溢于言表。

救治難點回顧：多學科協作下危重并發癥的綜合管理啟示

回顧整個救治歷程，張靜波主任感慨道：“這個病例集中體現了神經內科危重疾病的復雜性和治療決策的挑戰性。從最初透過精神癥狀洞察中樞神經系統感染，到利用先進技術精準診斷病毒性腦炎；從及時發現并處理致命的肺栓塞，到在抗凝與出血的矛盾中精準‘拿捏’治療尺度，每一步都考驗著團隊的臨床思維、應急能力和對多種并發癥的綜合處理水平。

尤其是對‘病毒感染-內皮損傷-血栓形成’這一鏈條的認識，以及對罕見但兇險的腹膜后出血的警惕與處理，是本次搶救成功的關鍵?！?/p>

上海藍十字腦科醫院7A神經內三科團隊在張靜波主任的帶領下，以精湛的醫術、縝密的思維和敢于擔當的精神，為這位多重危重并發癥纏身的患者贏得了新生，生動詮釋了“生命至上，永不言棄”的醫者信念與專業高度。