緊密型縣域醫共體，怎么連？怎么通？怎么合？

“醫共體后，下級醫院有上面專家團隊長期坐診，下級醫院的醫生還有發展機會么？”

“醫共體現實工作中，存在著太多困難，多頭領導……”

“去社區衛生服務中心坐門診，大半個月來，平均一天看一兩個病人，天天坐著冷板凳，醫院不管，社區也不重視，不做宣傳，不完善基本配套……”

在某醫學交流網站上，醫生護士們在那里袒露實施醫共體之后的艱辛與心酸。

自2019年我國先后從國家層面發布多個文件，對建設緊密型縣域醫共體作出了宏觀指導，設計了發展思路，先后分3批次設立包含山西、浙江、新疆3個試點省在內的 827 個試點縣（區），探索有效發展路徑，于各地留下或深或淺的足印。

去年12月，國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局等10個部門聯合印發了《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》，要求到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫共體建設。

于政策設計中，縣域醫共體可以落實分級診療，重塑基層醫療機構、隊伍、學科、運營和質量，留住流失的患者，留住各地流失的醫保金額。

然而當醫共體從頂層設計，走進各個區縣，一切并不如想象……

部分醫共體，或許貌合神離

在一位縣級二級甲等放射科李赟（化名）醫生看來，建設緊密型醫共體之后，工作量更加充實了。

所謂醫共體，其實以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎，縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作、三級聯動的縣域醫療服務體系。這種新型醫療形式可以實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，推動構建分級診療秩序。

與城市的大三甲醫院不同，廣袤的鄉村，小小的鄉鎮人口聚落，難以供養高度依賴分工的現代醫學和醫生服務體系。許多鄉鎮衛生院，盡管有放射科，卻沒有診斷醫師。建設醫共體之后，十幾家鄉鎮衛生院便可以上傳病人信息和x光片，李赟則根據上傳信息，給出會診意見，寫相關報告。

一個理想的范本中，緊密型醫共體中的縣鄉村三級醫療機構上下聯動，無縫對接，為患者提供了更及時，更便利，更優質的服務。縣鄉村一體化架構形成，讓區域內患者實現“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣”，各方均有受益。

2020年印發的《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設評判標準和監測指標體系（試行）的通知》，更是給出了縣域醫共體建設評判標準，其中鮮明指出縣域醫共體建設評判標準由責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體4個維度構成。

利益，直接關系到醫院的“錢袋子”，決定了醫院的發展。文件指出，醫共體之間收入統一管理。運行補助經費依據公立醫院和基層醫療衛生機構的補助政策由財政原渠道足額安排，醫療收入實行統一管理、獨立核算。基本公共衛生服務項目等補助經費依據縣域醫共體統一考核結果進行撥付。

然而，當真正運行才發現，由于缺乏嚴格統一的轉診規范，利益共同體難以形成。醫療機構間分工協作機制不明確，聯動機制難以形成，出現了一定的“虹吸”現象，鄉鎮衛生院陡增了許多苦楚。

“如果基層醫院將主要的門診、手術全部轉給總院，自己職工的收入就會下降。由總院進行決策，收支結余增加的項目總院全部拿走了，分配給分院的都是苦活累活。”有基層醫院院長對咨詢機構如是指出。

盡管縣域醫共體進行統一賬戶管理，藥品支付、財政撥款等款項統一經過總院，然后與分院進行核算。但無奈的現實則是——在事業單位分類改革中，鄉鎮衛生院是公益一類事業單位，而縣級公立醫院，卻被劃分為公益二類事業單位。
“各自獨立運轉的財務體系，直接割裂了總院與分院績效工資體系，進而影響了各方的收支決策，利益沖突產生。”一鄉鎮衛生院院長在接受訪談中無奈指出。

各方利益無法處理好、績效考核、薪酬分配不明確、醫共體總院與分院管理功能不明確的情況下，使得一部分醫共體只能貌合神離，幾家不同層級醫療機構一起“搭伙過日子”。

坐等病人上門的基層首診

分級診療的重點，在于基層首診。只有基層首診，才能實現分級診療中的需求管理，實現疾病與醫療機構的有序匹配。

可問題的關鍵在于：生病后，患者第一選擇會去基層醫療機構嗎？答案或許是否定的。

正如醫生所嘆息的那樣，今年四月，雖然規定了二甲醫院醫生去社區衛生服務中心出門診，但原來的社區幾乎沒有婦產科病人，也幾乎沒有相應的藥品和檢查，只有簡單的白帶常規和腹部B超。近半個月，平均一天只能看一兩個病人，與大三甲醫院人滿為患、一號難求形成鮮明對比。

“鄉鎮衛生院不僅設施簡陋，很多疾病看不了，醫生護士態度也很差。”一患者向億歐大健康憤然指出。就醫環節的缺失感，使得依賴口碑效應傳播的鄉鎮社區患者，在實際報銷比例相差不大的情況下，更傾向于選擇直接去縣級醫院。

隨著生活水平提高、交通便利，基層患者就醫時更傾向于“舍近求遠”，以追求更便捷的就醫體驗。

而在患者持續流失的境況下，鄉鎮衛生院運轉壓力加大，陷入內憂外患的困境之中。尚普咨詢曾經做過統計，2022年，醫院收入中來自財政、醫保和個人支付的占比分別為21%、45%和34%。醫保，在當下乃至未來很長一段時間中，仍然是醫院收入的最重要來源之一。患者不來，醫保資金自然流失，基層醫院陷入病人越來越少、自我發展乏力的惡性循環。

雖然各地陸續出臺相關政策，對基層首診率進行了規定，效果仍然不盡如人意。

今年4月，甘肅省發布了《關于全面推進基層首診制度落實的指導意見》，明確各地在省衛生健康委確定的縣級醫院250種常見病多發病、鄉級50種一般病、村級10種普通病診療基礎上，組織專家對縣域內醫療機構診治能力進行全面評估，合理確定各級醫療機構首診病種。

同時，落實家庭醫生“健康守門人”作用，全面掌握簽約居民健康狀況，加強基層首診政策宣傳，引導簽約居民首診在基層。

背后深意不言自明，如果基層醫療機構只是坐等病人上門，像二級、三級醫療機構一樣提供簡單的醫療技術服務，那除了地理位置，毫無獲取患者的優勢。如果把服務邊界延伸到健康管理，依靠對全人群、全周期、全鏈條的健康管理，實現管理患者就診，合理引導就醫流向，基層首診的秩序性將會大大加強。

強基層，絕非僅僅投入設備，基層的服務模式和就醫模式也需創新與變革。醫防融合，做實健康管理或將成為破題關鍵。激發各方活力的關鍵，在于建立密切利益共享機制。安徽省在2019年曾發文，按照緊密型縣域醫共體“兩包三單六貫通”的建設路徑，打包城鄉居民基本醫保基金和基本公共衛生服務資金，結余留用，合理超支分擔，建立緊密型利益紐帶。

安徽省把基本公共衛生服務經費按醫共體人頭總額預算，及時足額撥付醫共體，交由醫共體統籌用于醫防融合工作。強化疾病防控，購買服務，考核結算，量質并重，醫防融合，做實健康管理，促使醫保基金支出減少。

某種程度上而言，鄉鎮衛生院治，則分級診療安，更是緊密型醫共體建設工作推進成功之時。

基層首診的意愿低、技術服務水平限制、用藥范圍窄、醫療機構間的分工協作機制不明確、信息壁壘等問題，使得醫共體運行堵點重重。

無論從臨床、公共衛生還是產業視角來看，緊密型縣域醫共體建設都是一項系統工程，如何真正實現“連、通、動、合”？

在健康縣域傳播平臺創始人汪言安看來，我國存在城鄉二元結構的現狀，因此不要試圖打破城鄉二元結構，而是通過數字化和智慧化的方式構建一個平行的治理管理平臺，調動資源，使得各種角色都能充分發揮作用。

換言之，在遵循原有醫療機構分級基礎上，借助數智化，發揮彼此更大效能。醫療衛生機構是按照疾病分級和匹配的功能定位來布局的，在合理布局的基礎上，基層機構與上級醫院各事其事、分工合作。

“基層當前主要解決基本醫療問題，即常見病、多發病、慢性病的防治。但醫共體可以實現服務前置，尋找新的非醫保的健康服務需求。”他補充道。

數智化在推動衛生健康服務全要素數字化和醫療模式轉型升級上作用凸顯，為緊密型醫共體建設提供了一種新的路徑選擇。

緊密型縣域醫共體建設過程中，數字化一來可以增強不同參與主體之間的信息透明度，協調機制與共識機制也有跡可循。多元主體權責邊界的有效界定，成為其有效運轉的關鍵；二來可以基于平臺聯通、數據聯通構建高效醫療、醫藥、醫保三醫聯動機制，增強多方主體之間的數據互通；三來可以為基層醫生配備移動便攜式智能設備，提升基層醫療服務能力和健康管理能力。

回溯來看，與以往縣域醫共體不同，緊密型縣域醫共體重點是圍繞建設責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體，形成縣域一盤棋、管理一本賬、服務一家人。在此過程中，

實行行政、人員、財務、質量、藥械、信息等六方面的統一管理，形成一個緊密型的醫療衛生服務共同體。

“通過醫共體的資源，提升區域整體的醫療服務能力，能夠獲得更多的醫保費用，在此基礎上，才會有醫療的發展，新的服務模式、新的技術等。”汪言安評論道。

緊密型縣域醫療衛生共同體建設依然如火如荼，各地建設參差不齊，期待有更多樣本涌現，億歐大健康將持續關注。