膿腫破裂！患者感染致肺葉切除，這種真菌要當心

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這種真菌感染死亡率較高

撰文 | 熊貓

肺毛霉病是一種罕見的、危及生命的真菌感染，通常見于免疫功能低下的患者。由于潛在的免疫抑制和患者一般狀況欠佳，導致這類患者的死亡率較高。

既往，BMJ Case Reports刊登了一則肺毛霉病侵蝕胸壁的病例[1]。到底怎么回事？一起往下看吧。

圖1 文獻截圖

右胸部鈍痛逐漸加重，

腫脹破裂伴膿性分泌物

患者，男，40歲，因“右側胸痛鈍痛3月，重度間歇性發熱2月，右胸前部腫脹破裂10天”入院。

現病史：患者訴3個月前無明顯誘因出現右胸部鈍痛，未引起重視，2個月前出現重度間歇性發熱，曾自行服用抗菌藥物（具體不詳），發熱較前好轉。10天前，患者感右胸部脹痛，腫脹逐漸增大并自行破裂，伴有惡臭的膿性分泌物。為求進一步診治就診。

查體：體形消瘦，體重指數為18.5kg/m2，心率87/min，血壓119/76mmHg。血氧飽和度100%。局部檢查發現右側胸骨旁有潰瘍，面積約8cm×7cm，并覆蓋有結痂（圖2）。清除結痂后，可見胸壁缺損伴鄰近肺實質病變（圖3）。

圖2 右側胸部壞死，可見膿性分泌物

圖3 清痂消毒后可見胸壁缺損

圖2、圖3左滑動即可查看

既往史：糖尿病病史，血糖控制欠佳，具體不詳；無肺結核病史，無高危行為史、靜脈注射藥物濫用史或任何其他提示免疫功能低下狀態的病史；無手術史。

個人史及家族史：吸煙20余年。家族史無特殊。

完善檢查，考慮肺毛霉病

一、實驗室檢查：

血紅蛋白：7.9g/dL，總白細胞計數：13300/mm3；空腹血糖：291mg/dL，餐后血糖：403mg/d，糖化血紅蛋白：16.7%；SARS-CoV-2感染檢測、艾滋病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染檢測陰性；膿液中抗酸桿菌：陰性。

二、影像學檢查：

胸部平片顯示右側半胸中部區域有異質性混濁（圖4）。

圖4 患者胸片示右側半胸異質性渾濁（白色圓圈）

胸部增強CT顯示厚壁囊狀肺病變，波長6.2cm×6.4cm×10cm，呈鳥巢狀，累及中葉及部分鄰近右上葉，胸膜前肋增厚，病變與外相通（圖5）。

圖5 患者胸部增強CT：（A、B）矢狀面顯示前胸壁缺損、典型肺毛霉病；（C）冠狀面顯示右肺中部和根尖葉受累，呈鳥巢狀。

三、病理檢查：

潰瘍排出物顯微鏡檢查：透明菌絲提示毛霉病；

沙布葡萄糖瓊脂培養：根霉生長；

乳酚棉藍染色：鑒定為同丘根霉；

細菌培養：肺炎克雷伯菌。

患者糖尿病病史長期控制欠佳，此次因“右側胸痛、間歇性高熱及右胸前部腫脹并破裂”入院。實驗室檢查顯示貧血、高血糖及潰瘍排出物中存在毛霉菌和肺炎克雷伯菌。影像學檢查進一步支持了肺部和胸壁的病變特征。在鑒別診斷方面，患者肺結核、其他免疫抑制相關感染均為陰性。

根據患者臨床表現及輔助檢查，最終考慮診斷為肺毛霉病伴胸壁侵蝕和附加細菌感染。

明確診斷，藥物聯合手術多重治療

確診后，給予患者靜脈注射兩性霉素B脂質體對癥治療，劑量為5mg/kg/天，同時聯合每8小時靜脈注射哌拉西林他唑巴坦4.5g抗感染。由于患者血糖高未控制，手術并發癥和傷口相關發病率的風險增加，手術治療過程中采取了多學科的方法。

患者在手術中接受了右側前外側開胸術，切除第三、第四肋骨段并進行右中葉切除術，楔形切除鄰近病變的上葉，隨后用胸大肌皮瓣覆蓋胸壁缺損。術后，患者繼續接受兩性霉素B脂質體治療，直到累積劑量達到3200mg，然后轉為每6小時口服泊沙康唑200mg治療。

患者在術后第39天出院，并繼續口服泊沙康唑治療，傷口在出院后兩周內愈合。在出院后第29個月隨訪時，患者體重增加了10kg，血糖得到良好控制，傷口完全愈合（圖6）。隨訪期間未見病情復發，胸片檢查正常（圖7）。

圖6 患者29個月隨訪時傷口愈合

圖7 29個月隨訪時復查胸片

總體而言，患者長期預后良好，病情恢復顯著，未出現復發或新的并發癥。

毛霉病致死率高，

早診斷有助成功治療

毛霉病主要影響免疫功能低下的患者，這類患者致死率高。鼻腦眼窩受累是最常見的表現（27%-34%），其次是肺部疾病（21%-30%）、皮膚疾病（20%-26%）和播散性疾病（14%-15%）。

肺部疾病主要發生在患有血液系統惡性腫瘤和處于其他免疫缺陷狀態中的患者，如造血后干細胞或實體器官移植以及糖尿病。

早期診斷、積極的清創、及時給予抗真菌藥物和支持治療有助于成功治療。由于這些患者功能儲備差，其管理往往具有挑戰性，相關的共病和鄰近組織的侵犯使手術更加復雜，并導致圍手術期的高發病率和死亡率。

肺毛霉病鑒別診斷時需要考慮多種可能的病因，包括但不限于：

1.細菌性肺炎：常見的病原體如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等，通常可通過血液和痰培養鑒別。

2.結核：由結核分枝桿菌引起，通過痰液抗酸桿菌染色和培養、結核菌素皮膚試驗以及影像學檢查可進行鑒別。

3.其他真菌感染：如曲霉菌病和念珠菌病，可通過真菌培養和組織病理學檢查鑒別。

4.惡性腫瘤：如肺癌，可通過影像學檢查和組織活檢進行鑒別。

5.非感染性炎癥性疾病：如肉芽腫性多血管炎，可通過血清學檢查和組織活檢鑒別。

參考文獻：

[1]Mittal S, Joshi MK, Jaiswal R, Parshad R. Pulmonary mucormycosis eroding the chest wall: challenges in the management. BMJ Case Rep. 2024 Aug 8;17(8):e259929. doi: 10.1136/bcr-2024-259929. PMID: 39122378.

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本文來源：醫學界感染頻道

責任編輯：葉子

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