應(yīng)知應(yīng)會：建筑企業(yè)雇主責(zé)任險案例十條裁判規(guī)則

閱讀提示：雇主責(zé)任保險是雇主為投保人（被保險人），將雇主對雇員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任為保險標(biāo)的一種責(zé)任保險。雇主責(zé)任保險是一種特殊的責(zé)任保險，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的條件，一是作為雇主的被保險人對作為雇員的保險合同第三者依法負(fù)有賠償責(zé)任，二是雇主向雇員承擔(dān)了賠償責(zé)任。

建筑企業(yè)，尤其是建筑勞務(wù)企業(yè)，投雇主責(zé)任險或意外傷害險，是企業(yè)化解經(jīng)營風(fēng)險、降低賠償責(zé)任的重要舉措。

北京和銘律師事務(wù)所對建筑行業(yè)雇主責(zé)任保險案例進(jìn)行類案檢索，總結(jié)出十條裁判規(guī)則，以饗各位讀者。

裁判規(guī)則一：承保人員范圍不以《雇主責(zé)任保險被保險人員清單》為準(zhǔn)，而是以工地實際工作人員為準(zhǔn)。雖然保險合同約定了投保人數(shù)與人員名單，但是保險合同并非記名保險合同。

典型案例：北京市第四中級人民法院（2018）京04民終144號判決

裁判觀點：本院認(rèn)為，首先，雙方簽訂的保險合同中特別約定，“被保險人發(fā)生事故時，以投保人雇傭期間，在工地實際工作人員清單為準(zhǔn)，并由投保人提供相應(yīng)的勞務(wù)合同或職工工資表作為依據(jù)呈報”。該約定與保險代理人陳某的證人證言能夠證實，因本案被保險人為勞務(wù)公司，人員變化頻繁，不能及時變更承保人名單，本案中永安財險公司的承保人員范圍不以附在其后的《雇主責(zé)任保險被保險人員清單》為準(zhǔn)，而是以工地實際工作人員為準(zhǔn)，僅需要提供相應(yīng)的勞務(wù)合同及職工工資表作為依據(jù)。一審鴻瑞勞務(wù)公司提供了其與邱某簽訂的勞務(wù)合同以及相應(yīng)的職工工資表，在此情況下，一審法院認(rèn)定邱某受傷事故屬于涉案保險合同的保險范圍正確，應(yīng)予維持。其次，永安財險公司沒有足夠的證據(jù)證明涉案保險合同為記名保險合同，應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)舉證不利的后果，提出的涉案保險合同為記名保險合同的主張，本院對其不予支持。

類案：北京市豐臺區(qū)人民法院（2019）京0106民初11291號判決

裁判規(guī)則二：投保人未提供公安部門（住建部門/安檢部門）的事故認(rèn)定文件，其他證據(jù)可以證明雇員傷亡的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

典型案例：北京市豐臺區(qū)人民法院（2020）京0106民初24949號判決

裁判觀點：當(dāng)事人雙方分歧主要在于，樂邦公司要求國任財保北分支付死亡賠償金，是否以樂邦公司提供公安機(jī)關(guān)的事故證明書為必要。對此本院認(rèn)為，案涉保險條款第二十四約定被保險人請求賠償時，應(yīng)向保險人提供包括有關(guān)事故證明書在內(nèi)的相關(guān)證明和材料，被保險人未履行前款約定的索賠材料提供義務(wù)，導(dǎo)致保險人無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。從前述條款規(guī)定來看，被保險人未提供合同約定的相關(guān)證明和材料，只有在造成保險人無法核實損失情況的后果時，被保險人才對無法核實部分不承擔(dān)賠償責(zé)任，而非只要未能提供相關(guān)證明和材料，保險人一律不承擔(dān)賠償責(zé)任，此其一。

綜合前述分析，樂邦公司雖未提供公安機(jī)關(guān)的事故證明書，但根據(jù)現(xiàn)有事故證明和材料，可以認(rèn)定吳某系在樂邦公司雇傭期間遭受意外事故致死，保險合同明確約定了死亡賠償金為30萬元及50萬元，未提供公安機(jī)關(guān)的事故證明書不影響保險人核實損失情況，故該情況不應(yīng)成為國任財保北分不承擔(dān)保險責(zé)任的事由，其應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定支付80萬元的保險賠償金。

裁判規(guī)則三：投保人履行如實告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容，保險人應(yīng)當(dāng)對詢問的范圍和內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。

典型案例：北京市西城區(qū)人民法院（2020）京0102民初35786號判決

裁判觀點：南通禾盛公司投保時是否違反如實告知義務(wù)。保險告知義務(wù)指投保人在訂立保險合同時，有將保險標(biāo)的的重大情況如實向保險人披露的義務(wù)。由于投保人保險知識較為缺乏，往往難以判斷何者為有關(guān)危險估計之重要事實，有受不測損失之虞。我國法律對于如實告知義務(wù)采詢問告知主義，即告知義務(wù)人僅在保險人提出詢問時才承擔(dān)告知義務(wù)，且告知范圍以詢問內(nèi)容為限。對于哪些內(nèi)容屬于必須告知的重要事實，取決于保險人是否已經(jīng)進(jìn)行詢問。在此模式下，投保人并不承擔(dān)判斷重要事實的義務(wù)，而由保險人決定何者屬于重要事實需要對投保人進(jìn)行詢問。本案中，平安保險公司在南通禾盛公司投保時已知曉刁某的職業(yè)為電梯安裝工人，但其并未提交證據(jù)證明其對南通禾盛公司就刁某是否具有電梯安裝特種作業(yè)證進(jìn)行了詢問，基于此，本院難以認(rèn)定南通禾盛公司在投保時違反了如實告知義務(wù)。

裁判規(guī)則四：保險公司未能對免責(zé)條款作出足以引起投保人注意的提示、未能舉證證明已經(jīng)履行明確說明義務(wù)的，該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。

典型案例：北京市延慶縣人民法院（2021）京0119民初2562號判決

裁判觀點：就格式條款進(jìn)行提示和說明，是保險人的法定義務(wù)。根據(jù)本案查明的事實，雇主責(zé)任保險電子保險單中特別約定1、被保險人的雇員年齡為16-65周歲，為從事《職業(yè)分類表》中規(guī)定的3-4類職業(yè)且身體健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法經(jīng)濟(jì)收入來源的規(guī)定屬于格式條款。在聊城恒基公司投保時，安心財險公司僅僅是將該條款加粗，并沒有提供證據(jù)證明其通過書面或口頭方式向聊城恒基公司作出明確說明，雖然安心財險抗辯稱投保人聊城恒基公司是通過網(wǎng)上投保，需要經(jīng)過告知并同意之后才可投保成功，但并未提交能夠證明其所陳述的投保過程的證據(jù)，對安心財險公司稱已經(jīng)盡到提示說明義務(wù)的抗辯，本院不予支持。

典型案例：北京市豐臺區(qū)人民法院（2022）京0106民初1044號判決

裁判觀點：中華聯(lián)合財險分公司主張其不應(yīng)向鼎湖盛源公司承擔(dān)保險理賠責(zé)任的依據(jù)在于根據(jù)投保單特別約定，鼎湖盛源公司雇員于振海在發(fā)生意外事故時屬《職業(yè)分類表》中第4/6類房屋維修職業(yè)人員，不在承保范圍內(nèi)。

對此本院認(rèn)為，根據(jù)投保單《特別約定》第二條：“本保單僅承保《職業(yè)分類表》中1-3類職業(yè)雇員，對超出投保時約定或隱瞞被保險人真實職業(yè)類別的情形時，保險人將根據(jù)《保險法》第十六條之規(guī)定對發(fā)生保險事故不承擔(dān)賠償責(zé)任”，該條款實質(zhì)上免除了保險人的保險責(zé)任，屬于免責(zé)條款，中華聯(lián)合財險公司作為專業(yè)保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，現(xiàn)投保單、保險單中均未顯示對于該免責(zé)條款的內(nèi)容通過字體、大小、顏色等方式提醒投保人注意，且現(xiàn)有證據(jù)不足以證明中華聯(lián)合財險公司已經(jīng)就職業(yè)分類及免除己方責(zé)任的條款內(nèi)容向鼎湖盛源公司作出提示或者已盡解釋說明義務(wù)，對此中華聯(lián)合財險公司應(yīng)承擔(dān)不利后果。

因此，該條款對鼎湖盛源公司不產(chǎn)生效力，中華聯(lián)合財險公司關(guān)于事故發(fā)生時于振海從事的工作并非1-3類職業(yè)故不予賠償?shù)霓q稱意見依據(jù)不足，本院不予采納。

典型案例：北京市西城區(qū)人民法院（2022）京0102民初23745號判決

裁判觀點：雇主責(zé)任險保單第十四條第2款約定，被保險人必須按實際從事行業(yè)及職業(yè)投保，且必須符合平安《職業(yè)分類表》中可保職業(yè)分類。如在出險時被保險人實際從事的職業(yè)分類等級高于本保單列明承保的職業(yè)分類等級，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。該條款系免除保險人責(zé)任的格式條款，被告未對該條款進(jìn)行形式上的特殊處理，保單中亦未列明職業(yè)類別并對職業(yè)類別進(jìn)行解釋說明。

被告以保單中載明的被保險人職業(yè)類別與保險事故發(fā)生時被保險人實際從事的職業(yè)類別不符而拒保，但根據(jù)本院查明的情況來看，李德峰是通過案外人投保，在投保時已明確告知從事的職業(yè)是門窗安裝。被告作為保險人，應(yīng)該掌握投保過程及保單簽約的細(xì)節(jié)，并就是否盡到說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任，但被告未向本院提交證據(jù)證明曾對李德峰選擇的職業(yè)類別與其雇員實際從事的職業(yè)類別不符提出異議，亦未提交證據(jù)證明就免租條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向李德峰作出常人能夠理解的解釋說明的。故，本院認(rèn)為平安財保公司在投保時未對案涉免責(zé)條款履行明確的提示說明義務(wù)，案涉條款不產(chǎn)生法律效力。

典型案例：北京市西城區(qū)人民法院（2022）京0102民初24035號判決

裁判觀點：平安保險公司以藝融公司雇員張洋洋從事高處作業(yè)但沒有高處作業(yè)許可證，違反強(qiáng)制性規(guī)定為由拒絕承擔(dān)保險責(zé)任，對此本院認(rèn)為，保險單及保險條款中并未約定雇員從事高處作業(yè)必須具有高處作業(yè)許可證否則保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。在保險合同對此未進(jìn)行明確約定的情況下，平安保險公司的該項拒賠理由，本院不予采信。藝融公司的雇員張洋洋在工作過程中受傷，且已進(jìn)行工傷認(rèn)定及傷殘等級認(rèn)定，平安保險公司應(yīng)當(dāng)對藝融公司應(yīng)向張洋洋承擔(dān)的法定賠償責(zé)任，支付相應(yīng)保險金。

裁判規(guī)則五：被保險人怠于請求保險金，雇員有權(quán)直接請求保險人給付保險金。

典型案例：北京市西城區(qū)人民法院（2022）京0102民初23745號判決

裁判觀點：《中華人民共和國保險法》第六十五條第二款規(guī)定，責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。事故發(fā)生之后，原告被認(rèn)定為工傷，現(xiàn)原告醫(yī)療費用，傷殘情況均已確認(rèn)，李德峰作為雇主，未履行賠償義務(wù)，在被告拒賠之后，亦未采取其他積極方式向被告主張賠償金，故本案原告有權(quán)提起本案訴訟。

裁判規(guī)則六：雇員在工作時間、工作地點突發(fā)疾病，屬于“不可預(yù)測的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損失或人身傷亡的突發(fā)性事件”，符合保險條款定義的意外事故。

典型案例：北京金融法院（2021）京74民申47號裁定

裁判觀點：平安雇主責(zé)任保險條款A(yù)款第三條約定，“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險合同所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或者死亡，符合國務(wù)院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：……”該條款第五條第六項約定，被保險人現(xiàn)任的雇員由于職業(yè)性疾病以外的疾病、傳染病、分娩、流產(chǎn)以及因上述原因接受醫(yī)療、診療造成的損失、費用和責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償。該條款釋義部分載明，意外事故指不可預(yù)測的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損失或人身傷亡的突發(fā)性事件。

本案中，現(xiàn)有的診斷證明、居民死亡醫(yī)學(xué)證明等資料載明，張福玲系2020年8月20日在工作場所無明顯誘因心臟猝死，符合上述釋義條款中關(guān)于“意外事故”的定義，且平安保險未能舉證證明張福玲的心臟猝死系因疾病造成從而構(gòu)成免責(zé)事由，故江蘇浩特公司基于張福玲死亡所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任屬于平安保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險賠償范圍。

同時，根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條之規(guī)定，職工因工死亡，其近親屬有權(quán)取得喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。結(jié)合相關(guān)地區(qū)的計算標(biāo)準(zhǔn)，江蘇浩特公司支付給張福玲家屬的100萬元賠償金屬于合理范圍，江蘇浩特公司亦已將上述款項匯入了張福玲家屬指定的賬戶。

綜上，平安保險的再審事由不能成立。裁定如下：駁回中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司的再審申請。

裁判規(guī)則七：掛靠人與被掛靠人具有利益一致性，掛靠關(guān)系不能構(gòu)成保險公司拒賠的理由。

典型案例：貴州省遵義市中級人民法院（2020）黔03民終942號判決

裁判觀點：雇主責(zé)任條款所稱工作人員，是指與被保險人存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的勞動者及其他按國家規(guī)定和法定途徑審批的勞動者，楊永茂雖然與凱通公司并未簽訂勞動合同，但其在凱通公司承建的項目工地上施工，應(yīng)認(rèn)定為雇主責(zé)任條款所稱的凱通公司的工作人員。且所舉證據(jù)也無法證明凱通公司與案外人陳廷均之間系掛靠關(guān)系，即使雙方是掛靠關(guān)系，楊永茂在以凱通公司名義承建的工地上在工作時間內(nèi)突發(fā)疾病死亡，凱通公司作為被掛靠人也應(yīng)與掛靠人承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，故凱通公司對楊永茂的死亡承擔(dān)賠償責(zé)任并無不妥。

典型案例：寧夏回族自治區(qū)石嘴山市中級人民法院（2022）寧02民再34號判決

裁判觀點：關(guān)于第三人張某三與再審申請人學(xué)建公司之間的掛靠關(guān)系能否構(gòu)成保險公司拒賠的理由。

首先，掛靠人對外是以被掛靠人名義進(jìn)行活動，外觀上的活動與被掛靠人具有利益一致性，掛靠人進(jìn)行與掛靠相關(guān)的活動導(dǎo)致?lián)p害產(chǎn)生時，可以視為被掛靠人的組成人員，即掛靠人與被掛靠人對外系作為一個整體承擔(dān)相關(guān)權(quán)利義務(wù)，掛靠人或者被掛靠人一方的行為即代表整體。因此，于本案而言，張某三掛靠學(xué)建公司，借用學(xué)建公司名義承包案涉房屋拆除工程，案外人張國軍因在案涉房屋拆除工程中摔傷遭受損害，被掛靠人學(xué)建公司與掛靠人張某三對案外人張國軍的損害共同承擔(dān)賠償責(zé)任，張國軍對學(xué)建公司和張某三依法享有賠償請求權(quán)。

其次，掛靠人與被掛靠人之間對外具有保險利益的一致性。于本案而言，張某三作為個人，無法投保涉案雇主責(zé)任保險，其以學(xué)建公司名義購買保險的目的是分散其對雇員的賠償風(fēng)險，而學(xué)建公司愿意以其名義購買雇主責(zé)任保險，也是為了分散對工人可能發(fā)生的賠償風(fēng)險。因此，作為掛靠人的張某三與作為被掛靠人的學(xué)建公司之間對外具有保險利益的一致性。

其三，案涉保險事故未超出保險公司的風(fēng)險預(yù)期。本案中，學(xué)建公司在投保雇主責(zé)任險時，雇員包括張某三雇傭的案外人張國軍，張國軍也是在從事學(xué)建公司承包的房屋拆除工程中受傷，因此，案涉保險事故的發(fā)生在保險公司訂立保險合同時的預(yù)期范圍內(nèi)。

其四，保險公司與學(xué)建公司在案涉保險合同中沒有將掛靠承包（攬）工程作約定為保險公司的免責(zé)事由。因此，無論張國軍是受雇于張某三，還是受雇于學(xué)建公司，與案涉保險事故的發(fā)生沒有直接關(guān)聯(lián)，第三人張某三與再審申請人學(xué)建公司之間的掛靠關(guān)系不能構(gòu)成保險公司拒賠的理由。

裁判規(guī)則八：被保險人實施轉(zhuǎn)包、違法分包，與實際施工人承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，但第三者不是被保險人的雇員，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

典型案例：成都市錦江區(qū)人民法院(2019)川0104民初6448號判決

裁判觀點：原、被告雙方爭議焦點在于傷者鄭啟茂是否是新正鑫建筑公司的雇員。（2018）黔0321民初2320號民事判決及（2018）黔03民終5664號民事判決，均認(rèn)定司海龍與傷者鄭啟茂系雇傭關(guān)系，司海龍作為雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任，新正鑫建筑公司在一審、二審中均否認(rèn)與鄭啟茂系雇傭關(guān)系，一、二審判決新正鑫建筑公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任是基于新正鑫建筑公司將涉案工程發(fā)包給沒有資質(zhì)的司海龍，而并非基于與鄭啟茂存在雇傭關(guān)系。故本院認(rèn)為鄭啟茂與新正鑫建筑公司不構(gòu)成雇傭關(guān)系，鄭啟茂并非新正鑫建筑公司的雇員，鄭啟茂的損害賠償不符合保險條款的約定，不屬于保險賠償范圍，被告浙商財保錦江支公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

典型案例：四川省通江縣人民法院(2020)川1921民初276號判決

裁判觀點：本院（2019）川1921民初187號民事判決書判決四川友合建筑工程有限公司通江分公司承擔(dān)連帶責(zé)任是因為四川友合建筑工程有限公司通江分公司將部分工程違法分包給不具備相關(guān)資質(zhì)的杜成才，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任，據(jù)此，陳貴林不是原告四川友合建筑工程有限公司通江分公司雇員，同時，事故時陳貴林已年滿65周歲，亦不屬于中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司《平安雇主責(zé)任保險條款（C款）》中所指的“雇員”，被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司成都市錦城支公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。同時保險條款特別約定“未取得特種作業(yè)證進(jìn)行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”，杜成才未取得機(jī)動車駕駛證駕駛車輛致事故發(fā)生，根據(jù)本約定，被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司成都市錦城支公司亦不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

裁判規(guī)則九：雇主責(zé)任險是被保險人根據(jù)法律規(guī)定及勞動合同應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，由保險公司在規(guī)定賠償限額內(nèi)進(jìn)行賠償?shù)囊环N險種，因此，保險公司在雇主責(zé)任險中需承擔(dān)的保險金額需結(jié)合保險合同約定的賠償限額及用人單位應(yīng)負(fù)擔(dān)的法定賠償金額進(jìn)行確定。

典型案例：北京市西城區(qū)人民法院（2022）京0102民初23745號判決

裁判觀點：關(guān)于醫(yī)療費用，原告向本院提交了住院及門診的費用票據(jù)，被告對醫(yī)療票據(jù)無異議，本院對此予以確認(rèn)，醫(yī)療費用已經(jīng)超過保單約定上限，被告應(yīng)向原告支付醫(yī)療費用2萬元。

關(guān)于傷殘費用，溫州市勞動能力鑒定委員會出具勞動能力初次鑒定結(jié)論書，原告構(gòu)成八級傷殘，被告對此不予認(rèn)可，但未向本院提出鑒定申請，本院對于原告的傷殘等級予以確認(rèn)，按照保單約定，被告應(yīng)向原告支付傷殘費用6萬元。

關(guān)于一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，保險單中約定一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)按員工離職時出險地區(qū)《工傷保險條例》規(guī)定確定賠償金額，但各級傷殘最高賠償限額為：十級1.8萬元，九級3.6萬元，八級5.4萬元，七級7.2萬元，六級9萬元，五級10.8萬元。浙江省2020年城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為111722元，折合每月9310元，原告構(gòu)成八級傷殘，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為7個月工資，共計65170元，該金額超過保單約定上限，故被告應(yīng)向原告支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金5.4萬元。

典型案例：北京市西城區(qū)人民法院（2022）京0102民初24035號判決

裁判觀點：平安保險公司辯稱傷殘賠償金僅指工傷保險待遇中的一次性傷殘補(bǔ)助金，藝融公司則認(rèn)為應(yīng)包含工傷保險待遇的各個項目。對此本院認(rèn)為，保險條款中對于傷殘賠償金的具體含義并未做出約定，僅約定按照傷殘等級比例支付。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，關(guān)于傷殘賠償金的含義雙方有爭議，無法確認(rèn)傷殘賠償金就是一次性傷殘補(bǔ)助金的情況下，按照有利于被保險人的原則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷保險待遇項目屬于傷殘賠償金的范疇。關(guān)于賠償比例，平安保險公司辯稱按照保險條款尾頁的傷殘比例表，七級傷殘賠償比例為15%，但是藝融公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照保單特別約定處記載的七級傷殘賠償比例為40%計算，本院認(rèn)為保險條款為平安保險公司提供的針對不特定主體的格式條款，而特別約定系針對案涉保單所做出的特殊約定內(nèi)容，兩者不一致時，應(yīng)當(dāng)以特別約定記載的內(nèi)容為準(zhǔn)。因此，七級傷殘的傷殘賠償金限額應(yīng)為保險金額的40%，即32萬元。基于此，關(guān)于一次性傷殘補(bǔ)助金，按照《工傷保險條例》第三十七條規(guī)定，七級傷殘為13個月的本人工資，故藝融公司向張洋洋支付12萬元（9230.77*13=120000元）不違反法律規(guī)定。

關(guān)于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，《工傷保險條例》規(guī)定具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。而根據(jù)《江蘇省實施〈工傷保險條例〉辦法》第二十七條，七級傷殘的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為12萬元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為4.5萬元，藝融公司按照該標(biāo)準(zhǔn)支付，本院不持異議。

關(guān)于停工留薪期工資，《江蘇省實施〈工傷保險條例〉辦法》第二十五條規(guī)定，工傷職工的停工留薪期應(yīng)當(dāng)憑職工就診的簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)出具的休假證明確定。本案中醫(yī)院出具的診斷證明為休息2月，同時張洋洋住院天數(shù)50天，故藝融公司主張停工留薪期工資為2萬元，本院不持異議。

關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費，藝融公司未舉證證明其支出1.2萬元的具體依據(jù)，本院按照每日100元酌定為5000元。

關(guān)于交通食宿費，張洋洋并未前往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)，該部分費用本院不予支持。

關(guān)于護(hù)理費，藝融公司主張1萬元，結(jié)合張洋洋受傷情況及住院天數(shù)，本院對該金額予以支持。

關(guān)于營養(yǎng)費，醫(yī)院并無加強(qiáng)營養(yǎng)醫(yī)囑，本院對該費用不予支持。

因此，藝融公司應(yīng)承擔(dān)的法定賠償金額為32萬元，平安保險公司在傷殘賠償金項下應(yīng)向藝融公司支付32萬元。

裁判規(guī)則十：雇員獲得工傷保險待遇，相應(yīng)免除了雇主的賠償責(zé)任，雇主額外支付的款項，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

典型案例：江蘇省南通市中級人民法院（2020）蘇06民終546號判決

裁判觀點：案涉保險系責(zé)任保險，保險標(biāo)的是被保險人可能依法向第三人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。責(zé)任保險屬于財產(chǎn)保險，損失補(bǔ)償原則是其基本原則之一，即保險賠償限于彌補(bǔ)被保險人遭受的實際損失；而該損失系基于被保險人依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。

本案中，翟德福已被相關(guān)部門認(rèn)定為工傷，其因工傷事故遭受的人身損害，已按照工傷相關(guān)規(guī)定處理，獲得了相應(yīng)的賠償。而對于工傷保險之外50萬元的構(gòu)成，利恒公司并未能明確陳述其所指向的費用項目，也未能舉證證明屬于其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任的范圍，故其要求保險公司支付該部分保險金缺乏依據(jù)，本院不予支持。

典型案例：江蘇省常州市中級人民法院（2022）蘇04民終317號判決

裁判觀點：本案中,張偉冬、張金武已被相關(guān)部門認(rèn)定為工傷,其因工傷事故遭受的人身損害,已按照工傷相關(guān)規(guī)定由工傷保險基金進(jìn)行了工傷保險待遇的支付；死者家屬先前已與明達(dá)電梯公司達(dá)成“180萬元/人為一次性完全處理、家屬不得再向明達(dá)電梯公司及任何第三人主張任何賠償和補(bǔ)償”約定，故上述發(fā)放在后的工傷保險待遇實質(zhì)上必將完全填補(bǔ)應(yīng)由明達(dá)電梯公司承擔(dān)的雇主責(zé)任。對于明達(dá)電梯公司自愿賠償?shù)?80萬元/人的構(gòu)成,明達(dá)電梯公司未能明確陳述其所指向的費用項目,也未能舉證證明還有其他部分屬于其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任范圍,故明達(dá)電梯公司要求保險公司支付200萬元保險金缺乏合同和法律依據(jù),本院對該訴訟請求不予支持。

法官寄語：需要指出的是，目前，我國保險市場繁榮，保險種類豐富，保險公司在投保人投保時，應(yīng)當(dāng)本著最大誠信原則，向投保人推薦適合的保險類型，并就保險標(biāo)的及保險責(zé)任范圍向投保人進(jìn)行充分的說明，尤其應(yīng)當(dāng)注意厘清責(zé)任保險與人身保險之差異。就本案而言，企業(yè)在已參加工傷保險的情況下再投保雇主責(zé)任險，那么在職工構(gòu)成工傷并從工傷保險基金獲得相應(yīng)賠償后，保險公司可能將不會承擔(dān)支付保險金的責(zé)任，而保險公司并無證據(jù)證明其已就此向投保人進(jìn)行了說明，也未就投保人是否已參加工傷保險進(jìn)行詢問，這顯然將導(dǎo)致理賠結(jié)果與投保人的預(yù)期存在差距。保險公司應(yīng)以本案為誡，加強(qiáng)對保險從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，認(rèn)真、全面、善意地履行其應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。（整理/北京和銘律師事務(wù)所）