【聚焦】國家醫保局：去年追回醫保基金342億

國家醫保局16日發布《2025年醫療保障事業發展統計快報》（以下簡稱《快報》），《快報》顯示，截至2025年底，基本醫療保險參保人數達133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率鞏固在95%，醫保基金運行平穩。

截至2025年底，職工醫保參保38856.07萬人，居民醫保參保94212.08萬人，參保結構更加優化。

2025年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入35873.11億元，總支出30009.38億元。

2025年享受門診待遇72.15億人次，同比增長25.51%。享受住院待遇2.78億人次，同比減少3.40%。

農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫24629.3萬人次，減輕醫療費用負擔1933.9億元。

2025年，長期護理保險參保人數達30854.44萬人，享受待遇人數188.13萬人。

2025年，全國住院費用跨省直接結算1582.30萬人次，基金支付1620.05億元，結算人次同比增長10.38%，基金支付同比增長2.10%；全國門診費用跨省直接結算2.92億人次，基金支付455.01億元，結算人次同比增長30.17%，基金支付同比增長26.21%。

01

2025年生育保險參保

同比增加666.23萬人

《快報》顯示，截至2025年底，生育保險參保25965.74萬人，同比增加666.23萬人。

2025年，生育保險基金待遇支出1359.65億元。享受生育待遇3534.49萬人次，享受產前檢查2426.65萬人次，住院分娩387.13萬人次，享受津貼480.64萬人次。全國所有統籌地區基本實現生育津貼直發個人。

2025年1月1日起，全國各省份均已將適宜的輔助生殖項目納入醫保支付范圍，如取卵術、胚胎培養、取精術、人工授精等。30個省份將分娩鎮痛項目納入醫保支付范圍。2025年，全國累計323.97萬人次接受輔助生殖醫保項目治療，惠及160.18萬人。

02

2025年國家醫保藥品目錄

新增114種

《快報》顯示，2025年國家醫保藥品目錄新增114種藥品。自2018年國家醫保局成立以來，連續8年開展醫保藥品目錄動態調整，累計949種藥品新增納入目錄。2025年，協議期內406種談判藥報銷超過2.4億人次。

2025年，開展第11批國家組織藥品集采，覆蓋55種藥品；開展第6批國家組織高值醫用耗材集采，覆蓋藥物涂層球囊、泌尿介入2大類12種醫用耗材。

2025年，全國通過省級醫藥集中采購平臺網采訂單總金額9698億元。4390家企業和82014家醫療機構通過平臺交易。在網采訂單總金額中，醫保目錄內藥品網采訂單金額9009億元，占全部網采訂單的93%。

國家醫保局推動醫療服務價格項目全國統一，累計印發39批醫療服務價格項目立項指南，絕大部分省份已完成30批落地任務。密切跟蹤醫療行業的創新發展動態，統一新增100多項新產品新設備價格項目。

03

2025年共追回醫保基金342億元

2025年，全國醫保系統共追回醫保基金342億元，其中醫保經辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構1626家。

2025年，醫保部門聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失30億元。

2025年，全國共發放舉報獎勵金155.8萬元，通過舉報途徑追回醫保基金27.4億元。

2025年，國家醫保信息平臺累計歸集各地定點醫藥機構銷售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬家定點醫藥機構；依托國家醫保服務平臺APP及小程序上線“醫保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超過500萬人次。

2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，聯合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業騙保人2576人。

04

2025年個人賬戶共濟

使用687.7億元

“十四五”期間醫保基金累計支出13.66萬億元，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫藥行業發展提供了有力支持。

全國醫保系統深化職工醫保門診共濟保障改革，擴大個人賬戶家庭共濟的人員范圍和資金使用范圍，2025年個人賬戶共濟使用687.7億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔。

醫保持續賦能醫藥產業，逐步擴大醫保對醫藥企業的直接結算覆蓋面，集采藥品耗材平均回款時間30天左右。積極穩妥推進醫保影像云建設，創新推動醫保影像云省級集中帶量采購，大力推進醫保影像云索引上傳，全年歸集索引數據3.13億條，部署開展全國醫保影像云跨省秒調閱服務。

建立以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，創新藥從上市到納入醫保的時間大大縮短，2018年至2025年，醫保談判新增藥品協議期內銷售額超過7000億元，其中醫保基金支出超過4800億元。制定首版商保創新藥目錄，共納入19種創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫保保障范圍的藥品，其中1類新藥9種。

支持中國醫藥“走出去”。國家醫保局發起建設的中國藥品價格登記系統2025年12月上線運行，截至2026年2月，已為15家企業開具藥品價格證明，實現中國醫藥“價格身份證”海外版零的突破。

信息來源：國家醫保局

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