作者手記｜在邊界處理解醫生職業

張晶

在邊界處理解醫生職業

作者 |張晶

作者單位 |東南大學

原文 |

拙作《搶病人：病源競爭與跨邊界診療的形成機制》有幸在《社會學研究》2025年第5期發表，我們倍感榮幸。本文的構思、寫作與修改離不開諸位師友、匿審專家和編輯部老師的鼓勵與指導，在此一并致謝。值此撰寫手記之時，我們梳理本文漫長、痛苦而又收獲頗豐的打磨過程，一方面與讀者分享論文之外的田野調查心得，另一方面也對這段研究經歷作些許復盤與反思。

一、研究源起：從“搶病人”的經驗現象到邊界理論

我的博士學位論文以及主持的國家社會科學基金青年項目，均以醫患糾紛及其治理為主題。這些研究雖有助于我理解醫生的職業行為邏輯，但始終是在其職業外圍展開——畢竟，處理糾紛并非醫生的日常職責，我的主要調研地點也是各地的醫患糾紛第三方調解機構，而非醫療機構本身。因此，公立醫療組織的內部運作對我而言，一直是一個巨大的“黑箱”。在國社科項目調研中，一些醫生談及了當時公立醫院中頗為流行的規模擴張現象。這引發了我的疑問：為何部分公立醫院一邊虧損一邊擴張？在不斷擴張的背景下，其內部的組織結構、制度安排是怎樣的，又是如何影響醫生的執業狀態與日常工作的？姚澤麟老師一系列關于國內醫療職業的論著給了我極大的啟發，但彼時由于缺乏合適的進入醫院的渠道與機會，我對于這些問題的理解僅停留在文獻層面，只有零散的認知，而缺乏系統的調研與真切的體會。

2021年底，本文的第二作者賈焦鈺同學獲得寶貴機會，獲準前往A省W醫院進行調研。與其他調研對象不同，臨床醫生白天工作極為繁忙，根本無暇接受訪談，而值夜班時則相對空閑。正是利用夜間時段，他完成了對W醫院多個科室的近30位醫生的深度訪談，形成了約40萬字的訪談資料。一個冬日的午后，賈焦鈺談到他在醫院里觀察到諸多科室之間競爭與合作的現象。這讓我聯想到此前我在做醫患糾紛調研時，醫生們曾講述的關于特定疾病病患的“篩選”，以及科室之間為爭奪優質病人而“打架”的故事。國內關于公立醫院科室間競合關系的研究相對較少，這讓我們看到了本次調研的創新潛力。然而，科室之間競爭與合作的內容極為復雜，難以通過單篇論文全面闡述。經過討論，我們決定將研究焦點放在不同科室對于病源的競爭上。患者資源是科室間一切競爭的基礎，也是矛盾最為集中的方面。從這一具體切口入手，可以窺見科室運行的基本狀況，進而揭示公立醫院在專業邏輯、市場化運作邏輯與單位制邏輯多重影響下的運營張力。同時，相較于其他資料，病源相關信息也較易獲取。就這樣，在訪談之外，賈焦鈺還觀察了醫生接診、病例討論、查房、例會等具體場景，了解了各科室競爭的相關案例，并收集了國家、省、市以及醫院層面關于疾病診療的政策文件、制度規范與統計數據，最終獲得了較為詳實且立體的田野資料。

然而，社會學的研究不應止步于呈現獵奇故事，也不應淪為簡單的材料堆砌。這類現象固然鮮活有趣，但它在社會學學科范圍內究竟意味著什么，或者說，如何在學理層面上系統地闡述這一現象并找準對話的理論，確實讓我們費了一番周折。從職業社會學、組織社會學乃至經濟社會學的不同理論視角切入，似乎都能夠得出相應的解釋，但究竟哪一種理論路徑更能貼合經驗現實，并有效推動理論發展，則需要我們反復斟酌，這也考驗著我們理論儲備的深度和廣度。在閱讀了國內外大量關于醫療組織和醫生職業的研究后，我們最終決定回歸職業社會學的理論脈絡。余成普老師2021年在《社會學研究》發表的文章討論了緊急狀態下醫療職業的邊界變化，其中對邊界理論的系統梳理，為我們提供了重要借鑒。隨后，我們花了一段時間，集中檢索職業社會學中關于邊界理論的實證研究與理論文獻。劉思達老師對律師職業邊界的研究，啟發我們思考兩個關鍵問題：同樣作為典型職業群體，中國律師所面臨的管轄權競爭，與醫生所面臨的管轄權競爭有何異同？同樣處于層級化的生態系統中，法律服務市場中每一層級的管轄權競爭都呈現明顯的差異化特征，那么，我們所觀察到的“搶病人”現象，在醫療服務市場中常見于哪個層級的醫院？其典型性和代表性又如何？

對以上問題有了初步思考后，我們完成了初稿。作為賈焦鈺的本科畢業論文，這篇文章獲得了校級優秀畢業論文。此后，論文經過了一輪系統的修改，先后在2022年中國社會學會廈門年會和第五屆醫療健康社會學青年論壇上報告，并榮獲年會優秀論文一等獎。在會上及會后，余成普、姚澤麟、王寧、成伯清、洪巖璧、陳家建、盛智明、邢朝國、薛立勇、符隆文、程國斌、錢霖亮、李林艷、朱雯琤、劉瑩、趙浩等老師肯定了選題的價值，并提出了寶貴而中肯的建議，指出問題切入、文獻梳理、分析框架和學術討論等均存在不足。這使我們從獲獎的喜悅中冷靜下來，隨之展開了補充調研與論文的第二輪修改。

然而，后續工作的推進并不十分順利。一方面，我們于2023年寒暑假期間繼續在W醫院開展田野資料收集，將重心從訪談轉向對檔案和內部文件資料的系統整理，這一過程頗為耗時。為回應本研究結論的代表性質疑，我們還嘗試訪談了來自不同區域、不同層級公立醫院的醫生和患者，訪談大多依托私人關系以滾雪球的方式進行，整體進展緩慢。另一方面，我們在文章框架的修改上也頗為糾結。有評審老師指出，“組織—環境”框架如同“萬金油”，未能充分凸顯醫療行業的特殊性，從而削弱了文章的解釋力。我們雖認同這一批評，但一時又找不到合適的替代方案。加之其間我經歷生育，賈焦鈺也進入南京大學深造，種種生活事件糾纏在一起，導致這篇文章的修改工作長期處于時斷時續的狀態。直到2024年年中，我們意識到，再這樣下去文章可能要“黃”了，我才下定決心集中時間進行修改。我們充實了文章的文獻綜述部分，加強了對文章學術貢獻的討論，最終以“尋求修改意見”的心態將文章投給了《社會學研究》。

二、豁然開朗：在修改迭代中撥開思維的迷霧

外審專家肯定了文章的選題價值與文獻梳理工作，同時也對文章的概念界定、理論框架、田野材料與結構呈現提出了大量切中要害的專業意見。這些批評促使我們不斷反思以下問題：本文中的“邊界”概念究竟指什么？文中所討論的跨邊界診療現象與常規的會診制度有何區別？如何構建一個更貼合醫療職業經驗、更能反映醫療組織特征的解釋框架？這些問題環環相扣，實際上都指向一個核心問題：我們對跨邊界診療現象的本質缺乏準確概括。由此衍生出概念混淆、框架泛化、結構混亂等一系列問題。在有限的時間內，我們重新梳理了職業社會學中關于醫療職業、國家—職業關系的經典論著以及西方醫學社會學中有關醫療職業邊界的代表性文獻。在編輯部老師意見的啟發下，我們將投稿版本中原本模糊的“象征邊界”“社會邊界”明確為醫療實踐中的“知識邊界”和“組織邊界”。這一劃分既突出了醫生職業對知識、技能、職業慣習的強調，也彰顯了醫療組織在形塑職業行為中的重要作用。同時，這一分類也呼應了職業社會學中的“內在視角”與“外在視角”理論，正如劉思達老師所言，弗萊德森、阿伯特等人所持的“內在視角”強調從專業技能的內在特征與工作場所的文化系統理解職業地位；而約翰遜、海因茨、勞曼等人的“外在視角”理論則從職業的結構性特征與外部權力關系出發，解釋其工作方式。在此基礎上，我們徹底推翻了投稿版本的框架結構，通過多次頭腦風暴，最終構建了一個包含知識邊界和組織邊界雙重維度的象限表，以清晰界定本文所述的跨邊界診療現象的意涵。我們想要強調的是，本研究中的跨邊界診療現象與多學科會診制度，無論在成因還是外在特征上，均存在顯著差異，這也正是本文的學術價值所在。作為一種非正式的卻被默許的制度實踐，其產生和運作反映了當前中國公立醫院在醫改過程中所展現的自主性和靈活性，這種實踐具有“雙刃劍”效應，需予以客觀辯證地分析。在解決核心問題后，我們摒棄了原稿中將兩類跨邊界診療現象雜糅于同一框架的分析策略，在劉思達老師“職業行動過程理論”的基礎上，進一步突出醫療場域中職業行動的內容和特征，分別構建了橫向和縱向兩種跨邊界診療的分析框架，并重新組織了論文章節。這不僅解決了困擾我們許久的框架問題，也顯著提升了文章的可讀性。針對外審專家指出的田野材料不足的問題，我們重新回溯了上百萬字的田野資料，增補相關內容，并對W醫院的部分醫生進行了補充訪談。讓我們非常感動的是，盡管臨床工作繁忙，W醫院的醫生們仍欣然接受訪談，并對研究表現出高度的關注與熱情。這使我們在較短的時間內，完成了看似不可能完成的任務：補充田野資料、推翻原有框架、重組文章章節，幾乎重寫了整篇論文。

在論文被基本錄用時，全文已達3.3萬字，需壓縮至2萬余字，如何在有限篇幅內優化表達，考驗著我們的學術寫作功力。在接下來一個多月的三輪校對中，責任編輯趙夢瑤老師、編輯部向靜林老師、何鈞力老師展現出極高的學術素養和專業素質，協助我們進一步提升文章質量。從觀點的字斟句酌、引文的反復核對，到關鍵概念的精細辨析（如 “形塑” 機制與 “形成” 機制），再到術語使用的審慎推敲（如 “供給方”“供給側”“供給端” 的選用），文字修改絕非簡單的措辭調整，更是對觀點凝練度與邏輯精準度的全面校準。這一過程帶給我們的啟發不亞于論文修改階段。我們不僅習得了大量默會知識，也深刻反思了自身在寫作習慣與技巧方面的不足。無論是在表達邏輯的連貫性與一致性，還是文字寫作的嚴謹性與專業性上，我們認識到自身仍存在較大提升空間。相信這段經歷將對今后的學術寫作和發表產生深遠的影響。

三、念念不忘：致敬、感謝與反思

本文的寫作與修改是一個由作者、審稿專家和編輯老師共同參與、不斷迭代的過程。正是在這一過程中，我們深切體會到學術共同體的價值。感謝在論文修改階段提出寶貴意見的諸位師友，他們從各自的研究領域和學術志趣出發，提出了許多頗有建設性的問題。與他們的愉快交流，讓我們得以在繁雜瑣碎的日常里，捕捉到思維流動的片刻，而這份純粹，恰是學術研究最動人的樂趣所在。我們尤其要感謝外審專家的“靈魂拷問”。他們的問題直指核心，不僅促使我們反復推敲并優化文章架構，也為解決長期困擾我們的關鍵問題指明了方向。感謝編輯部老師敏銳的學術洞察和犀利的修改建議，他們對提升文章整體質量提供了重要幫助。特別感謝本文的責任編輯趙夢瑤老師，她的專業性和工作效率讓我心生佩服，在我因 deadline 壓力焦慮不安的時刻，她的耐心、鼓勵與理解，成為化解我內心不安的精神力量。我們還要衷心感謝所有接受訪談的醫生和患者。在本文長達數年的調研過程中，他們給予了我們大量具體而細致的支持。在我們夜以繼日的修改階段，正是他們的關注和肯定，讓我們收獲了學術以外的感動和溫情。

最后，我想分享一點小小的反思。長久以來，社會學學者從事醫療職業研究面臨諸多困難：難以進入田野、難以建立信任、也難以贏得醫學界專業人士的真正認可與尊重。在很長一段時間里，作為社會學研究者，我們不得不反復向醫學界專業人士闡釋并證明自身研究的價值。誠然，臨床醫學思維和社會科學思維有著巨大區別，不同學科的學者的研究興趣也各有側重，但這不意味著社會學學者對醫療職業的研究只能在有限的圈層內打轉或在狹窄的問題域中徘徊。我們的研究視野與探索空間仍可向更廣闊的現實場景延伸。未來，聚焦實踐中的真問題與痛點，尋求醫學專業群體和社會科學學者在研究興趣上的“最大公約數”，在醫學和社會科學學者之間建立一種長期、互惠的交流合作機制，或許是推動該領域深入發展的有效路徑。