醫(yī)保“駕照記分式”精確監(jiān)管到人

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長期以來，醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全、合理使用一直是社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)。然而，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的現(xiàn)象屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式往往只能處罰到機(jī)構(gòu)層面，難以觸及具體責(zé)任人，導(dǎo)致部分違法違規(guī)人員有恃無恐。

為了打破這一困境，2024年9月27日，國家醫(yī)保局創(chuàng)新性地發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員，實(shí)現(xiàn)了從“監(jiān)管機(jī)構(gòu)”到“監(jiān)管到人”的跨越。這一創(chuàng)新舉措標(biāo)志著我國醫(yī)保監(jiān)管工作邁入了一個(gè)全新的階段。

所謂“駕照式記分”，即根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員在醫(yī)保使用中的違法違規(guī)行為，按照問題的嚴(yán)重程度進(jìn)行記分。記分檔次分為1至3分、4至6分、7至9分、10至12分四個(gè)等級。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個(gè)月；記分達(dá)到12分的，則終止其醫(yī)保支付資格，且終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。對于累計(jì)記滿12分和一次性記滿12分的人員，還將分別面臨1年和3年內(nèi)不得再次登記備案的處罰。這一制度不僅嚴(yán)格限制了違法違規(guī)人員的醫(yī)保使用權(quán)限，還通過跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的信息共享，實(shí)現(xiàn)了對違規(guī)行為的全面聯(lián)動(dòng)式監(jiān)管。

時(shí)隔數(shù)月，這一制度逐步落地。2月17日，湖南省醫(yī)保局緊隨其后，印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，宣布從3月1日起，正式在湖南省內(nèi)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)施“駕照式記分”管理，有效期為2年。這一制度的出臺，無疑是對醫(yī)保基金監(jiān)管的一次重大升級。

湖南省的實(shí)施細(xì)則進(jìn)一步細(xì)化了“駕照式記分”制度，明確了記分管理的具體對象、記分規(guī)則、處理措施以及修復(fù)途徑。細(xì)則規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員和定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人等。對于發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依據(jù)記分情況采取相應(yīng)的處理措施，包括整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開分?jǐn)?shù)、暫停或終止醫(yī)保支付資格等。同時(shí)，細(xì)則還鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員通過線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)、參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)等方式進(jìn)行記分修復(fù)，以促進(jìn)其合規(guī)行為的養(yǎng)成。這和汽車駕照違章管理制度一樣，均體現(xiàn)了人性化管理理念。

筆者認(rèn)為，這一制度的實(shí)施，對于保障醫(yī)保基金的安全、合理使用具有重要意義。它不僅能夠有效遏制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法違規(guī)行為，還能夠提升醫(yī)保監(jiān)管的精準(zhǔn)性和震懾力，讓其不敢違、不想違，否則違規(guī)者將付出應(yīng)有的代價(jià)。同時(shí)，通過“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案的建立，每個(gè)人的醫(yī)保使用行為都將被全面記錄，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯，這將在很大程度上促進(jìn)相關(guān)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的主觀能動(dòng)性，自覺維護(hù)醫(yī)保基金的安全和合理使用。

然而，制度的實(shí)施也面臨著一些挑戰(zhàn)。如何確保記分管理的公正、公平？如何避免誤判、錯(cuò)判？如何保障被記分人員的申訴權(quán)利？這些問題都需要在實(shí)踐中不斷探索和完善。但無論如何，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“駕照記分式”管理制度的出臺，無疑是我國醫(yī)保監(jiān)管工作的一次重要?jiǎng)?chuàng)新，它為我們守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”提供了更加有力的制度保障。只要是有利于百姓利益的，人民群眾都會大力支持和積極點(diǎn)贊！

來源 |原創(chuàng)

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