醫(yī)保基金監(jiān)管細則4月起施行，明確誘導就醫(yī)認定標準

圖源：國家醫(yī)療保障局

好的牙·訊｜2026年4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》，國家醫(yī)保局令第7號）正式施行。《實施細則》對定點醫(yī)藥機構、參保個人等的欺詐騙保情形作出明確界定，標志著醫(yī)保基金監(jiān)管進入全流程、全領域、全鏈條的智能監(jiān)管新階段。

據(jù)國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》新聞發(fā)布會披露，《實施細則》首次明確DRG/DIP（診斷相關分組/按病種分值付費）付費下的違規(guī)認定標準：采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可認定屬于條例第三十八條第七項規(guī)定的情形。基金損失提供三種計算方式：差額計算法（應當編入與實際編入兩個病種的支付標準差額）、比對計算法（與按項目付費計算的差額）及兜底條款。

騙保認定方面，《實施細則》明確主觀故意認定規(guī)則：定點醫(yī)藥機構在存在條例第三十八條所列違法情形的基礎上，若同時實施虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫(yī)購藥，應認定其存在"以騙取醫(yī)療保障基金為目的"的主觀故意。定點醫(yī)藥機構及其工作人員誘導他人冒名就醫(yī)購藥的，可直接認定為欺詐騙保；相關追溯碼可作為執(zhí)法取證依據(jù)。

針對定點醫(yī)藥機構，《實施細則》還列明了包括組織利用醫(yī)保騙保購買藥品后非法倒賣、將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)保結算等五類違法行為。針對個人騙保，《實施細則》細化了六類情形，包括憑借他人憑證就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保基金已支付的藥品及醫(yī)用耗材等。對涉嫌騙取基金且拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構可暫停結算及撥付費用；參保人員拒不配合調(diào)查的，可暫停聯(lián)網(wǎng)結算其醫(yī)保支付部分。

此外，《實施細則》同步設立雙重保護機制：第三十九條規(guī)定，違法行為輕微且未造成基金損失、或損失較小并主動退回的，不予行政處罰；第四十條規(guī)定，初次違法、危害后果輕微并及時改正的，可不予處罰，但兩年內(nèi)同性質(zhì)違法已受處理的除外。《實施細則》第二十二條明確，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)藥機構相關人員的醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為性質(zhì)及責任程度對相關責任人員設置相應管理措施。

從監(jiān)管力度來看，國家醫(yī)保局披露數(shù)據(jù)顯示，近五年來，各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。根據(jù)好的牙此前報道，2025年全年醫(yī)保系統(tǒng)追回基金342億元，口腔科被列為2026年醫(yī)保飛行檢查重點領域。

《實施細則》自2026年4月1日起正式施行；長期護理保險參照適用；裁量基準等由省級以上醫(yī)保行政部門另行規(guī)定。

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