日本醫療改革與醫藥寒冬：大控費引發醫療行業雪崩

通過對日本“失去的三十年”泡沫經濟時代中，教育、衛生、醫療等各個產業的詳盡分析，梳理日本多種社會問題形成的根源所在。

每一個問題都在結合中國讀者最關心的話題：

“醫生未來的待遇會更好還是更差？”

“生育率下降會影響教師就業嗎？”

“研究生擴招，報考人數下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國，日本的社會發展史，是最能給國人帶來思考和借鑒意義的發展史。

第十一章日本醫療改革與醫藥寒冬
——回顧日本90年代醫藥寒冬：大控費引發的行業雪崩
“醫藥之冬”特指20世紀90年代日本藥品大控費時期。
80年代日本醫藥產業一度俯視全球，每年新藥產出占全世界的29%，是當時僅次于美國的第二大醫藥帝國。
但難以想象的是，這個帝國竟在短短10年間便轟然倒塌。
90年代，由于醫保出現巨額赤字危機，日本政府對藥品實施強力的費用管控手段，雖然最終控制住了醫藥支出增長，卻讓整個醫療行業經歷了一場難以想象的寒冬。
我們在前面回顧了日本醫生的黑色十年，那么整個醫療產業又在90年代經歷了哪些沖擊？
經濟合作與發展組織（Organization for Economic Co-operation and Development），簡稱經合組織，是全球38個市場經濟國家組成的政府間國際組織。
2004年OECD組織出具了一份關于全球醫療產業的發展競爭報告，在這份報告中日本無論是醫藥體系還是在醫療體系，其排名相比較80年代均出現了大幅度下降。報告中，OECD明確指出日本的醫療體系不是由競爭決定的，而是由一系列政府標準所決定的，嚴重阻礙了醫藥市場的公平競爭。同年厚生勞動省也做過一份類似的調查，同樣認為日本整個醫療產業已經相比80年代出現嚴重衰退。
那么這20年間，日本醫療產業到底經歷了什么？前面章節中我們已經回顧了醫生的黑色10年，那么本章節就讓我們全景回顧在老齡化與財務危機的雙重威脅下，日本醫療產業，尤其是醫藥產業受到的各種沖擊。
一、醫療超黃金時期
“伊奘諾景氣”是日本經濟史上一個重要的經濟高速增長期（1965年11月至1970年7月），其名稱來源于日本神話中的創世神伊奘諾尊（いざなぎのみこと）。
在1970年至1989年的20年里，醫療是日本絕對的明星行業。1961年全國正式實施醫療保險制度以來，日本采用政府高補貼的醫療模式，民眾只需要支付少量金額就能享受完整的醫院服務，而這一體系也成為日本社會福利的基石。70年代得益于“伊奘諾景氣”帶來的爆發式增長與國民收入倍增計劃的有效實施，政府財政極為充裕，日本有能力進一步改善國民福利水平。
時任首相田中角榮順勢提出兩大全民福利政策，第一項就是拉開日本超級基建時代的“列島改造計劃”，該計劃通過修建密集的交通網絡，迅速縮小了城鄉差距。第二項則是修訂《老人福祉法》，政府宣布從1973年開始對70歲以上老人實施免費醫療，由財政直接承擔所有老年患者的醫療支出。此后政府又將醫藥列為先導產業，在看病報銷與患者用藥方面給予巨額補貼。
在20世紀70年代，日本健康保險政策經歷了一系列變革。這一時期，日本逐步放寬了對藥品使用的限制，賦予醫生更大的自主權，使其能夠自由選擇配藥及其產品。政策的調整激勵醫生傾向于選擇利潤率較高的藥品，而這一選擇不僅為醫生帶來了更多的經濟收益，也為藥企創造了可觀的收入。與此同時，日本政府通過財政補貼的方式，確保患者無需承擔過高的醫療費用，從而保障了患者的就醫權益。在這一政策的推動下，日本醫療產業形成了一個多方共贏的局面，并借此實現了快速發展，一飛沖天。而依靠豐厚的財政補貼，日本醫藥行業也達到了世界第二的水平，而且連世界第一的美國，尚且不能實現如此大規模的全民平價醫療體系。日本民眾一度對本國的醫療體系自豪無比。
20世紀七八十年代被譽為日本醫療的超黃金時期，醫藥從業者與醫生都是絕對的高收入群體。當時銀座酒吧里到處都是醫療行業從業者，新設立的醫科大學中，醫生的孩子們會開著豪車去上學。再加上此時日本醫師協會會長是被稱為“武見天皇”的武見太郎，作為連任13屆，任期長達25年的日本醫療行業泰斗，他以堅持要為醫療行業博得最大利益而聞名，始終與制定醫療政策的厚生省官員保持對抗狀態。
這位日本醫療之父，最著名的口號就是“醫療行業的利益應該優先被保障”，由于他能夠強勢地為所在行業博得利益，從而獲得了整個醫療行業的一致擁戴。作為日本最權威的西醫醫師協會會長，武見太郎對國家醫療政策有著很大的影響力。在他的極力推動下，日本政府在1976年將漢方藥物列入國民醫療保險體系，要知道在此前的20年漢方藥已經被完全邊緣化，甚至一度有被廢除的風險，由此可見這位“武見天皇”的影響力之大。
事實上，在20世紀70年代日本醫療的歷次政策中，都有這位“武見天皇”的身影，而也正是通過他的努力，讓醫療產業享受了一段極為夢幻的黃金時光。
但這一切終有夢醒之時。
二、吉村仁的“醫療費亡國”警告
1982年底，78歲的武見太郎身體突然嚴重惡化，最終在1983年離世，由于其巨大的影響力，時任日本首相都前往其家中悼念。而隨著這位“日本醫療天皇”的離世，已經被壓制了近20年的厚生省終于開始反擊。
1983年3月，厚生省保險局局長吉村仁在《社會保險旬報》上發表了一篇題為《我對醫療費用形勢和應對的看法》的論文，第一次在全社會指出：如果稅收繼續用于大額補貼醫療費，財政將被徹底抽干。他認為基于未來30年的老齡化沖擊，醫療保險體制馬上就要崩潰，現在不改革，就要亡國。
而以吉村仁公開批評日本醫療體系為信號，一場對醫療行業的全面討伐隨之拉開大幕，這就是后來著名的“醫療費亡國論”。而自吉村論文發表以來，這篇論文就被厚生省視為此后歷次醫療改革的金科玉律，“不惜一切代價壓縮醫療費用”成為之后每一任厚生大臣上臺宣誓的口號。
80年代厚生省指責醫療行業中有三分之一是“貪婪村的村長”，一心追求金錢。在厚生省的推動下，社會對醫療行業追求金錢的價值觀展開猛烈的批評，甚至一度將藥企利潤妖魔化。在媒體醫療不公的鼓吹下，民眾認為醫療作為民生行業，不應當有如此高的利潤水平，但其實當時日本醫療的利潤水平在OECD國家中僅排名中上游。此后對醫療的討伐從醫藥企業蔓延至醫生系統，媒體紛紛展開對醫生的批判報道，最終為厚生省的醫療費抑制政策營造了極為有利的輿論環境。
而吉村局長更是成為這次改革的先鋒，他在日本最家喻戶曉的故事就是，為了說服當權派政治家，他不惜藏在首相轎車的后備廂里潛入首相宅邸，竭力推銷自己的醫藥抑制政策，甚至留下了一句名言“為匡正醫療費的現狀，甘化鬼做蛇”。
當時厚生省公開對社會宣布，根據測算，至2010年日本國民醫療總支出將達到68萬億，這幾乎占到此時日本國民GDP的30%，該結果一經公布便震動全國。
而在吉村局長的不斷努力下，1985年時任首相中曾根康弘終于宣布對國民醫療費進行改革，提出在未來30年盡可能降低醫院與藥品支出的保健體系改革，其中最著名的一項政策調整就是，把此前上班族的個人負擔額度從零上調至10%（厚生省要求調至20%，但遭到醫療行業聯合反對，雙方妥協為10%），而這也為90年代的醫藥大改革埋下了伏筆。
但你以為厚生省對于這場改革的目的就如此單純嗎？
由于70年代日本醫療完全由醫師協會主導，厚生省雖然作為日本衛生主管部門，但在“武見醫療天皇”的威懾下卻難以產生影響，這也讓70年代成為醫療從業者最風光的時期，海量的利潤都流入了他們的口袋。隨后，借著醫療費亡國論的輿論影響，社會輿論開始一邊倒地支持厚生省，而厚生省也不斷頒布尺度越來越大的改革來回應民眾的支持。就是在這個過程中，厚生省逐漸取代醫師協會曾經的主導地位。
在整個80年代，相對充裕的財政讓厚生省與醫療行業的矛盾沒有再擴大，但經濟騰飛總有終結的時候。
三、醫改第一階段：藥品控費時期
1991年是日本醫藥產業的分水嶺，這一年醫保藥品支出突破驚人的6.5萬億，相當于全國GDP的1.5%都用于藥品報銷。這一數字不僅震驚了日本政府，更給早已赤字的醫保體系火上澆油。由于老齡人口增加，當時醫保資金缺口已達30%，每年有三分之一的費用需政府補貼。厚生省公開警告：若不盡快控制藥品支出，十年后醫保缺口將擴大至60%。
最終嚴重超支的費用成為90年代日本醫藥大改革的導火索。
那么當時為何會有如此巨額的藥品支出？其一大原因固然是日益增加的老齡人口，但深層次原因卻是已經長達20年的藥品價格困局。自70年代實施全民醫療以來，醫保便對本國藥品給予高補貼的扶持政策，這使得民眾既能低價享受優質藥品，藥企也有了龐大的收入可供創新研發，這也是日本短短十余年就能成為醫藥帝國的原因。
但高補貼也造成了巨大的藥品回扣與過度醫療現象。80年代藥品長期占到醫保支出的三分之一以上，售賣藥品成為醫院的主要收入來源，在這套模式下售賣高價藥品變得有利可圖，而民眾因為一切皆可報銷，也對過度醫療問題置若罔聞。當時民眾將其稱為“藥漬現象”，意指藥品多到當米飯吃。而泡沫時期充裕的財政使得政府也沒有動力解決這一問題，政策調控往往流于形式。
但到了泡沫經濟破裂以后，長期的巨量藥品支出就成了不得不解決的問題了。
1991年底，厚生省為應對不斷擴大的國民醫保赤字，宣布實施全面藥品價格管控政策。簡單來說就是不論藥品生產與研發成本，藥品的價格都必須每兩年強制下調。這就是此后讓無數藥企難以喘息的梯次降價改革，而這也成了日本醫藥改革的開始。
起初社會對這一政策拍手稱贊，認為這有助于緩解醫保赤字問題。但此后降價幅度卻遠超預期，整個90年代全國藥品的平均降幅超過45%。而過度降價也被認為是后來嚴重藥品質量危機的元兇。
當時厚生省為何要對藥品實施如此嚴酷的價格管控？
其實除了減少醫保支出與降低高價藥使用率以外，還有一大原因是長期依靠財政補貼的平價醫療體系已經難以為繼。自70年代經濟騰飛以來，日本利用充裕的財政對于醫療進行大額補貼。但到了90年代隨著經濟崩潰，這套財政輸血醫療的模式走到了盡頭，政府必須面對在有限的醫保資金下究竟要犧牲誰的問題。
如果放棄平價醫療體系，必然大幅度增加患者的自費成本，而在社會處于失業潮的背景下，這會造成大量民眾因病返貧，激化已經十分尖銳的社會矛盾。而如果堅持平價醫療，則必須降低醫療支出。但當時醫院早已因老齡患者的暴漲處于超負荷運轉狀態，一旦降低運營支出只會加速醫療系統的崩潰。因此在民眾和醫院費用都難以調整的情況下，全力壓縮藥品支出幾乎就是必然的選擇。
更重要的是，日本醫保是醫藥行業的最大買方，享有直接定價權。所以無論從政策的可執行性，還是從社會穩定的角度考慮，醫藥行業都是最無奈的承受者。而這也解釋了為何后來日本藥企將此次改革形容為“被厚生省扼住咽喉的改革”，因為他們幾乎沒有反抗余地。從結果上看這場改革對保住平價醫療體系可謂貢獻巨大。10年間僅通過降價一項就為醫保節約超過15萬億支出，此后政府未再大幅度提高患者的自費比例。可以說正是通過壓縮醫藥企業利潤，日本的平價醫療體系才得以保存。
后來NHK在其紀錄片《社保危機》中也不得不承認，即使日本醫保制度早已問題重重，卻依然是社會最重要的一張安全網。而在90年代經濟崩潰的背景下，恰恰也是這張安全網接住了絕大多數人的生存底線。
但我們必須承認，這場改革也是日本醫藥產業衰敗的開始，由于對所有藥品都實施無差別的降價，藥企利潤被迅速壓縮。至1994年，全行業利潤率跌至不足6%，幾乎與傳統制造業持平。當時甚至連需要高研發投入的創新藥企業利潤率都不足10%，而利潤的快速下滑使得企業無力支撐新藥研發。要知道90年代是全球從化學藥向生物醫藥轉型的關鍵階段，而日本卻是主要經濟體中罕見的新藥研發處于負增長的國家。最終研發投入的不足使日本錯失了醫藥產業變革的關鍵期，也為2000年日本生物醫藥的大潰敗埋下了伏筆。
那么除了藥品降價，此后日本醫藥產業還經歷了什么？
四、醫改第二階段：廉價藥替代時期
1993年日本經濟再次出現負增長，失業潮的蔓延使全國出現大面積醫保斷繳潮，當年斷繳家庭達到120萬戶，國民醫保首次出現超千億級赤字。但更糟糕的是，隨著退休潮的到來，繳費人數將進一步減少，而使用醫保的人數卻將持續增加。當時厚生省預計如不盡快壓縮費用，最晚到2004年國民醫保的赤字金額就將突破一萬億，困擾日本社會此后十余年的社保危機被正式引爆。
在嚴峻的壓力下，政府意識到僅依靠藥品降價已經無法填補巨額的赤字，醫療體系急需新的削減方案。于是在當年5月召開了后來被認為是改變醫藥產業命運的21世紀發展研討會。政府在會上明確了未來醫院必須使用更加低價的藥品。而其中最著名的就是仿制藥替代戰略。
政策推出后，藥企紛紛轉向生產更加廉價的藥物。
從數據來看，改革效果立竿見影。雖然日本在1994年進入深度老齡化社會，理論上應該有更多藥品消耗；但得益于低價政策的推廣，全國藥品支出卻處于反常的負增長狀態，至1998年藥品占醫保總支出甚至下降至不足五分之一。而也正是通過對藥費的全力壓制，日本成功控制住了醫保赤字。
但任何政策都有其后果，對于日本醫藥企業來說，廉價的藥物政策帶來的是一場全行業的惡性內卷。得益于80年代醫藥的黃金十年，繁榮的資本市場培育了超過1 500家企業，規模龐大的藥企成為日本新藥研發能力的基礎。但隨著他們紛紛放棄創新，轉向生產門檻較低的藥物，龐大的藥企數量就變成了惡性內卷的基礎。
松本和男在其撰寫的《日本醫藥產業發展史》中，將當時藥品市場稱為螞蟻地獄，意指這數千家藥企被困在一個狹小的空間，為爭奪有限的市場而不斷爭斗。至1996年日本醫藥行業利潤率只剩下4%，而競爭最激烈的仿制藥市場甚至連續三年都處于全行業虧損狀態。
面對如此殘酷的競爭，部分中小藥企無法承受選擇破產，僅1996年日本就有57家藥企宣布自主廢業，超過此前兩年的加總。但比利潤下滑更可怕的是飛速惡化的藥品質量，由于政府殘酷的降價政策，即使用優質的原料也只會增加成本，卻幾乎無法提高價格。
于是，部分藥企為了盈利開始使用劣質的原料。在此背景下，堅持生產品質的良心藥企反而會因成本過高而面臨虧損，全行業形成了一種畸形的劣幣驅逐良幣態勢。但劣質的原料又怎么能生產出優質的產品！
藥品質量危機開始爆發。
80年代日本每年報告的藥物不良反應數量長期穩定在2 000起以下，但到了1996年就已經暴漲到1.6萬起，由此可見這輪藥品質量的惡化之快。事實上政府并非不知道問題的嚴重性，但為了能夠控制醫療費用增長，它們采用了一種近乎放任的態度。
當時藥物局長甚至宣稱，不良反應本身就是藥物作用的一部分，不能因此就認定藥物存在缺陷。厚生省更是表示，民眾之所以不愿意用便宜的藥品，是因為對高價品牌藥的迷信思想作祟。而這種態度也為后來的世紀丑聞付出了巨額的罰單。
但這項政策獲得了所有人的支持嗎？
五、醫改第三階段：定額制時期
這項政策其實并未得到所有醫療機構的支持，當時醫師協會帶頭表示反對，指出推廣廉價藥物未必能節約醫保資金，反而是優質藥物才能幫助患者更快康復出院，從而降低長期醫療成本。
但隨著一項新政策出臺，醫生們反對的聲音也變得無力了。1994年厚生省提出對所有老年患者實施按照病種定額報銷的制度，簡單來說就是醫保根據疾病類型設置固定的報銷上限，超出部分則由醫院承擔。
而這就是造成90年代中后期公立醫院大面積虧損的醫保定額制。
雖然該制度最初的目的是通過對報銷金額的限制，避免過度醫療情況。然而由于定額制只基于單一病種設定報銷上限，未能充分考慮老年群體復雜的多病種與住院周期長等特點，使得實際治療成本往往超過限額，醫院被迫承擔損失。當時統計全國四分之三的公立醫院都存在一定的虧損現象。
而為了應對嚴重的虧損問題，多數醫院不得不要求醫生盡可能壓縮治療支出，在這種情況下，采用低價的藥物以降低成本幾乎成了必然的選擇。而這也是為何醫生群體即使反對廉價藥政策，可是在普遍虧損的現實壓力下，他們也只能被裹挾其中不得不優先考慮成本控制。
但這種以低價為導向的醫療模式，雖然短期內緩解了財務壓力，卻是以犧牲醫療質量和患者健康為代價，而這又進一步刺激了本就尖銳的醫患關系，為日后更為嚴重的醫患沖突埋下了隱患。
事實上定額制造成的公立醫院服務下滑，也通常被認為是日本90年代后期私立醫療產業爆發增長的原因。因為面對公立醫院一切以低價為先的治療方案，當時的患者只能被動接受，而沒有任何選擇的權利。
由于對費用的抑制效果過于明顯，后來藥品控費、定額制與前文提到的新醫師評審也經常被稱為90年代厚生省的三大改革。
但這一切真的沒有代價嗎？
六、藥品危機時期
從1996年開始，重大的藥品安全事故就以一年一件的頻率沖擊著全日本國民的神經。而其中最著名的當數“綠十字大丑聞”，當時日本最大血制品生產商綠十字公司為壓縮成本，長期使用未經滅活處理的血液原料，導致超過1 600名患者不幸感染HIV。在案發時已經有600名患者不幸去世，最終該案以厚生省生物制劑負責人松村明仁的被逮捕收場。這就是險些摧毀整個日本醫藥行業聲譽的平成艾滋藥害事件。
由于該事件的影響過于惡劣，FDA甚至一度計劃停止日本所有的新藥申請。當時全社會早已對藥品質量深感不滿，綠十字丑聞發生后，日本民眾對藥品信心降低至冰點，甚至出現了所謂抵制本土藥品的運動，大家寧愿自費購買進口高價藥品也不愿意再使用本土藥。最終在巨大的社會壓力下，厚生省于1998年首次向全體國民道歉，并于辦公大樓前立下誓言碑，宣布要盡最大努力確保藥品的安全性。
而隨著碑文落下，90年代的各項政策開始迎來180度的轉向。
1998年，政府宣布進行藥品大評價，全面倒查此前上市的所有非專利藥物，并要求仿制藥重新進行一致性實驗。而在這次清查中總計有400種藥品不符合要求被強制下架，超過130家藥企在這輪清查中宣布停業。2000年，厚生省成立DPC制度委員會，宣布不再在公立醫院繼續試點醫保定額制，這個在90年代醫院系統被廣泛使用的制度從此銷聲匿跡。
但即使厚生省出臺如此多新政，也難以挽回社會的不信任。從1997年開始，本土藥企銷售額出現連續5年負增長，反而是進口藥市場每年增長率超過10%。這就是日本醫藥歷史上的大停滯時期。
據統計，在大停滯的5年間，總計破產企業超過300家。而在新藥研發領域，當時前十大藥企的研發總和，甚至沒有超過美國輝瑞一家公司。這簡直讓人難以想象：這還是那個80年代曾經無比強大的醫藥帝國嗎？
2004年，日本厚生勞動省發出痛心疾首的醫療之問，認為十年后日本醫藥研發產業將從全球市場消失。而在當時的日本，跨國藥企的藥品在高端藥品市場占到近80%，本土企業幾乎失去競爭能力。
本章與此前就業篇的《日本醫療黑色十年》共同構成了日本90年代醫療崩潰的回顧，分別講述了日本醫藥與日本醫生在老齡化與財政危機雙重沖擊下的困境。那么如今的日本醫療是如何重新回到經合組織醫療評分高位的，這一切就要追溯到21世紀的兩次改革，也就是著名的“醫療再生”與“醫藥復興”改革。