甘油三酯多高要吃降脂藥？劃三條線，分三種情況區別對待

“醫生，我體檢發現血脂高，要吃藥嗎？”。

經常有這樣的患者來看醫生。

血脂高，有膽固醇增高的“高膽固醇血癥”；甘油三酯增高的“高甘油三酯血癥”，還有二者都高的“混合型高脂血癥”。

高膽固醇血癥、混合型高脂血癥，都有膽固醇升高的問題。膽固醇升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高，是冠心病、腦卒中這些動脈粥樣硬化性心血管病的致病因素，所以首先是要降膽固醇的。

高甘油三酯血癥，混合型高脂血癥，都有甘油三酯高，那還得降甘油三酯。

咱們就說降甘油三酯的事兒。

甘油三酯高，也不是一高了就得吃降脂藥的，是分情況的。

甘油三酯升高可以劃三條線，也就有了三條治療原則。

• 甘油三酯在1.7mmol/L到2.3mmol/L以下，算是輕度升高，不用吃藥。
• 甘油三酯高于5.6mmol/L，早先是5.7mmol/L（5.65mmol/L），那就相當于500mg/dl，屬于重度升高了，是一定要吃藥的。
• 介于2.3～5.6mmol/L之間，可以酌情考慮服藥不服藥。

那么需要吃藥的就有兩種情況。

• 甘油三酯高于5.6mmol/L一定要吃藥。

這是因為這樣的血甘油三酯水平有引發急性胰腺炎的風險。近些年來，高甘油三酯血癥已經上升為急性胰腺炎的第三位原因，占到了急性胰腺炎發病的10%。急性胰腺炎是急腹癥，嚴重時會有生命危險，所以要抓緊處理。研究發現，甘油三酯在1000mg/dl，相當于11.29mmol/L，急性胰腺炎的發病率是5%，如果高到了2000mg/dl，就是22.58mmol/L，發病率就會升高到10%～20%（男子血甘油三酯超高還自行停藥，喝酒吃肉得了急性胰腺炎）。

而血甘油三酯水平在10mmol/L以上，一般都是有遺傳因素的。還不是控制飲食就能降下來的（血甘油三酯多高要吃降脂藥）。

• 甘油三酯介于2.3～5.6mmol/L之間，酌情考慮服不服藥。

這主要根據動脈粥樣硬化性心血管病的風險高低來決定。因為甘油三酯增高也是心血管病的危險因素。所以，如果是心血管病患者或者高危人群，他汀治療后血膽固醇降低而甘油三酯還高，那也主張吃藥降低的。

可是，一次體檢化驗血甘油三酯高就吃上藥嗎？

醫生一般會要求復查以明確診斷。這是因為：

• 血甘油三酯水平容易受飲食的影響。

要是驗血前吃了大餐、喝了大酒，涮了火鍋、擼了烤串，再驗血查甘油三酯就可能明顯升高。研究發現，吃了脂餐、就是高脂的飲食，2小時后血脂就可以明顯升高。所以，驗血前是要控制飲食的，要是沒注意，體檢前大吃大喝，甘油三酯就容易升高。

• 再有，從拿到體檢結果再到醫院就診，往往已經過去了一段時間，現在的血脂水平也要看一看。
• 還有就是，排除一下檢驗的誤差，因為有些實驗室的檢驗結果可以互認，有些還達不到。單一次的檢驗結果，影響因素太多。

復查血脂的時候，還要注意三點。

• 控制飲食。

一般情況下，我們會要求患者控制飲食3天到一周再復查。一是排除飲食干擾，二是看看如果控制飲食就降下來了，那就無需急于藥物治療。改善生活方式本身就是降血脂的方法。當然，如果甘油三酯特別高，那就及時復查。

• 篩查糖尿病。

甘油三酯高常常和高血糖有關，因為糖和脂肪是可以互相轉化的。糖尿病人血糖控制不好時甘油三酯會高，糖代謝異常的患者常常有高甘油三酯血癥。

• 檢查肝腎功能、肌酶等指標。這是為服降脂藥做準備。

當然，如果考慮還有其他疾病的影響，還會做相關的檢查。

降甘油三酯吃什么藥？

主要的藥物有三大類：貝特類、煙酸類、高純度 ω-3 脂肪酸。

臨床常用的貝特類有非諾貝特、苯扎貝特；煙酸類有煙酸，阿昔莫司屬于煙酸類衍生物；高純度 ω-3 脂肪酸是主要含 EPA 和（或）二十二碳六 烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）的魚油制劑，不是保健品魚油，是專門藥用的高濃度魚油。

這三類藥物，從降甘油三酯、預防胰腺炎來說都可以選用，但是要考慮預防動脈粥樣硬化性心血管病，指南和專家共識都建議選用高純度 ω-3 脂肪酸和貝特類（首選非諾貝特）。因為研究發現，貝特類的藥物可能獲益，魚油制劑的獲益還有爭議，而煙酸類對預防動脈粥樣硬化性心血管病沒有獲益。

最后一個問題，甘油三酯和膽固醇都高，先降哪個？

一般來說，臨床醫生不主張初始同時服用兩類降脂藥。因為藥物都會作用在肝臟，也會經過肝臟代謝，加重肝臟腎臟負擔；再者，初始兩藥合用，發生不良反應時容易混淆。所以，要根據病情的緩急，除非必要，否則逐一應用添加。

• 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，沒有心血管病降膽固醇的迫切需要，那就先降甘油三酯。
• 如果甘油三酯不超過5.6mmol/L，那就先降膽固醇。

要是情況特別緊迫，心血管病急需降膽固醇、甘油三酯又超過5.6mmol/L，他汀和貝特類藥物或者高純度 ω-3 脂肪酸制劑也可以合用，但是要密切觀察藥物不良反應。

吃降脂藥后，醫生一般都會要求四周后復查，看看降脂療效，也看看有沒有藥物不良反應。

改善生活方式，從來都是降脂治療的一個重要方面，運動、減重、控制飲食、減少飲酒都可以降低甘油三酯。

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