湘潭以“醫保溫度”托舉“民生厚度”

本網訊（彭婷）3月13日，2026年湘潭市醫療保障工作會議召開，全面回顧過去一年工作成效，分析研判當前形勢、擘畫新一年工作藍圖，動員全市醫保系統干部職工統一思想、凝聚共識，銳意進取、真抓實干，奮力譜寫湘潭醫保事業“十五五”高質量發展新篇章。

在2025年全國長期護理保險高質量發展大會上，湘潭市醫保局作典型經驗交流發言

2025年，湘潭醫保系統錨定“奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂”根本目標，堅持以人民為中心，以改革破難題、以監管守底線、以服務惠民生、以數據強支撐，多項工作走在全省乃至全國前列。全省社會保障考核中獲得優秀等次，深化醫藥衛生體制改革督查激勵被評為一類地區。

強化待遇精準保障，民生福祉持續增進

依托“一人一檔”全民參保數據庫國家試點，精準篩查未參保人員信息33.47萬條，2025年全市基本醫保參保253.19萬人；享受醫療救助困難群眾7.25萬人次，涉及醫療費用共計4.34億元，經“三重保障”報銷3.36億元，其中醫療救助基金支出4047.29萬元；長護險參保人數50.9萬人，試點以來累計基金支出約1.05億元，享受長護險待遇4836人。

深化支付方式改革，管理效能得到提升

量化關鍵指標設置醫院DRG系數，建立系數動態調整規則，激勵醫療機構提升疑難重癥診療能力、優化服務質量、拓展病種覆蓋范圍；建立特例單議機制，提高基金清算效率，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂；

湘潭醫保DRG智能監管應用案例在2025年全國智慧醫保大賽中榮獲二等獎

堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，在統籌區域醫保基金總額預算基礎上，開展城市醫療集團醫保基金總額預算下的支付方式改革，湘潭縣、湘鄉市開展緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革，實行醫保基金“總額付費，結余留用”，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫；按“總額預算、包干支付、結余留用、超支不補”原則，簽約居民實行按人頭付費，在簽約基層機構就診免普通門診起付和診查費，政策內報銷70%、特定清單項目報銷90%，引導群眾就近就醫，全市人均住院費用同比下降2.67%。

攻堅醫藥領域治理，改革紅利不斷釋放

牽頭實施全省6大類創口敷料集采工作，130家國內外企業的1413個產品確認中選，平均降幅約70%，為全省參保群眾節省醫療費用超1億元；深度參與全國高頻電刀類耗材集采，組建省際聯盟（29省參與），全國7000余家醫療機構采購需求總量超2000萬把（片），總金額超35億元，吸引184家國內外生產企業參與，平均降幅約60%，中選結果預計今年上半年執行；累計開展醫療服務價格項目調整11次，降低大型檢查檢驗類項目價格騰出空間，上調診查、護理、手術、麻醉、中醫等體現醫務人員技術勞動價值的項目價格；推動全市超百家藥店累計下調藥品價格8008個/次，平均降幅20%，最高降幅達95%，培育83家“放心消費藥店”。

嚴抓基金專項整治，安全防線更加牢固

實現定點醫藥機構檢查全覆蓋，監管效能顯著提升，基金追回金額、行政處罰數量及罰款力度均大幅增長；定點醫藥機構合規意識不斷增強，自查自糾工作深入開展；創新監管方式、強化日常稽核、壓實機構責任、深化智能審核、推動行業自律等多措并舉，實現醫保基金有效追回，對違規機構及個人依法依規嚴肅處理，行業監管力度顯著加強；

高頻電刀、中性電極類醫用耗材省際聯盟集中帶量采購信息公開大會在湘潭召開

建立“駕照式”記分管理制度，對139名違規醫務人員予以記分處理；全面實施信用評價監管，依據評價結果扣除341家機構質量保證金276.41萬元；2025年曝光典型案例123起，協同單位立案91起、查處46起；全市出臺醫保業務及內部管理制度32項，通過制定基金監管操作指南、建立“三醫”協作會商機制、規范問題線索移送程序，明確全流程標準，強化政策銜接、聯合執法與信息貫通。

加快數據賦能應用，智慧醫保提質增速

獲批智能監管改革國家試點，打通融合15部門數據，形成326類高質量數據集，含100億量級數據；完善反欺詐大數據模型，依托大數據追回基金近1000萬元；探索門診慢特病全流程閉環管理模式，通過人工智能分析，實現政策找人、即申即享、動態退出，篩查適配患者8859人，生成退出預警名單6772條、完成退出3021人，完成2萬余人門特資格年審，同步建立全過程電子檔案；通過分析2022年至2024年異地就醫基金、人員及病種流向數據，找準全市醫療服務供給端短板，發揮醫保基金導向作用，2025年1至12月異地就醫基金支出增速同比從19.78%降至5.33%。

優化經辦便民服務，便民服務質效提升

落實省醫保局28條惠民措施，縱深推進“就醫費用報銷”一件事改革，2025年辦結3618件次；優化生育津貼發放流程，實現津貼直達個人，惠及群眾2700人次；市本級生育津貼支付壓縮至7個工作日內辦結，門診、住院、生育醫療費用手工報銷10個工作日內辦結，較國家標準縮減38個工作日；失能評估全流程壓減至20個工作日，辦理效率位居國家試點城市前列；依托省“一網通辦”政務平臺高效辦理醫保業務，2025年線上辦件19549件，服務更加便捷高效。

會議指出，2026年是“十五五”開局之年，也是湘潭醫保事業加快實現高質量發展、推進精細化治理的關鍵之年。全市醫保系統要胸懷“國之大者”、心系“市之要事”，既堅定發展信心，又保持戰略清醒，奮力在新征程上闖出新路子、干出新業績、展現新擔當。

具體來說，今年將重點抓好7個方面的工作：健全多層次醫療保障體系；深化醫藥服務領域治理；完善生育及長護險保障政策；深化醫保支付方式改革；打好醫保基金專項整治突擊戰；持續優化參保群眾體驗感；強化數智賦能醫保高質量發展。

來源：湖南日報