74頁病歷被修改30次；男子做骨折手術(shù)，陷神經(jīng)損傷謎團(tuán)，院前損傷還是醫(yī)療事故？

一次右手橈骨骨折，不僅讓劉先生成了殘疾，還讓他陷入曠日持久的維權(quán)漩渦。

盡管醫(yī)院因數(shù)十次修改病歷等問題兩次被處罰，可四年過去了，究竟是院前造成，還是術(shù)中醫(yī)療事故導(dǎo)致他右手正中神經(jīng)損傷？仍然是個謎。

整個事件留給他的是六級傷殘的右手，鋼板終身內(nèi)置，數(shù)萬元的保險理賠遭拒，以及病歷被多處修改無法進(jìn)行相關(guān)責(zé)任鑒定的現(xiàn)狀。

劉先生右手六級傷殘，鋼板終身內(nèi)置

男子做橈骨骨折手術(shù)數(shù)月后發(fā)現(xiàn)右手正中神經(jīng)受損

今年49歲的劉先生是江蘇徐州人，他幾年來的遭遇源于一次意外交通事故。

“2022年3月14日發(fā)生的交通事故，當(dāng)時是右手橈骨骨折，還有膝蓋受了傷。”劉先生介紹，當(dāng)日他便住進(jìn)徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院，擬對骨折損傷處進(jìn)行手術(shù)治療。劉先生稱，他入院時手部感覺正常，“當(dāng)時做了CT和DR影像檢查，右手傷情都只報告了骨折。”劉先生表示，再加上入院時的護(hù)士評估等病歷材料，都沒有說神經(jīng)有問題。3月16日，醫(yī)院為他做了骨折手術(shù)，當(dāng)時并沒有提及任何神經(jīng)損傷的診斷和治療、手術(shù)等內(nèi)容，術(shù)前討論中，主任醫(yī)師還專門強(qiáng)調(diào)手術(shù)中注意保護(hù)正中神經(jīng)避免不必要損傷。

在醫(yī)院的檢查中只報告了骨折

手術(shù)后，劉先生覺察到右手的功能和感覺衰退，但當(dāng)時認(rèn)為是正常的。劉先生還曾到該醫(yī)院二次住院并做康復(fù)治療，均沒有明顯效果。“無奈之下，我在幾個月后到其他醫(yī)院診斷治療。”劉先生稱，經(jīng)多家醫(yī)院診斷，確認(rèn)了他的右手正中神經(jīng)受到損傷。劉先生提供的多家醫(yī)院的超聲檢查，均直接顯示了右側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)粗細(xì)形狀異常的報告內(nèi)容，而最早在徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院的影像檢查手臂部位異常僅報了骨折。

后續(xù)多家醫(yī)院的檢查顯示有神經(jīng)受損

事情接下來的發(fā)展卻愈加出乎其意料。

“交通事故的肇事方要走保險給我理賠，保險公司的專業(yè)醫(yī)療顧問看了我的材料后，指責(zé)我跟醫(yī)院共同偽造了病歷。”劉先生說，醫(yī)療顧問說，如果入院時發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)損傷，是必須有檢查的，但病歷中沒有關(guān)于神經(jīng)損傷的檢查，更重要的是，如果做神經(jīng)手術(shù)，是需要患者簽字的，即便是在骨折手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)的問題，也需要中斷手術(shù)就神經(jīng)問題向患者或家屬告知并簽署相關(guān)文件，但病歷中卻沒有這些內(nèi)容，所以對方建議劉先生到衛(wèi)生行政部門投訴反映。

衛(wèi)生行政部門認(rèn)定不規(guī)范診療行為，當(dāng)事醫(yī)院曾兩次被罰

劉先生復(fù)印病歷發(fā)現(xiàn)，病歷上顯示診斷有正中神經(jīng)損傷，但一開始卻沒有任何治療，手術(shù)里也沒有相關(guān)項(xiàng)目，更沒有讓他簽署同意書。他還發(fā)現(xiàn)收費(fèi)中有一個同種骨植入的收費(fèi)，但在手術(shù)記錄里卻沒有顯示。于是，2023年3月，劉先生向徐州市衛(wèi)健委進(jìn)行反映。

2023年6月，徐州市衛(wèi)健委對當(dāng)事醫(yī)院和涉事醫(yī)生王某做出行政處罰。處罰決定明確，查明當(dāng)事醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員存在未按照規(guī)定填寫病歷資料和使用同種骨植入材料未經(jīng)患者簽署知情同意書的行為，并確認(rèn)入院記錄中入院診斷共有5次修改，其中有3次超出了24小時，未按照規(guī)定修正診斷，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定。對徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院做出警告并處罰30000元人民幣，下達(dá)《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)用耗材臨床使用的管理，責(zé)令相關(guān)醫(yī)務(wù)人員立即改正不規(guī)范行為；對涉事醫(yī)生王某處以警告，罰款10000元人民幣的行政處罰。

2023年6月，相關(guān)行政處罰文書

然而，事情并沒有結(jié)束。劉先生介紹，他曾于2022年6月第二次入住徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，但事后發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生與簽字醫(yī)生不是同一個人。而在他又一次遞交病歷資料保險理賠時，對方醫(yī)療顧問進(jìn)一步提出更多病歷修改問題，于是劉先生向當(dāng)?shù)厮痉ú块T提出復(fù)議，“這個過程中還進(jìn)行了很多次的調(diào)解，最終都沒有成功。”劉先生說，在漫長的等待后，復(fù)議申請被通過，

2025年7月，徐州市衛(wèi)健委再次做出行政處罰決定，認(rèn)定徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院自2023年3月24日將投訴人的病歷資料從病案室借出后丟失，且在電子病歷系統(tǒng)中無法查詢到歷次修改的操作時間、操作人員等信息，均屬于未按照規(guī)定妥善保管病歷資料的行為，因此對該院做出警告、罰款25000元人民幣的處罰，而涉事醫(yī)生曹某某雖存在違法行為但因超過2年追責(zé)時限不予行政處罰。“實(shí)際上，雖然這次處罰決定書上沒有顯示，但此次調(diào)查還涉及第一次住院的病歷修改問題，衛(wèi)健委的人曾打電話告訴我，又查出包括術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論內(nèi)容的篡改。”劉先生說。

2025年7月，相關(guān)行政處罰文書

衛(wèi)健委第三次認(rèn)定病歷被修改30次，當(dāng)事人懷疑修改病歷意在添加“院前神經(jīng)損傷”內(nèi)容

對于這次處罰，劉先生仍表示不服，再次復(fù)議，徐州市衛(wèi)健委再次進(jìn)行調(diào)查，并于2026年1月做出有關(guān)病歷修改的情況說明。情況說明中稱：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院電子病歷系統(tǒng)后臺顯示患者第一次住院期間電子病歷共計有30次修改記錄，修改記錄均位于醫(yī)師簽名處。并詳細(xì)說明了包括手術(shù)知情同意書、術(shù)前討論記錄、入院記錄、醫(yī)患溝通記錄等關(guān)鍵病歷材料的修改，至于修改內(nèi)容，因該院電子病歷系統(tǒng)原因未能保留歷次修改痕跡，致使相關(guān)內(nèi)容無法查看。

2026年1月，徐州市衛(wèi)健委出具的相關(guān)情況說明

“我拿出病歷一個個核對了，根據(jù)衛(wèi)健委這個情況說明，我的病歷一共74頁，被修改了30次，超過40頁病歷被修改過。”劉先生表示，因而，他懷疑是醫(yī)院在手術(shù)中不小心動到了他的正中神經(jīng)，然后對病歷進(jìn)行修改，“醫(yī)生在合理期限內(nèi)對病歷修改本來無可厚非，但超過24小時的超期大量修改就應(yīng)該是篡改、偽造，就是存在問題。”

劉先生稱，在多份麻醉師簽署的記錄單中，均未記錄正中神經(jīng)損傷的診斷及涉及神經(jīng)修復(fù)的手術(shù)內(nèi)容，僅記錄骨折診斷內(nèi)容及橈骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，“我咨詢過專業(yè)人士，手術(shù)中，麻醉師是全程在場的，如果一開始就有神經(jīng)損傷問題，麻醉記錄單中是一定會有顯示的。”因而，劉先生認(rèn)為，院方篡改病歷意在添加“院前神經(jīng)損傷”內(nèi)容，逃避醫(yī)療事故責(zé)任。

當(dāng)事人右手被鑒定六級傷殘，保險理賠、醫(yī)療責(zé)任鑒定等均因病歷修改遭拒

據(jù)劉先生介紹，在第二次復(fù)議期間，他提出傷殘鑒定申請，2025年1月，徐州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所出具司法鑒定書，被鑒定人右手目前情況構(gòu)成六級傷殘。

司法鑒定書

“我現(xiàn)在右手沒有力量，感知受限，不能正常工作了。”劉先生介紹，而且，他的右手已經(jīng)沒有繼續(xù)手術(shù)的條件了，“里面的鋼板取不出來了，要終生放在里面。”

劉先生說，醫(yī)方對病歷的修改讓他的維權(quán)舉步維艱。“本來交通事故的肇事方保險公司能賠償，但因?yàn)椴v修改問題一直拒賠。”劉先生說，之前他和院方曾到南京共同申請過醫(yī)療責(zé)任鑒定，劉先生也按要求去了南京，但同樣因?yàn)椴v被大量修改問題不被受理。“之前不懂應(yīng)該做什么鑒定維護(hù)自己的權(quán)利，我前不久還咨詢過醫(yī)學(xué)會有關(guān)醫(yī)療事故鑒定的問題，人家說病歷存在問題，也無法鑒定。”

醫(yī)院承認(rèn)醫(yī)療過程存在問題，否認(rèn)術(shù)中傷及神經(jīng)，建議通過鑒定和訴訟確定責(zé)任

那么此事的相關(guān)方又是何態(tài)度呢？日前，華商報大風(fēng)新聞記者先后聯(lián)系到徐州市衛(wèi)健委及徐州市衛(wèi)生監(jiān)督所，雙方均拒絕就此事做出回應(yīng)。

徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)療事故科負(fù)責(zé)人楊主任就相關(guān)問題給出回應(yīng)。“病歷的問題不像他想象的那么嚴(yán)重，哪有病歷不修改的？”楊主任明確表示，國家也允許病歷修改，病歷修改是合法的，但不允許偽造篡改。對于記者“病歷修改也應(yīng)該在規(guī)定時效內(nèi)進(jìn)行”的問題，楊主任未進(jìn)一步表態(tài)。

有關(guān)劉先生所說的右正中神經(jīng)損傷問題，楊主任明確表示，“這是車禍造成的。”楊主任同時坦承，他們的診療過程也存在問題，對當(dāng)時的描述沒太注意。楊主任稱，當(dāng)時患者認(rèn)為是醫(yī)院手術(shù)造成他的神經(jīng)損傷，其實(shí)是誤解，曾經(jīng)給患者解釋過，手術(shù)位置不重疊，不會碰著神經(jīng)，但無法說服患者。

楊主任稱，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院作為一所三甲醫(yī)院，該承擔(dān)的責(zé)任會承擔(dān)，“當(dāng)時醫(yī)院都繳了錢了要做鑒定，是他不愿意做了。”楊主任說，患者也到了南京，都簽了字了，但突然不愿意做了。而且患者曾經(jīng)起訴過，但后來撤訴了。

楊主任表示，院方希望當(dāng)事者通過鑒定確定責(zé)任，并走司法途徑來解決，“醫(yī)院不會關(guān)門，醫(yī)生也不會跑，不管是鑒定還是訴訟，我們都會全力配合。”

對于院方的說法，劉先生表示，并非他不愿意鑒定，而是病歷存在問題無法鑒定，那么基于醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任鑒定的訴訟又有什么結(jié)果，“撤訴是其他跟案件無關(guān)的原因。”

華商報大風(fēng)新聞記者 楊德合 編輯 李婧