高血壓的治療：何時啟動藥物治療？（25年高血壓指南）

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很多患者看到血壓計上的數字是135/85 mmHg，立即緊張地問"醫生，我需要吃藥嗎？"而我們卻需要花上好幾分鐘來解釋為什么同樣的血壓讀數，在不同的患者身上意味著完全不同的治療決策。這種"一刀切"的思維方式曾經主導了高血壓管理，但現代證據正在徹底改變我們的實踐方式。

2025年ACC/AHA新版高血壓指南的一個重要轉變，就是強調了基于個體心血管風險而非僅憑血壓數值來決定何時啟動藥物治療。這種風險分層的策略不僅更加科學，而且能讓我們避免過度治療，同時也不會漏掉那些真正需要早期干預的高危患者。

為什么要放棄單純的血壓閾值思維

從循證醫學的角度看，這個轉變有著深厚的證據基礎。血壓降低治療協作組（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration）的一項薈萃分析涵蓋了344716名來自48項隨機對照試驗的參與者。研究發現了一個關鍵發現：收縮壓每降低5 mmHg，無論患者是否患有既往心血管疾病，心血管風險的相對降低幅度都是相似的——有既往CVD的患者相對風險降低11%（95% CI: 86-92%），而無既往CVD的患者相對風險也降低9%（95% CI: 89-94%）。

這意味著什么呢？這說明降壓治療的相對效益是一致的，但這里的關鍵詞是"相對"。如果我們有兩個患者，都是收縮壓145 mmHg，一個是30歲的健康人，另一個是70歲有多個危險因素的患者，降壓治療對他們的相對獲益看起來差不多，但絕對獲益卻天差地別。對于年輕、低風險的患者，即使降壓治療相對風險降低9%，由于基礎風險極低，每1000人中可能只能預防2-3個心血管事件；而對于年長、高風險的患者，同樣的相對降低可能預防50-100個事件。這就是為什么采用風險分層策略比單純的血壓閾值更具成本效益和臨床意義。

指南明確指出，在初級預防人群中，采用基于風險的策略來靶向抗高血壓治療，比單純基于血壓水平的策略更有效——無論是從預防的心血管事件數量還是從"治療所需人數"（NNT）來看都更加高效。換句話說，用有限的醫療資源預防同樣數量的心血管事件，風險分層策略需要治療的患者數更少。

核心啟動閾值：從140/90到130/80的分化

讓我們從指南中最直接的推薦開始。新版指南給出了非常清晰的治療啟動閾值框架，而且這個框架因患者的基線風險而異。對于所有成年高血壓患者，無論風險高低，當平均收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時，建議啟動降壓藥物治療。這個推薦的證據基礎來自數十年的臨床試驗和薈萃分析。

那么為什么是140而不是130呢？因為在140-150 mmHg這個范圍內，雖然風險確實升高了，但大規模試驗（如ANBP2、UKPDS、EWPHE等）反復證實，即便是在這個相對溫和的升高范圍，啟動治療也能顯著降低心血管死亡風險。在一項包含13項試驗、15266名患者的薈萃分析中，那些血壓為140-159/90-99 mmHg且無既往CVD的患者接受降壓治療后，心血管死亡風險降低了25%（相對風險0.75）。

高風險患者的更低閾值：130/80 mmHg

但這里有一個關鍵的"但是"——如果患者已經有了既往心血管疾病（冠心病、卒中、心衰），或者即使沒有既往CVD但有糖尿病、慢性腎臟病，或者基于PREVENT模型計算的10年心血管事件風險≥7.5%，那么啟動治療的血壓閾值就降低到130/80 mmHg。這個閾值的改變基于幾項重要試驗。SPRINT研究招募了年齡≥50歲、基線收縮壓>130 mmHg且心血管風險高的患者。結果表明，即使在有既往心血管疾病的亞組中，將收縮壓強化降低至<120 mmHg（相比標準治療的<140 mmHg）也能顯著降低主要不良心血管事件發生率。這一發現徹底改變了我們對繼發預防的理解——對于已有心血管疾病的患者，更積極的降壓目標是合理的。

在另一項STEP試驗中，60-80歲的患者被隨機分配到SBP目標110-130 mmHg或130-150 mmHg。雖然只有6%的參與者有既往CVD，但同樣觀察到強化降壓組有顯著更好的心血管結局。而ESPRIT研究在包含4359名糖尿病患者和3022名卒中患者的11255人隊列中發現，強化治療（目標SBP <120 mmHg）相比標準治療（SBP <140 mmHg）顯著改善了心血管結局（危險比0.88），且在糖尿病患者和既往卒中患者之間沒有療效差異。這些數據強有力地支持了對高風險患者采用更低的血壓啟動閾值。

識別需要更低閾值治療的高危人群

這里的關鍵是如何準確識別這些"高危"患者。指南明確定義了三個需要在130/80 mmHg閾值啟動治療的人群：糖尿病患者、慢性腎臟病患者、以及沒有既往CVD但基于PREVENT模型計算10年心血管風險≥7.5%的患者。

為什么PREVENT模型很重要

這里需要特別說明一下PREVENT模型。2025年指南改為推薦使用PREVENT而不是之前的PCE（Pooled Cohort Equation）模型來評估風險。為什么？因為PREVENT是基于更加contemporary的數據開發的——包括約320萬美國人，數據收集時間從1992年到2022年，涵蓋了更廣泛的種族和民族人群。而PCE則是基于上世紀60-90年代的老數據。在對比研究中，PCE在一個330萬人的現代樣本中高估了2倍的風險，而PREVENT的校準性則非常出色，即使在不同種族和民族群體中也表現良好。此外，PREVENT還納入了腎功能指標和社會風險指數，這些都是心血管風險的重要預測因素。

筆者提示： 在實際應用中，PREVENT的10年風險≥7.5%大約相當于Framingham風險評分≥15%（這正是SPRINT試驗的入選標準）。國內有些醫院已經開始在電子病歷中集成PREVENT計算器。對于全科醫生來說，不一定每個患者都要精確計算，但對于邊界血壓的患者（如SBP 130-139 mmHg），計算一下風險分層會非常有幫助。

那么對于那些沒有既往CVD、也沒有糖尿病或CKD、10年心血管風險<7.5%的患者呢？這是一個日益常見的臨床情景。指南對這類患者有一個非常實用但常被忽視的建議：首先進行3-6個月的生活方式干預。這包括減重、DASH飲食、減少鈉攝入、增加運動和戒酒等。

為什么是3-6個月？PREVER-Prevention研究提供了這個答案。這項研究招募了30-70歲、血壓在120-139/80-89 mmHg之間的患者。在3個月的生活方式干預后，部分患者隨機分配到低劑量利尿劑（氯噻酮12.5 mg加阿米洛利2.5 mg）或安慰劑。結果令人印象深刻：藥物治療組不僅進一步降低了血壓，還顯著預防了向≥140/90 mmHg的進展，甚至還減少了作為中間終點的左心室質量。

但這里有個現實的細節需要坦誠地說：生活方式干預雖然重要，但往往效果不持久。很多時候患者在前三個月確實能堅持，血壓也降下來了，但半年后就逐漸回到原來的生活方式，血壓又反彈了。所以如果3-6個月后平均收縮壓仍然≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg，指南就建議在生活方式干預的基礎上加用降壓藥物。

筆者提示： 對于邊界患者（如SBP 130-139 mmHg且低風險），一個很實用的做法是建議他們自測血壓——連續監測2-4周，看看是否存在"白大衣高血壓"。如果自測血壓明顯低于診室血壓，那么可以更保守地采用生活方式干預。同時可以考慮用心臟超聲、心肌標記物或冠狀動脈鈣化評分等工具進一步評估無癥狀靶器官損害，這可以顯著提升醫患討論的質量。

細心的讀者可能注意到，指南對舒張壓的推薦似乎"不太對稱"。對于所有患者來說，DBP≥90 mmHg時啟動治療，但對于高風險患者，SBP的閾值從140降到了130，而DBP的閾值從90也降到了80。為什么這看起來像是從血壓的兩個數字各自"砍掉"了10？

這個問題其實反映了一個有趣的生理學現象。在DBP和心血管風險之間存在一種潛在的J型或U型關系。換句話說，過低的DBP（尤其是<65 mmHg）有時候反而與更高的心血管風險相關，特別是在冠心病患者中。但在隨機對照試驗的直接比較中情況又不同了。在SPRINT中，不管患者的基線DBP是多少，與SBP目標<140 mmHg相比，達到SBP <120 mmHg的組在所有DBP五分位數上都有更好的心血管和全因死亡率結果。

臨床上的要點是：密切監測癥狀，關注腎功能變化（eGFR），但不要因為害怕DBP過低而放棄對SBP的積極控制。

筆者提示： 在專科門診處理高風險患者時，有時會遇到患者達到了SBP目標但DBP已經降到了60多的情況。這個時候不要急著減藥。除非患者出現明確的低血壓癥狀或腎功能惡化跡象，否則保持這樣的血壓控制通常是安全和有益的。但要讓患者定期復診，監測癥狀和腎功能。

讓我用一個清晰的決策流程來說明這套框架的實際應用，這對不同科室的醫生都能派上用場。

場景一：低風險的邊界升高血壓

50歲男性，無煙無酒，體重正常，無糖尿病、無CKD，首次發現血壓135/87 mmHg。我們首先計算他的10年心血管風險。假設他沒有其他風險因素，PREVENT模型評估他的10年風險可能是3-4%（遠低于7.5%）。這時候的推薦就是：先進行生活方式干預3-6個月，包括保持規律運動、低鹽飲食、戒酒等。如果3-6個月后血壓仍然>130/80 mmHg，才開始考慮加藥。

場景二：糖尿病患者需要更早啟動治療

65歲女性，2型糖尿病8年，血壓132/82 mmHg，腎功能正常。僅僅因為她有糖尿病和血壓升高，就應該啟動降壓治療。這是I類推薦，無需等待生活方式干預的結果。如果她的血壓已經≥140/90 mmHg，就更是迫在眉睫了。

場景三：繼發預防患者的更積極策略

68歲男性，既往心肌梗死，血壓138/88 mmHg。這是繼發預防的情況。即使血壓離140/90還差一點，也因為有既往CVD而應該在≥130/80 mmHg時啟動或加強治療。SPRINT的數據明確顯示，即使是這個看似"沒那么高"的血壓水平，對于有既往事件的患者也值得積極干預。

思考絕對風險而不是相對風險

理論上的風險分層好理解，但怎么在日常實踐中落實呢？最重要的是要始終思考絕對風險而不是相對風險。指南說"降壓治療相對降低心血管風險20%"，但對于一個10年事件風險只有2%的患者，20%的相對降低意味著絕對降低僅0.4%，即需要治療250個患者才能預防一個事件。而對于10年事件風險25%的患者，同樣20%的相對降低意味著絕對降低5%，即只需治療20個患者預防一個事件。這就是為什么基于風險的分層策略從醫學和患者花費角度都更合理。

這種思維方式也改變了我們與患者的對話。不要只說"您的血壓有點高，需要吃藥"，而應該說"基于您目前的年齡、血壓、以及其他風險因素，我們估計您在未來10年內發生心臟病或卒中的風險大約是X%。降壓治療可以幫助將這個風險降低到Y%。考慮到可能的副作用……"這樣的討論不僅更科學，患者的接受度通常也會更高，現在的患者和以前的不同，都會通過百度、小紅書等等提前了解，如果不能解釋清楚，他們也會覺得被忽視。

總結

2025年ACC指南關于藥物降壓治療啟動的新框架體現了現代醫學從"看數字"到"看人"的轉變。關鍵要點就是：所有患者血壓≥140/90 mmHg都應啟動治療，這是基礎線。但對于有既往心血管疾病、糖尿病、CKD或10年心血管風險≥7.5%的患者，血壓≥130/80 mmHg就應啟動治療。這個更低的閾值反映了這些患者的更高風險和更大的絕對獲益。

對于低風險患者，不必急于用藥，但也要認識到生活方式干預的局限性。3-6個月的試驗期是合理的，但之后血壓仍未達標就應考慮藥物干預。

采用基于風險的分層策略比單純的血壓數字更加科學、也能給患者省錢。所以我們不僅要掌握PREVENT等等各種風險評估工具，更要在和患者充分溝通的前提下進行治療。

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