被診斷為假性腸梗阻，病因遍尋不著，問(wèn)題原來(lái)出在這

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這個(gè)病因較為罕見(jiàn)！

撰文| MSHK

01

患者是一位40多歲的女性。

由于惡心、食欲減退、腹脹、稀便（每天兩次，無(wú)便血）和體重減輕（減去5kg，即6個(gè)月前體重的10%）來(lái)到消化內(nèi)科就診。

癥狀在6個(gè)月前就開(kāi)始了，近2周出現(xiàn)明顯惡化。

醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)她有嚴(yán)重的腹脹。腹部X光結(jié)果顯示小腸擴(kuò)張且存在氣液平面。腹部超聲結(jié)果顯示胃明顯擴(kuò)張，最大胃直徑為6.5cm，盡管夜間禁食，但仍有大量食物殘留，回腸袢膨脹，小腸呈“洋蔥球狀”，提示腸套疊（圖1）。

圖1

血糖和甲狀腺功能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常。血計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原血漿水平、維生素B12、電解質(zhì)、鐵水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均正常。葉酸水平略低（3.1ng/ml，正常水平為3.8ng/ml）。

患者有卵巢癌、腹腔疾病和潰瘍性結(jié)腸炎的家族史；近一年沒(méi)有國(guó)外旅居史，也沒(méi)有接觸過(guò)任何家畜或野生動(dòng)物，從事的職業(yè)也沒(méi)有感染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)；近期也未服用任何藥物和毒品。

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為了明確病因，醫(yī)生給患者做了CT小腸造影（圖2），結(jié)果顯示小腸袢擴(kuò)張（直徑>3cm），存在彌漫氣液平面，無(wú)機(jī)械性梗阻病變，腸壁增厚。

圖2

食管胃十二指腸鏡顯示黏膜正常。多次胃活檢顯示輕度胃炎。幽門(mén)螺桿菌陰性。十二指腸活檢顯示上皮內(nèi)淋巴漿細(xì)胞增多伴CD3+上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多和絨毛萎縮（圖3）。相關(guān)檢查結(jié)果排除腹腔疾病。結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)任何梗阻性病變。

圖3

為了進(jìn)一步排除機(jī)械性梗阻，醫(yī)生給患者進(jìn)行了膠囊內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小腸黏膜正常，但小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間減慢（362分鐘，中位小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間157.0-240.5分鐘）。

基于以上病史和相關(guān)檢查結(jié)果診斷為假性腸梗阻。

03

由于患者的癥狀在6個(gè)月前就開(kāi)始了，近2周出現(xiàn)惡化。因此，原發(fā)性假性腸梗阻的鑒別診斷需要同時(shí)考慮急性和慢性兩種形式。

臨床病史和體格檢查結(jié)果排除了急性假性腸梗阻、Ogilvie綜合征、硬皮病、淀粉樣變性病。

考慮感染可以引發(fā)急性和慢性假性梗阻，醫(yī)生對(duì)患者的糞便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示糞便內(nèi)未檢出志賀菌、沙門(mén)氏菌和彎曲桿菌，干擾素γ釋放試驗(yàn)陰性和HIV病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、伯氏疏螺旋體、剛地弓形蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)和糞類圓線蟲(chóng)的血清學(xué)檢測(cè)均為陰性。

那么，到底是什么原因?qū)е禄颊呒傩阅c梗阻呢？

考慮到患者的小腸絨毛出現(xiàn)了萎縮，根據(jù)病史和相關(guān)檢查可排除一些病因，如藥物、腹腔疾病、克羅恩病等。

還有什么原因呢？還有一個(gè)很容易忽視的病因。

藍(lán)氏賈第蟲(chóng)感染！

醫(yī)生隨即對(duì)糞便中的卵和寄生蟲(chóng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了藍(lán)氏賈第蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和包囊。在糞便中檢查出寄生蟲(chóng)后，在第二次十二指腸活檢中檢查發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第蟲(chóng)（圖4）。

圖4

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隨后給予甲硝唑500 mg，每日3次，連續(xù)7天，患者的相關(guān)癥狀迅速消退，這也印證了前面的診斷。

3個(gè)月后，十二指腸活檢顯示腸絨毛營(yíng)養(yǎng)正常，上皮內(nèi)CD3+淋巴細(xì)胞水平正常（圖5）。十二指腸活檢和大便中均未見(jiàn)藍(lán)氏賈第蟲(chóng)滋養(yǎng)體。腹部超聲檢查未見(jiàn)小腸擴(kuò)張。

圖5

小課堂：

假性腸梗阻的特征是有小腸或大腸機(jī)械性梗阻的體征和癥狀，但沒(méi)有梗阻的解剖學(xué)病變，可分為急性假性腸梗阻和慢性假性腸梗阻。

急性假性腸梗阻可能繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染。

慢性假性腸梗阻可分為原發(fā)性或繼發(fā)性，繼發(fā)性慢性假性腸梗阻可能是由于全身病理生理改變而引起，包括內(nèi)分泌失調(diào)如糖尿病、甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下，結(jié)締組織病如Ehlers-Danlos綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、副腫瘤綜合征、自身免疫性疾病乳糜瀉、藥物性如阿片類藥物引發(fā)、恰加斯病、硬皮病、淀粉樣變性病和腸道感染后并發(fā)癥。

藍(lán)氏賈第蟲(chóng)是常見(jiàn)的原生腸道寄生蟲(chóng)，藍(lán)氏賈第蟲(chóng)感染可出現(xiàn)急性癥狀，如腹瀉、腹部不適、腹部痙攣和體重減輕，也可出現(xiàn)與吸收不良有關(guān)的慢性癥狀，很少表現(xiàn)為假性腸梗阻，如臨床上排除了假性腸梗阻的常見(jiàn)原因，需要考慮藍(lán)氏賈第蟲(chóng)感染的可能。

責(zé)任編輯：葉子

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