男子酒后腹痛，1天內死亡！醫生：只能祈禱，為病人祈禱，為自己祈禱

大家好，我是李鴻政。

49歲中年男子，姓汪。

這天跟幾個朋友聚一起，喝了不少，酒到半酣，突然覺得上腹部一陣疼痛，本以為是平日的胃病發作，休息一下就好，沒想到這次疼痛持續了將近半小時，沒有好轉跡象，朋友見狀，剛開始以為他裝的，后來看情勢不對勁，趕緊叫了120車。

所幸叫了120車。

到了急診科時，汪先生痛的口唇都發青了。

直接推入搶救室，幾個手腳麻利的護士圍了過來，迅速接上了心電監護，開通了靜脈通道。

急診科老馬隱隱覺得這個病人有些棘手，不敢大意。不用等老馬吩咐，手下的規培醫生迅速給患者做了心電圖。

但凡是30歲以上成年人，從牙齒以下，會陰部以上位置疼痛的患者都需要常規做心電圖，排除心肌梗死可能。不要以為心肌梗死就是胸痛，很多時候沒有胸痛，僅有胸悶，甚至會有腹痛，脖子痛，腰背痛.....讓人防不勝防。

如果你還認為心肌梗死就是胸痛，那你的職業生涯遲早玩完。老馬總是這樣教訓手下的規培醫生。

心電圖結果出來了，還好，沒有看到明顯的心肌梗死圖形。但心率比較快，達到了110次/分。

血壓比較高，170/90mmHg，血氧飽和度也是好的。這讓老馬稍微寬心。

汪先生雖然腹痛明顯，但說話還是沒問題的，他告訴老馬，幾杯酒下肚，肚子就痛起來了，以前也痛過，但沒這次厲害。這次真要命。邊說邊擦汗，額頭、顏面部都在滲汗，都是痛的。

心電圖看到汪先生沒有心梗證據，老馬放心了一半。這回聽說患者既往也有腹痛的情況，心底多少有點數了。像這樣的酒鬼，最有可能有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，平時都會有腹痛，這次可能因為酒精的刺激一下子搞到胃穿孔或者十二指腸穿孔了，在潰瘍的基礎上穿孔了，這個可能性很大。

還有一個可能性，就是急性胰腺炎。老馬跟規培醫生說。

急性胰腺炎最常見的誘因是什么？老馬似笑非笑問規培醫生。

我們中國的病人最常見是有膽管結石，膽管跟胰腺管緊緊挨著，一旦膽管結石發生炎癥水腫或者石頭掉下去了也可能導致胰腺管堵塞，那就會發生胰腺炎。第二個常見的病因就是酗酒，大量攝入酒精也會導致胰腺炎的發生，據說歐美國家急性胰腺炎最常見的病因就是酗酒，跟我們不大一樣。規培醫生說的頭頭是道。

老馬點點頭，表示認可。

老馬已經掀開了汪先生的衣服，露出了肚子，搓熱手后直接做起了腹部查體。雖然患者腹痛很明顯，而且是上腹部疼痛為主，但腹部肌肉還是相對比較軟的，并沒有急性腹膜炎那種肚子硬邦邦的感覺。

你看這個腹部情況，支持胃腸穿孔么？老馬邊按壓患者肚子邊問規培醫生。

不大支持。規培稍微思索了一下說，如果真的有胃腸穿孔的話，胃液腸液漏到腹腔里面，按理來說會引起腹膜腔劇烈的炎癥，發生急性腹膜炎，患者肚子應該是有肌緊張才對，壓痛、反跳痛特別明顯才對。

說到這里他頓了一下，自己也用手壓了壓患者肚子，接著說，他的肚子總體還是軟的，雖然有些壓痛，但并沒有肌緊張，所以我認為穿孔的可能性不大。等下來過去做個腹部X光看看有沒有膈肌下游離氣體影就明確了。

老馬開始對這個新來的規培醫生有點賞識了。

你推測沒錯，但別忘了還有一種可能性，如果患者胃腸穿孔之后就被周圍的大網膜組織包裹住了，那么胃液腸液也不一定會散落入整個腹膜腔，患者也就不一定會有很明顯的腹膜炎體征（肌緊張、壓痛、反跳痛），是不是？

老師說的對，這點是我疏忽了。規培醫生尷尬笑了笑。

另外，像這樣的病人，做腹部X光是有幫助的，但不是我們首選。老馬繼續說。如果患者真的是胃腸穿孔，那么氣體也會進入腹膜腔，氣往上走，會積聚在膈肌下面，拍片子能看到，也就能推測患者發生了胃腸穿孔。但這個病人我們還要排除他有沒有急性胰腺炎，對不對？既然考慮有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做CT不是更好么？

是是是，老師說得對，而且直接做CT也能看到膽囊、膽管、腎臟、輸尿管的情況，看得更全面。

老馬幫患者蓋好被子，緩緩地說，對于急性腹痛的患者，在我們排除心梗以后，其他的檢查盡量爭取時間，不要幫他們省錢，有時候幫他省錢，那就是要我們的命。

老馬這句話說的聲音不小，他是故意說給患者聽的，當然，還有站在門口那幾個喝酒的朋友。

等下抽幾管血，查心肌酶、肌鈣蛋白、淀粉酶、血常規、肝腎功能電解質等等。老馬吩咐身旁的護士。

如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶會升得很高。畢竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，現在胰腺有炎癥了，結構被破壞了，里面的淀粉酶自然會跑到血液里面來。老馬跟規培醫生講起了基礎知識。

你以前的胃病，有沒有做過胃鏡？老馬問汪先生。

做過一次，說有點糜爛性胃炎。汪先生忍著疼痛回答老馬。

醫生沒有讓你禁酒么？老馬準備數落患者。

醫生有說過，但我沒忍住，錯了錯了，教訓深刻。患者皺著眉頭說。

平時血壓高么？老馬繼續問。

高，有點高，醫生說是高血壓。汪先生繼續回答。

吃藥么？降壓藥。規培醫生趕在老馬前面插了一句，然后準備用本子記下來患者用了什么藥。

嗯，偶爾吃....吃的是圣通平。汪先生低聲說。

圣通平是一種降壓藥，通用名叫硝苯地平緩釋片，是很常用的一種鈣離子拮抗劑降壓藥。

難怪我看你這血壓挺猛的，收縮壓都有170mmHg了。老馬說，可能跟你疼痛、緊張也有關系。

說到這里，老馬讓規培醫生給患者左上臂也測量一次血壓。

是擔心患者會有主動脈夾層么？規培醫生問。

對的，像這樣有高血壓的病人，突然發生劇烈腹痛，患者自己說像刀割一樣的腹痛，我們還是要小心，警惕主動脈夾層破裂可能。雖然很少見，但有可能。

主動脈夾層，讓急診科醫生聞風喪膽的一個疾病。是指患者的胸部、腹部主動脈裂開了，被血壓沖開了一道裂縫，形成了夾層，這是非常危險的，分分鐘可能會導致血管破裂，那就game over了。

有一部分主動脈夾層的患者，夾層可能會累及上肢動脈，這時候我們測量左右兩上臂的血壓會是不對等的，差距有時會有50mmHg以上，非常明顯。老馬給規培醫生解釋。如果你發現左邊血壓比右邊低了很多，那就一定要警惕主動脈夾層可能，所以說測量雙側血壓是個窗口。

還好，規培醫生給重新量了汪先生左右兩側血壓，基本都是170/90mmHg，沒有明顯差距。

這是好事。老馬嘀咕著說。

晚點再復查一個心電圖，老馬交代規培醫生，然后出去跟患者的幾個朋友告知病情。

幾個朋友沒有一個人敢簽名做主，都說要等患者老婆過來。

CT馬上就要做了，現在就要簽字，等不了他老婆。我還是讓患者本人自己簽名吧，但你們也得知道這個事情，轉運出去做CT也是有風險的，萬一患者真的是心肌梗死，說不定路上一顛簸心跳就停了。老馬輕描淡寫地說。

這話卻徹底嚇蒙了這幾個朋友。紛紛說要不還是等他老婆到了再說吧，還有30分鐘。

等個毛，老馬有點火了，直接讓患者自己簽字，馬上就準備推過去做CT。

做CT之前，化驗的肌鈣蛋白結果出來了，正常的，這讓老馬進一步放心了，肌鈣蛋白正常，意味著沒有明顯的心肌細胞損傷，那就不可能是心肌梗死了。急診科醫生不怕遇到心梗，怕的是誤診的心梗。

考慮到患者飲酒后出現的腹痛，還是診斷胃腸穿孔或者急性胰腺炎的可能性更大。結合查體，可能胰腺炎可能性最高。而且患者是上腹部加上腰背部也有少許疼痛，那就更加指向胰腺炎了。

胰腺在人體腹部的最深處，所以有時候胰腺炎會表現為腰背痛了。還有的人會有惡心、嘔吐、腹脹。

去做CT之前，老馬給患者用了一針解痙藥（接觸胃腸道痙攣的，止痛的）。

規培醫生推著患者就去CT室了。

老馬留下來繼續處理其他病人。

只要不是心梗、主動脈夾層等極度危重的情況，老馬不陪同一般也無大礙，所以他放心讓規培醫生跟一個護士就去了，自己留守大本營。

CT總算順利做完。

剛回到搶救室，患者的老婆就趕到了，當面數落了患者一頓，就差揪起耳朵罵罵咧咧了。

狠角色。老馬暗自思忖。管不了別人的家事，就當沒看到。

CT報告出來了，說胰腺及其周圍沒有明顯的炎癥，膽囊、腎臟、闌尾等等都沒問題。

奇怪了，CT竟然不同意胰腺炎診斷。老馬陷入了沉思。

按照CT片子上看，患者的胰腺的確沒有很明顯的炎癥滲出改變，的確不像典型的胰腺炎改變。如果真的是急性胰腺炎，整個胰腺應該充血水腫看起來比平時要粗大不少才對的。

但沒有。

這時候抽血結果也出來了，患者的血淀粉酶稍高一點點，算不上明顯升高，老馬拿著報告單跟規培醫生說，看來可能真的不是胰腺炎。

其他抽血化驗結果也沒有太多異常。

難道還是考慮胃穿孔？十二指腸穿孔？規培醫生問老馬。

也不大像，從CT上看，也沒有看到明顯的膈肌下游離氣體影啊。除非真的有包裹了，但片子也不像。

膽囊也沒有結石，腎臟也是好的，闌尾也是好的，脾臟什么的都是好的。老馬算是經驗豐富的急診科老兵了，此時此刻也覺得有些奇怪。

摸不著道。

要不要做胃鏡進一步明確有沒有胃潰瘍可能？會不會是單純的胃潰瘍引起的劇烈腹痛呢？規培醫生問。

有這個可能性，但胃潰瘍的疼痛一般不會這般劇烈，而且一般也不會有明顯的腹部壓痛。畢竟胃潰瘍的病灶僅僅局限在胃里面，不涉及覆膜。老馬緩緩地說。

這個時候做胃鏡可能不大合適，但咱們可以先用點抑制胃酸分泌的藥物，就當是胃潰瘍來處理，如果好了，那就是胃潰瘍，否則就是有別的原因。老馬說。

會不會是血管的問題？規培醫生進一步提出設想，會不會是腸系膜動脈栓塞？我記得之前有個病人，腹痛原因不明，后來做了CT增強掃描，才發現是腸道血管里面有血栓形成，導致腸道缺血而出現劇烈腹痛的。

這個可能性有，但不大。老馬說，腸系膜動脈栓塞多見于有基礎病的病人，比如有房顫，感染性心內膜炎等等，這些疾病容易形成血栓，一旦血栓脫落就會可能流到腸道這邊造成栓塞。但這個病人除了有高血壓，沒有其他疾病了。

說到這里，老馬瞥了一眼患者，但見他情緒有些波動。

似乎有些躁動。他老婆還在噼里啪啦說一大堆。完全意識不到患者的變化。

老馬的心被懸了起來！

不對勁！

老馬三步并作兩步走到床邊，喊了兩句患者，沒反應，患者眼睛雖然沒有閉上，但似乎聽不懂老馬的話。

糟糕！

老馬趕緊給患者重新測量了一次血壓，等待血壓出來的時候，患者老婆終于意識到了問題的嚴重性，或許她是被老馬嚴峻的神情嚇到了。

90/50mmHg。

這是新出來的血壓。

我靠！老馬忍不住罵了一句粗口，又喊了一句患者，仍然沒反應。老馬斬釘截鐵地跟患者老婆說，你丈夫現在病情進展了，休克了，血壓很低，有生命危險，現在必須再推出去做一次CT了，看看是不是有主動脈夾層破裂出血。

規培醫生也get到了老師的著急，趕緊過來幫忙，準備搶救藥品。

老馬用最快的速度跟她解釋了什么叫做主動脈夾層，為什么夾層可能會破裂。不管她是否聽得明白。反正就幾個關鍵字，病情很重，隨時可能心跳停止，告病危，要簽名。

找ICU！

幾個護士聞訊趕了過來。大家幫忙搶救。

一切發生的太快了。

患者血壓低了，相比之前低了很多。而且意識已經不清楚了，這可能是有問題的，要么是患者真的有主動脈夾層破裂出血了，血都流入了胸腔或者腹腔，患者失血性休克了。或者患者突發腦血管意外，比如腦出血或者腦梗塞，才會突然意識障礙。

除了做胸部CT，還要做頭顱CT。老馬說。而且是要做增強，做血管造影CTA，只有打造影劑的CT才能看到血管的情況，才能看到有沒有夾層破裂。剛剛那次CT是平掃，沒有打造影劑，所以要復查。老馬邊推著患者出搶救室邊跟他老婆說。

趕緊給他上幾瓶乳酸林格液。老馬口頭給護士下醫囑。補點液體，把血壓拉上來。

普通人可能有90多的收縮壓不一定會意識障礙，但眼前這個病人長期高血壓，適應了比較高的血壓，現在這個血壓對他來說肯定是很低的了，所以會有腦供血不足。

老馬汗水濕透了衣服。

后背冷汗直流。

如果這個病人真的是主動脈夾層破裂出血，那就真的是太倒霉了。明明事先已經分析了，但剛剛沒有做CTA，僅僅做了平掃，那時真的非常郁悶。

在老馬的指揮下，不到5分鐘，完成了CTA掃描。患者老婆也簽署了造影知情同意書。此時她也害怕了，可能她自己也不知道自己簽署了什么東西，反正只要能救命的都簽。

剛剛還在數落自己的丈夫，沒想到一轉眼，病情急劇進展，甚至可能陰陽兩隔。

CT結果出來了。

老馬看到結果后手腳頓時變得冰冷。

沒錯，患者真的是主動脈夾層，而且有裂口破了！夾層從胸主動脈一直撕裂到腹主動脈，差不多有15cm長的夾層。恰好這個夾層沒有經過上肢動脈供血區域，所以規培醫生給測量雙側血壓還是對稱的。而這個讓老馬大意了。

患者此時血壓已經低至80/40mmHg。

立即請血管外科、心內科、ICU會診。

還有醫務科。

沒等到會診醫師到來，患者心跳停了。

剛回到搶救室門口，心電監護就報警了。患者心率降至0次/分，血壓測不出來了。

不用說，這肯定是大出血后導致的失血性休克，進而心跳停了。

最害怕的情況還是發生了。

不可避免的發生了。

一個喝酒后發生腹痛的中年男子，既往有胃病、高血壓病史，本以為這次是急性胰腺炎，或者是胃腸道穿孔，結果檢查證實不是，剛開始懷疑會不會是主動脈夾層，但因為患者沒有很多危險因素，沒有直接做CTA（打造影劑后再做CT），而是做了普通的CT平掃（沒有注射造影劑），漏掉了主動脈夾層。

造物弄人，沒想到患者突然血壓低，老馬醒悟過來后果斷再做了CTA，證實了主動脈夾層的存在。

可惜已經遲了。

搶救了接近1個小時，患者仍然一動不動。他老婆哭的聲嘶力竭，但于事無補。她哭著說，不該罵你，是我把你罵沒了。

患者肯定不是被老婆罵死的，但的確有可能被罵后心情不舒服血壓彪高進而沖破主動脈撕裂口，那是的確可能的。

如果真的要怪人，患者自己也是有責任的，tmd明知道有高血壓，為什么不定時按時吃藥控制血壓呢，為什么還要喝酒呢？他不知道血壓控制不穩定容易導致血管損傷甚至出現主動脈夾層么？

老馬憤憤不平。但終歸還是怪自己多。

走的夜路多了，難免遇到鬼。老馬跟我說。

不誤診是不可能的，只要你看得病人足夠多，肯定會誤診。老馬這句話聽起來有道理，好像也沒道理。即便你把所有檢查都做完了，依然可能會有誤診發生。再說，做檢查都是需要時間的，要考慮很多現實因素。就好比這個造影劑，價格昂貴很多，而且造影劑可能對腎臟有損傷，很多人不愿意做。

換了是你，你能三兩下揪出這個主動脈夾層么？能一開始就咬定他要做CTA而不是普通的CT么？老馬問我。

我無言以對。

只能祈禱，為病人祈禱，為自己祈禱。

這件事給那幾個酒友估計留下來一輩子的心理陰影。另外，忠告有高血壓的各位朋友：控制血壓要趁早，別不當回事。夜路走的多了，難免遇到鬼。

（完）

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