醫患故事｜慢阻肺病精準防控 護患者呼吸安寧

【專題】

在重慶，一位80多歲的老人在接受了10年慢阻肺病規范管理后，能從山腳的家爬上百米臺階去趕集了。慢阻肺病的規范化管理無疑改善了許許多多“老病號”的生活質量。特別是，國家衛生健康委、財政部等部門于2024年發布相關文件，將慢阻肺病納入國家基本公共衛生服務項目，這標志著我國在慢性呼吸系統疾病防治方面邁出了重要一步，這也讓陸軍軍醫大學第二附屬醫院呼吸內科主任徐智感受到了更大的責任和更緊迫的使命。日前，徐智在接受專題采訪時，向記者分享了慢阻肺病規范治療的現實意義。

打破居民認知困境

記者采訪的當天上午，陸軍軍醫大學第二附屬醫院呼吸內科診室外的走廊里，候診的患者大多頭發花白，不少人手中拿著肺部CT片。“我國有近1億的慢阻肺病患者，40歲以上人群發病率很高。”徐智告訴記者，慢阻肺病雖發病率高，但與冠心病等疾病相比，居民對慢阻肺病的認識卻普遍不足，許多農村地區的老人們甚至從未聽說過這個疾病。

由于認知不足，慢阻肺病的預防和治療往往不夠及時，很多患者在確診時，生活已經受到嚴重影響，包括對工作效率和自然壽命的影響。“肺臟具有強大的代償功能，我們的肺平時大概只使用了一半的功能，就像一座儲備豐富的水庫。只有當功能損失較大時，癥狀才會明顯顯現。”徐智解釋道，正是這種生理特點使得慢阻肺病的早期診斷尤為困難，許多患者直到爬樓氣促、日常活動受限時才就醫，而此時肺功能往往已經遭受了不可逆損傷。

如何自我識別慢阻肺病風險？徐智給出了三個判斷維度：是否存在重度吸煙史或接觸粉塵、化學物質的工作環境；是否有長期咳嗽、咳痰等呼吸道慢性炎癥；是否出現活動性氣促，如爬坡、上樓時明顯感覺疲勞。“許多患者的早期癥狀是活動性氣促，即活動時比靜息時更容易氣喘。”徐智告訴記者，這部分人群應當高度重視。他還強調，吸煙與慢阻肺病之間的關系是直接且必然的。“社會上流傳的‘吸煙未必致病’的說法是完全錯誤的，吸煙量與慢阻肺病的嚴重程度呈明確正相關。”徐智說。

診斷與治療的雙重突破

“診斷比治療更重要，因為診斷是所有治療的起點。”在徐智看來，慢阻肺病的診療正在經歷從粗放到精細的深刻變革。

在診斷層面，肺功能檢查是金標準，但不再唯一。影像學檢查如胸部CT可以輔助判斷肺氣腫程度和類型，六分鐘步行試驗則能評估患者實際活動耐力，特別適用于無法配合傳統肺功能檢查的老年患者。在治療策略層面，慢阻肺病管理已形成分層、分期的精準體系，可將患者分為三類，分別為急性加重期就診患者、篩查發現的早期患者和穩定期長期管理患者。針對不同類型的患者，治療目標和策略亦不同。

對于穩定期患者，治療聚焦三大核心目標，即緩解癥狀、改善生活質量和預防減少急性加重。徐智用生動的比喻解釋治療原理：“呼吸的過程就像操作拉風箱一樣，如果入風口被堵住一半，拉動就會特別費力。治療要做的就是打開這個‘入風口’。”要打開“入風口”，吸入治療則有其天然優勢，與傳統口服或靜脈給藥相比，吸入藥物直接作用于呼吸道，避免了肝臟的“首過效應”，能以最小劑量達到最佳治療效果，同時顯著減少副作用。

徐智進一步介紹，在藥物選擇上，臨床醫生會根據患者的具體情況制定個體化方案。輕度患者可能僅需單一支氣管擴張劑；中度患者通常需要雙聯支氣管擴張劑；而對于重度或高風險患者，則要采用含吸入性糖皮質激素+雙支擴劑的三聯療法。

“需要注意的是，急性加重是慢阻肺病病程中的關鍵轉折點。”徐智指出，患者首次急性加重后5年生存率僅有50%左右，每一次急性加重都可能導致肺功能“斷崖式下降”。因此，治療的核心目標之一就是盡可能減少急性加重發生。“對于已經發生急性加重的患者，治療需全面升級，包括控制感染、強化支氣管擴張、必要時使用呼吸機輔助通氣。”徐智介紹，急性加重期的規范處理直接影響患者長期預后。

治療方案的進階選擇

據了解，在慢阻肺病患者中，存在一種具有鮮明特征的亞型——2型炎癥表型。這類患者的核心特征是血液中嗜酸性粒細胞水平增高，呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度升高，且常合并過敏性鼻炎等變態反應性疾病。在徐智看來，識別此類型對于治療選擇至關重要。

徐智介紹，臨床上，這類患者通常對吸入性糖皮質激素反應良好。因此，首選規范化的吸入激素治療能有效控制炎癥、減少急性加重。若治療效果不佳，仍頻繁出現急性加重、肺功能快速下降，則需警惕可能存在的氣道重塑風險，此時若長期依賴口服激素，可能帶來血糖升高、骨質疏松等顯著副作用。

對于這部分經規范治療后仍控制不理想的2型炎癥型慢阻肺病患者，徐智認為，可考慮啟用生物制劑進行精準靶向治療。目前主要的生物制劑針對白介素-5（IL-5）或其受體（IL-5R），以及白介素-4受體（IL-4R）等關鍵炎癥通路，通過阻斷信號傳遞，從源頭上抑制2型炎癥。

徐智強調，生物制劑是重要的治療進階選擇，但絕非一線藥物，必須嚴格把握適應證。治療應遵循階梯式原則：先進行精準評估（嗜酸性粒細胞計數、FeNO檢測與臨床特征結合），再規范使用基礎治療，療效不佳時才考慮升級。這既能實現個體化精準治療，也能避免藥物濫用，為難以控制的2型炎癥型慢阻肺病患者提供新的有效管理策略。

管理與依從性亟待提升

據了解，慢阻肺病很少單獨存在，“心肺不分家”這一傳統醫學觀點在現代醫學中已得到諸多印證。長期的慢阻肺病可誘發肺動脈高壓，最終發展為慢性肺源性心臟病。同時，慢阻肺病患者的肺癌發病率也顯著高于普通人群，這與長期慢性炎癥狀態和共同危險因素密切相關。

徐智分享了一個典型病例：一位肺癌合并重度慢阻肺病的患者，原本因肺功能太差無法手術，經過系統的呼吸康復和治療后，肺功能改善達到手術標準，最終成功接受肺癌根治手術。“這充分體現了共病綜合管理的價值。”徐智還介紹，患者依從性差是慢阻肺病長期管理的主要障礙，“許多患者癥狀稍有緩解就自行停藥，或一邊治療一邊繼續吸煙，嚴重影響治療效果”。

第一位患者在70多歲時開始接受系統管理。此前每年因急性加重住院2至3次，經過規范用藥指導、家屬監督和定期隨訪，十年間急性加重頻率大幅降低，生活質量顯著提升。“這位老人住在山坡上，需要爬上百級臺階才能到公路，接受規范管理前他幾乎不出門，規范管理后，他經常自己爬臺階去鎮上集市。”徐智回憶。第二個患者是位高級技工，長期粉塵暴露和吸煙導致其每年需多次入住重癥監護室，后來通過規范吸入治療、家庭呼吸機和長期氧療的綜合管理，他成功擺脫了頻繁住院的困境。

在預防層面，徐智提出了三點核心建議：戒煙是最有效的預防措施；職業暴露人群應加強防護；高危人群應定期進行肺功能篩查。他特別指出，肺功能檢測已納入國家基本公共衛生項目，許多社區可提供免費篩查服務。“期待未來構建醫院—社區—家庭聯動的慢性病管理體系，利用智能穿戴設備、患者管理程序等新技術，實現全周期健康管理。”徐智說。

文： 謝文博

編輯：楊金偉

審核：孫夢