天津
營養不良是腫瘤患者的常見臨床表現，但腫瘤患者所處的治療階段不同，代謝特征不同，所需營養物質的量和比例也有所不同。
為此，康迅網有幸邀請到吉林大學第一醫院崔久嵬教授，就“腫瘤患者不同治療階段的營養療法”進行分享，以供臨床參考。
一、圍手術期患者的營養治療——順應規律，動態管理
手術可導致機體發生一系列相應的創傷和應激，機體會隨之產生一系列代謝改變，經歷回落期、起漲期、恢復期3個動態時期，詳見圖1。
圖1 代謝與圍手術期的關系
1.手術前預先儲備性營養（預康復）
（1）適應證
①重度營養不良患者：術前醫學營養1~2周。
②中度營養不良計劃實施大手術患者：術前醫學營養1~2周。
③開腹大手術患者：無論營養狀況如何，均推薦術前使用免疫營養5~7 d。
（2）方法
口服營養補充為首選方式，必要時使用補充性腸外營養。
（3）需要量
能量與蛋白質雙達標，特別強調強化蛋白質供給[21.2 g/（kg·d）]。
2.手術后營養治療原則
術后初期需要兼顧腸內營養和腸外營養，并盡快過渡到腸內營養，詳見圖2。
圖2 術后營養情況
（1）回落期
①特征：（兩低）低合成代謝、低分解代謝，合成代謝=分解代謝。
②時間：12~24 h。
③機制：條件反射性躲避反應；
④表現：（六低一高）心輸出量↓、血壓↓、氧消耗↓、體溫↓、尿量↓、代謝率↓、血糖↑。
⑤能源：肝糖原分解。
⑥營養：核心工作是復蘇，而不是營養支持。
（2）起漲期
①特征：（兩高）高合成代謝、高分解代謝，分解代謝＞合成代謝。
②時間：3~5 d。
③機制：回擊性反應，兒茶酚胺/糖皮質激素分泌增加，導致胰高血糖素釋放。
④表現：（六高一低）體溫↑、心率↑、呼吸↑、代謝↑、血糖↑、白細胞↑、體重↓。
⑤能源：蛋白質分解（糖異生）及脂肪氧化（酮體），以后者為主。
⑥營養
?不遲于48 h內啟動腸內營養，以腸內為首選；
?保證高脂肪供能比例、高蛋白質、高水溶性維生素，能量適量。
（3）恢復期
①特征：（一高一低）高合成代謝、低分解代謝，合成代謝＞分解代謝。
②時間：1周至1月。
③機制：損傷修復。
④表現：（六低六高）體溫↓、心率↓、呼吸↓、紅細胞↓、C反應蛋白↓、疼痛↓、尿量↑、白蛋白↑、肛門排氣↑、講話↑、胃液↑、食欲↑。
⑤能源：外援供給。
⑥營養
?（二高）高蛋白、高能量，為創傷修復提供底物；
?（三防）防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止體重增加過快。
二、圍化療期患者的營養治療——面對矛盾，調整平衡
1.圍化療期營養代謝特點
化療藥物治療的主要作用為快速增殖細胞的大量殺傷，導致細胞修復增殖，進而使細胞需求增加。而化療藥物的不良反應包括消化功能受損、食物攝入/消化/吸收障礙、營養供給減少。二者的矛盾是圍化療期營養代謝的最大特征，即化療藥物可加重營養不良，營養不良也會影響化療藥物的代謝，進而降低患者耐受性（圖3）。
圖3 化療藥物與營養素的相互作用
2.圍化療期營養治療的原則
（1）適應證
①已存在中度營養不良的化療患者。
②化療嚴重影響攝食并預期持續時間＞1周或即使中止化療后在較長時間內仍然不能恢復足夠飲食者。
③每日攝入能量＜每日能量消耗60%且時間超過10 d的化療患者。
（2）治療目標
①提供充足的能量與營養素。
②減輕惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。
③保護胃腸道黏膜。
（3）方法
①遵循腫瘤患者營養總體原則。
②營養狀態良好，無營養風險的化療患者，需做好營養教育，無需常規營養治療。
③對有營養治療適應證的化療患者，應盡早開始營養治療。
④保證充足的蛋白質，每日1.0~1.5 g/kg，最高可達每天2.0 g/kg。
⑤可選擇免疫營養素聯合應用，調節免疫功能。
三、圍放療期患者的營養治療——全局急晚，扶護促生
1.圍放療期營養代謝特征
放療雖然屬于局部治療，但具有遠隔效應和遠期效應，患者常會出現惡心、嘔吐等不良反應，進而導致營養攝入減少，出現乏力、體重減輕等機體損傷情況。
2.圍放療期營養治療的原則
（1）適應證
①存在中度營養不良的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養治療。
②放療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者，應及時給予充足的營養攝入，以避免營養狀態惡化和放療中斷。
（2）治療流程
①放療前：對營養不良的患者進行營養治療以改善營養狀況，為放射治療做好充足的準備。
②放療中：評估患者的營養狀況及急性放射損傷，給予營養治療，增加放射敏感性、精確性和耐受性。
③放療后：如患者仍存在經口攝食不足，需進行家庭營養治療。
專家簡介
吉林大學第一醫院 崔久嵬教授
教授，博士生導師
中國抗癌協會第一屆青年理事會副理事長
中國研究型醫院學會生物治療學專業委員會副主任委員
中國研究型醫院學會分子診斷醫學專業委員會副主任委員
中國抗癌協會營養與支持委員會腫瘤免疫營養學組組長
中國醫藥質量管理協會細胞治療質量控制與研究專業委員會副主任委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事
中國醫師協會腫瘤醫師分會委員
吉林省研究型醫院學會腫瘤學專業委員會主任委員
吉林省老年腫瘤學會主任委員
吉林省腫瘤疾病質量控制專家委員會副主任委員
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