績效監(jiān)測下的三醫(yī)協(xié)同發(fā)展在成都成功舉行

2025年12月13日，由中國抗癌協(xié)會主辦的“【CACA 指南中國行——績效監(jiān)測下的三醫(yī)協(xié)同發(fā)展】”會議在成都成功舉行。來自全國多地的院管、醫(yī)保及醫(yī)務(wù)領(lǐng)域?qū)＜引R聚一堂，通過專題講座、圓桌討論等多元形式，共同探討在績效監(jiān)測背景下推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展的路徑與實踐。會議內(nèi)容兼具前瞻性與實操性，為與會者呈現(xiàn)了一場高水平的學(xué)術(shù)盛會。

由四川省腫瘤醫(yī)院王怡鑫教授作為開場主持，會議正式拉開帷幕。王教授強調(diào)，本次會議聚焦“績效監(jiān)測下的三醫(yī)協(xié)同發(fā)展”，核心議題聚焦在如何通過科學(xué)的績效監(jiān)測，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”實現(xiàn)同頻共振，并打通創(chuàng)新藥械可及性的“最后一公里”。這是我們在深化醫(yī)改背景下共同面臨的挑戰(zhàn)與機遇。

四川省腫瘤醫(yī)院王怡鑫教授

大會主席四川省腫瘤醫(yī)院廖洪副院長發(fā)表開場致辭，他強調(diào)三醫(yī)協(xié)同應(yīng)以價值醫(yī)療為引領(lǐng)，醫(yī)保的角色尤為關(guān)鍵，對整體協(xié)同具有決定性影響；醫(yī)療需立足臨床，圍繞診斷、治療、預(yù)防等核心職責(zé)開展服務(wù)；醫(yī)藥則致力于滿足患者多層次用藥需求。三者應(yīng)作為平等主體協(xié)同優(yōu)化路徑，以科學(xué)管理應(yīng)對復(fù)雜診療現(xiàn)實。

四川省腫瘤醫(yī)院廖洪副院長

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院附屬同濟醫(yī)院陳倩教授帶來《電子處方流轉(zhuǎn)醫(yī)院實踐模式探索》的主題分享。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院附屬同濟醫(yī)院陳倩教授

陳教授提到，武漢同濟醫(yī)院的電子處方流轉(zhuǎn)模式是依托強大的信息化平臺，實現(xiàn)處方數(shù)據(jù)的標準化、可及化和可控化流轉(zhuǎn)。實踐模式的核心特點包括：
1. 以患者為中心的安全與便捷平衡：所有流轉(zhuǎn)模式均建立在確保用藥安全（處方審核、藥品追溯）的前提下，追求最大程度的患者取藥便捷性。
2. 把“開方”這一單點動作延伸為“開方-審方-配藥-配送”的全程在線化：醫(yī)生端幾乎不增加額外操作，卻顯著減少了患者咨詢、退方、重復(fù)開單等事務(wù)性工作，真正實現(xiàn)“醫(yī)生少點一次鼠標，患者少跑一次腿”。

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院王瑩教授帶來《DRG/DIP驅(qū)動下的醫(yī)院腫瘤精細化管理》的主題分享，圍繞在DRG支付改革背景下，醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型與實踐策略。

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院王瑩教授

王教授提到，轉(zhuǎn)型的核心是要圍繞政策導(dǎo)向（從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效）、院內(nèi)管理（通過多部門協(xié)同、床位資源科學(xué)配置、病組結(jié)構(gòu)優(yōu)化、數(shù)據(jù)驅(qū)動學(xué)科建設(shè)及智能監(jiān)管五大舉措），以及 專科實踐（以腫瘤科為例，開展全維度費用與病案分析，定位超支原因，優(yōu)化診療行為）展開，充分體現(xiàn)了醫(yī)院在DRG模式下向精細化、數(shù)據(jù)化運營管理的深刻變革。

由湖北省腫瘤醫(yī)院羅成剛教授主持，會議進入第一個交流分享環(huán)節(jié)。

湖北省腫瘤醫(yī)院羅成剛教授

討論話題圍繞“為滿足患者需求有效推進腫瘤創(chuàng)新藥等可及性，您所在的部門遇到的挑戰(zhàn)及解決的辦法”展開，德陽市人民醫(yī)院的程衛(wèi)平教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的黃貴麗教授、重慶市人民醫(yī)院的李國熊教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院的李天俊教授、陜西省人民醫(yī)院的韋新剛教授、成都市第三人民醫(yī)院的游明元教授作為討論嘉賓展開討論。

德陽市人民醫(yī)院程衛(wèi)平教授提到，作為地市級醫(yī)院，創(chuàng)新藥使用相關(guān)問題探討創(chuàng)新藥發(fā)展，涉及監(jiān)管、考核、違規(guī)風(fēng)險等問題，還提及保障創(chuàng)新藥使用及醫(yī)院用藥積極性的相關(guān)措施。

德陽市人民醫(yī)院程衛(wèi)平教授

他提到，近年國家對創(chuàng)新藥支持力度大，但創(chuàng)新藥發(fā)展還需綜合考慮，包括

• 監(jiān)管風(fēng)險：醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)險大，DIP清算時創(chuàng)新藥等費用應(yīng)剔除，部分地區(qū)執(zhí)行不到位，需醫(yī)保通報相關(guān)數(shù)據(jù)。
• 考核問題：院內(nèi)外考核應(yīng)有明確用藥標記，確保考核公平。
• 違規(guī)風(fēng)險防控：雙通道藥品違規(guī)責(zé)任多由醫(yī)院承擔(dān)，需與醫(yī)保局溝通明確責(zé)任，轉(zhuǎn)移費用結(jié)算風(fēng)險，規(guī)范資質(zhì)申報。

為保障創(chuàng)新藥使用，德陽將3家有配送資質(zhì)藥企引入醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站，負責(zé)藥品配送，方便病人用藥。為確保病人安心，向病人說明創(chuàng)新藥療效與花費，做好自費高值項目溝通。同時避免醫(yī)院陷入藥品純成本死循環(huán)，保障醫(yī)院用藥的積極性。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院黃貴麗教授提到腫瘤創(chuàng)新藥上市快，醫(yī)院藥品目錄有限、流程長，患者異質(zhì)性高，新藥對患者很重要，本院的臨時采購方式從紙質(zhì)版改為 OA線上申請，經(jīng)腫瘤專科藥師、藥劑科主任、醫(yī)務(wù)處、分管院長審核，提高患者可及性，但存在無法專人專用的風(fēng)險。電子處方流轉(zhuǎn)可以提高患者可及性，但商業(yè)保險對醫(yī)院用藥及發(fā)票有要求，期待出臺商業(yè)保險目錄。另一方面新藥上市多，藥師需自我快速學(xué)習(xí)并深入臨床，關(guān)注患者用藥情況。同時新藥價格高昂，DRG 背景下臨床使用有顧慮，期待更靈活的腫瘤患者 DRG 支付政策。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院黃貴麗教授

重慶市人民醫(yī)院李國熊教授分享了醫(yī)院的藥事管理做法。

• 滿足臨床需求、處方流轉(zhuǎn)平臺補充保障：為保障腫瘤患者的臨床需求，不局限雙通道；將700 多個國談雙通道藥品，包括部分腫瘤自費藥品，按新藥標準審核管理，以新藥藥事會的流程進入處方流轉(zhuǎn)平臺，嚴格管理
• 流轉(zhuǎn)處方流暢度：以電子處方為主，藥房對面設(shè)咨詢臺，志愿者服務(wù)，臨床有需求時，志愿者協(xié)助患者準備材料，藥房配送到病房
• 藥事管理指標：前期用科室精細化管理考核指標，后發(fā)現(xiàn)問題，從藥品目錄結(jié)構(gòu)源頭分析，暫停或管控不合適藥品，降低藥占比等
• 信息管理專長優(yōu)勢：2020 年實施全云專場，從信息支撐（科室與病區(qū)分開管理）、醫(yī)護管理（培養(yǎng)護士全能能力，主診醫(yī)生負責(zé)病人）、績效分配（醫(yī)生按管床、護士按片區(qū)）三方面管理，效果良好。

重慶市人民醫(yī)院李國熊教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院李天俊教授提到，現(xiàn)在醫(yī)保支付面對創(chuàng)新藥可及遇到的問題主要是DRG/DIP總額預(yù)算，成都雙通道單行支持會影響基金池整體點值，檢查費下降也是各地面臨的問題。而且多種創(chuàng)新產(chǎn)品適應(yīng)癥上的復(fù)雜性也加大了審核與監(jiān)管的難度，后面期待通過梳理腫瘤等創(chuàng)新產(chǎn)品適應(yīng)癥與報銷范圍的“專家共識”來實現(xiàn)更優(yōu)化的管理。

四川大學(xué)華西醫(yī)院李天俊教授

陜西省人民醫(yī)院韋新剛教授強調(diào)抗腫瘤創(chuàng)新藥面臨基金支付壓力與院內(nèi)合理控費、DRG結(jié)算自費比例影響醫(yī)保控費、藥占比臨床平衡等問題，解決辦法需聚焦1）保障機制：提升多層次保障機制，補充基本醫(yī)保；2）三醫(yī)聯(lián)動：醫(yī)保部門支持創(chuàng)新藥落地；3）處方流轉(zhuǎn)：借鑒四川做法，落實雙通道，提升抗腫瘤藥品落地，但各地執(zhí)行情況有差異；4）服務(wù)探索：探索一站式服務(wù)，健全協(xié)同體系；5）政策解讀：院內(nèi)做好動態(tài)政策解讀。

陜西省人民醫(yī)院韋新剛教授

成都市第三人民醫(yī)院游明元教授提到，當前醫(yī)保管理仍面臨一定虧損壓力，尤其是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，由于“同質(zhì)不同價”的情況，給醫(yī)院運營帶來挑戰(zhàn)，因此在管理上更加強調(diào)“同病同治”。

成都市第三人民醫(yī)院游明元教授

在創(chuàng)新藥管理方面，游教授介紹了兩部分內(nèi)容。首先是雙通道藥品管理，創(chuàng)新藥競爭激烈，醫(yī)院曾將雙通道藥品納入外配處方庫，管理較為困難，后來改為電子處方，由藥學(xué)部門統(tǒng)一審核，進一步規(guī)范流程。其次，在使用管理上，醫(yī)生在創(chuàng)新藥使用中仍可能接觸零購渠道，實際執(zhí)行中面臨病歷書寫、適應(yīng)癥把握等難點，醫(yī)院主要通過部門抽查加強管理。

在商保平臺建設(shè)方面，醫(yī)院已搭建醫(yī)保與商保一站式結(jié)算平臺，方便患者辦理手續(xù)，但他也指出，從效益角度看，高費用患者仍不太愿意直接通過平臺結(jié)算，對整體運營提升有限。

談到特殊庫管理，游教授介紹了外配處方庫和處方流轉(zhuǎn)庫。外配處方庫最初由衛(wèi)健部門推動，后由醫(yī)保部門牽頭，旨在方便醫(yī)生開方、滿足患者用藥需求。雖然早期投訴增多，但隨著管理優(yōu)化，情況已逐漸改善。處方流轉(zhuǎn)庫由醫(yī)保部門推動，但在藥品可及性上仍存在流程復(fù)雜、使用不便等問題，需要進一步完善。

在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院周艷紅教授的主持下進入兩個主題分享環(huán)節(jié)：

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院周艷紅教授

四川省腫瘤醫(yī)院李俊杰教授帶來《CACA指南專題會—免疫治療早期高危三陰性乳腺癌的臨床管理》的主題分享。

四川省腫瘤醫(yī)院李俊杰教授

李教授提到TNBC占乳腺癌15%，初診早期占90%，但1-3年為復(fù)發(fā)高峰，5年生存率僅77%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。KEYNOTE-522研究顯示，帕博利珠單抗+化療方案效果顯著，PD-L1陽性（CPS≥20）亞組pCR率達81.7%，2年EFS率95.1%，降低59%復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險。治療相關(guān)的免疫相關(guān)不良事件（irAE）需重點關(guān)注，多為輕中度，涉及皮膚、胃腸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，且出現(xiàn)時間晚于化療不良反應(yīng)。管理上需遵循早期識別、科學(xué)監(jiān)測（含多項目多時機檢查）、分級處理（依嚴重程度用糖皮質(zhì)激素等）、多學(xué)科協(xié)作原則，同時明確重啟治療的相關(guān)要求，為臨床治療提供全面指導(dǎo)。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院曾紅麗教授帶來《醫(yī)保新政下腫瘤專科實踐管理》的主題分享。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院曾紅麗教授

曾教授首先梳理了2025年腫瘤專科相關(guān)的核心醫(yī)保新政要點，包括門診特病保障升級、DRG/DIP支付改革深化、醫(yī)保監(jiān)管趨嚴三大層面，明確了腫瘤專科管理的政策依據(jù)與約束邊界。

其次，重點闡述了管理實踐的四大關(guān)鍵舉措：一是管理機制優(yōu)化：構(gòu)建醫(yī)保-醫(yī)務(wù) MDT 聯(lián)動體系，將入組率、醫(yī)保記賬率納入考核，并以個案管理師銜接患者全病程。二是診療模式提升：推進日間化、分級診療和同質(zhì)化管理，擴大門診/日間治療規(guī)模，以“六定”MDT規(guī)范行為。三是精準控費合規(guī)管理：按 DRG/DIP 分組細化病種成本，優(yōu)先使用醫(yī)保內(nèi)用藥耗材，并依托智能系統(tǒng)監(jiān)測費用異常。四是信息監(jiān)管強化：升級 HIS、EMR 系統(tǒng)對接醫(yī)保平臺，利用 AI 預(yù)警費用及用藥異常，規(guī)范編碼提升入組準確性。

最后，她總結(jié)了落地成效與挑戰(zhàn)，包括患者自付下降、效率提升，也指出成本壓力、質(zhì)量不均、數(shù)據(jù)孤島等問題，并提出推進數(shù)字化管理、探索商保與救助補充、完善三方溝通等未來方向，形成政策解讀到實踐落地的完整閉環(huán)。

在四川省腫瘤醫(yī)院李揚教授的主持下進入第二個交流討論環(huán)節(jié)，討論圍繞“如何優(yōu)化腫瘤、罕見病等病種全流程管理、提升診療質(zhì)量與資源效率”，四川省腫瘤醫(yī)院冀志勇教授、陜西省腫瘤醫(yī)院劉怡青教授、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院劉作良教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院唐正教授、四川省腫瘤醫(yī)院王久惠教授作為討論嘉賓展開討論。

四川省腫瘤醫(yī)院李揚教授

四川省腫瘤醫(yī)院冀志勇教授提到醫(yī)院發(fā)展要平衡國家政策與患者需求。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保發(fā)展等制約著醫(yī)院發(fā)展上限，行風(fēng)管理則是醫(yī)院管理根基。患者除對雙通道、醫(yī)保產(chǎn)品有需求外，對自費藥、慈善贈藥等也有期待，這易引發(fā)投訴等行風(fēng)問題。為此，我院規(guī)范全流程，維持臨采路徑，梳理贈藥規(guī)范，降低臨床壓力與行風(fēng)風(fēng)險。不管是醫(yī)保還是非醫(yī)保產(chǎn)品，醫(yī)院都力求在滿足患者用藥需求的同時，嚴格契合醫(yī)療監(jiān)管要求，實現(xiàn)二者兼顧。

四川省腫瘤醫(yī)院冀志勇教授

陜西省腫瘤醫(yī)院劉怡青教授提到，這次三醫(yī)聯(lián)動研討會主要是圍繞腫瘤專科的醫(yī)保問題，首先在醫(yī)保管理的轉(zhuǎn)變上，劉教授認為，對于腫瘤、罕見病等重大疾病，要想提升整體管理效能，需要從過去的被動支付轉(zhuǎn)向主動管理，通過支付標準的協(xié)同來推動全流程的優(yōu)化。

陜西省腫瘤醫(yī)院劉怡青教授

在醫(yī)保管理措施方面，劉教授提到幾個重點：

一是規(guī)范診療。要以診療規(guī)范為基礎(chǔ)，在DRG、DIP改革的背景下，進一步細化分期，并且把分期和治療方案相掛鉤，從而推動臨床路徑更加規(guī)范。

二是醫(yī)保服務(wù)的納入。她建議，像腫瘤的預(yù)防篩查、治療到康復(fù)等整個服務(wù)鏈，在條件允許的情況下，都應(yīng)該納入醫(yī)保范圍，同時要促進醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。

三是線上線下一體化。希望能夠?qū)崿F(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、藥品配送和醫(yī)保結(jié)算的線上線下一體化，這樣可以減少患者來回跑，提升服務(wù)體驗。

關(guān)于智能化監(jiān)管，劉教授強調(diào)，這一點非常重要。通過事前、事中的智能化監(jiān)管，讓臨床醫(yī)生能夠更明確地了解國家談判特藥的報銷政策，減少溝通不到位的問題。

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院劉作良教授圍繞行業(yè)趨勢及醫(yī)院管理實踐進行了深入分享。

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院劉作良教授

劉教授指出，當前在 DRG 改革持續(xù)推進的背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)運營壓力顯著加大，大型醫(yī)院的整體增長速度也趨于平穩(wěn)。但值得關(guān)注的是，腫瘤醫(yī)院門診量依然保持良好的上升趨勢，門診量增長達 20%，門診外數(shù)據(jù)增長 10%。在總體質(zhì)量指標保持穩(wěn)定的情況下，醫(yī)院通過加強藥占比和耗占比管理，實現(xiàn)了發(fā)展與質(zhì)量的雙平衡。

在就診管理方面，醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化患者服務(wù)通道，線下提供現(xiàn)場掛號、微信及電話預(yù)約等多種方式，同時大力推進互聯(lián)網(wǎng)門診建設(shè)，以全面滿足醫(yī)療服務(wù)標準化要求。

在購藥管理方面，醫(yī)院重點推進電子處方流轉(zhuǎn)，由醫(yī)保部門主導(dǎo)、醫(yī)院積極配合，進一步規(guī)范外配處方和外購藥品管理，優(yōu)先保障急產(chǎn)藥和易獲取藥品的供應(yīng)，提高患者用藥可及性。

在住院管理方面，醫(yī)院從患者需求出發(fā)，成立病友服務(wù)中心，全方位保障患者就醫(yī)權(quán)益。同時推動實施“全員一張床”政策，優(yōu)先實現(xiàn)樓棟內(nèi)床位調(diào)配，并在重癥診療中探索“一張床”模式。醫(yī)院通過床位使用率、手術(shù)占比、CMI 值及每床年經(jīng)濟效益等多維指標，對床位進行動態(tài)評估與優(yōu)化，進一步提升資源利用效率。

四川大學(xué)華西醫(yī)院唐正教授提到患者全程管理與醫(yī)療質(zhì)量安全最重要的是連續(xù)性，通過項目制管理、專病路徑驅(qū)動，搭配院外標準化隨訪與患者互動，實現(xiàn)患者回流。當患者黏性增加才能實現(xiàn)把控診療質(zhì)量、完善研究數(shù)據(jù)與臨床檢查等。創(chuàng)新的患者管理模式也離不開績效二次分配制度。

四川大學(xué)華西醫(yī)院唐正教授

四川省腫瘤醫(yī)院王久惠教授分享，四川省腫瘤醫(yī)院特需病房因為患者特殊性，治療費用通常較高，也經(jīng)常面臨醫(yī)保審核問題，因此作為臨床醫(yī)生，不僅要懂治病救人，更要懂醫(yī)保運行原則，這樣才能更好地服務(wù)于患者。同時在DRG付費時代，醫(yī)生要理解運行規(guī)則，合理掌握使用多種結(jié)算方式，規(guī)避醫(yī)保扣款。

四川省腫瘤醫(yī)院王久惠教授

在討論環(huán)節(jié)最后，四川省腫瘤醫(yī)院李揚教授對本次交流進行了總結(jié)。他表示，各位專家圍繞主題進行了深入探討，并在多個關(guān)鍵方向上形成了共識。

李教授指出，在醫(yī)保端，大家一致認為應(yīng)推動醫(yī)保從傳統(tǒng)的被動支付，逐步轉(zhuǎn)向主動管理。通過以診療規(guī)范銜接 DRG/DIP 改革，進一步提升醫(yī)保支付的精準性和協(xié)同性；同時，將腫瘤預(yù)防、康復(fù)等服務(wù)納入醫(yī)保體系，推動線上線下一體化結(jié)算，并強化智能化監(jiān)管，以實現(xiàn)全過程的透明、高效與可控。

在醫(yī)務(wù)端，面對腫瘤醫(yī)院門診量持續(xù)增長的趨勢，醫(yī)院需要通過互聯(lián)網(wǎng)門診、電子處方流轉(zhuǎn)等方式，優(yōu)化診療流程、提升資源利用效率，回應(yīng)患者對便捷醫(yī)療的實際需求。

而在臨床端，與會專家普遍認為，應(yīng)更加關(guān)注患者的疾病全程管理。同時，探索非醫(yī)保項目以及 10% 特需空間的創(chuàng)新模式，以推動管理方式、服務(wù)流程和醫(yī)院發(fā)展模式的持續(xù)創(chuàng)新。

李揚教授表示，這些多維度的共識，將為腫瘤專科在醫(yī)保改革與服務(wù)創(chuàng)新中的持續(xù)發(fā)展，提供重要方向與有力支撐。

會議最后，四川省腫瘤醫(yī)院王怡鑫教授對大會進行了總結(jié)。

王教授表示，本次討論讓大家再次明確了“三醫(yī)協(xié)同”在腫瘤專科建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)提升中的關(guān)鍵作用。

他指出，在整個協(xié)同體系中，醫(yī)務(wù)端首先要持續(xù)優(yōu)化診療規(guī)范，包括院前、院中、院后的全流程管理。他以華西醫(yī)院的入院前管理為例，強調(diào)標準化流程對于提高效率、避免過度醫(yī)療的重要性。

同時，在醫(yī)保與醫(yī)務(wù)協(xié)同方面，王教授強調(diào)，兩者之間必須形成合力，通過協(xié)作推動診療行為規(guī)范化，實現(xiàn)患者全流程的可控、透明與高效管理。

在藥學(xué)端，他提到，藥學(xué)部門不僅要滿足患者的用藥需求，更要兼顧管理要求，與醫(yī)務(wù)和醫(yī)保形成閉環(huán)協(xié)作，為患者提供精準、安全、便捷的藥學(xué)服務(wù)。

王教授表示，未來的腫瘤專科建設(shè)，離不開三醫(yī)聯(lián)動的深度融合。通過協(xié)同機制的不斷優(yōu)化，將能夠真正推動醫(yī)療資源效率提升、服務(wù)質(zhì)量改善以及患者體驗的全面升級。