從統(tǒng)計快報看醫(yī)保工作成色

國家醫(yī)保局近日發(fā)布，根據(jù)公布的數(shù)據(jù)，我們可以看出，2025年的醫(yī)保工作呈現(xiàn)出“穩(wěn)運(yùn)行、強(qiáng)賦能、推改革、促創(chuàng)新、嚴(yán)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)”的鮮明特點，我國醫(yī)療保障事業(yè)延續(xù)了穩(wěn)中有進(jìn)、改革深化、高質(zhì)發(fā)展的良好態(tài)勢，醫(yī)療保障工作的運(yùn)行底座進(jìn)一步夯實，人民群眾的基本就醫(yī)需求得到有效保障，醫(yī)保改革為我國經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展注入了強(qiáng)勁動力，有力地提升了醫(yī)療保障的民生溫度與發(fā)展力度。

一、穩(wěn)運(yùn)行：筑牢醫(yī)保根基，保障持續(xù)有力

“穩(wěn)運(yùn)行”突出體現(xiàn)為醫(yī)保工作繼續(xù)維持著參保覆蓋、基金收支、待遇保障的穩(wěn)定態(tài)勢，為群眾看病就醫(yī)提供有力保障。

一是參保覆蓋持續(xù)穩(wěn)固，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。截至2025年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率繼續(xù)鞏固在95%。參保規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大的同時，參保結(jié)構(gòu)也在不斷優(yōu)化。其中，職工醫(yī)保參保38856.07萬人，居民醫(yī)保參保94212.08萬人，形成了覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌兼顧的參保格局，更多群眾被納入保障范圍，實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。而職工醫(yī)保參保人數(shù)的穩(wěn)步增長（2025年比2024年增加參保907.73萬人），體現(xiàn)出就業(yè)群體保障的持續(xù)提升，也彰顯了職工醫(yī)保制度的吸引力和覆蓋面的持續(xù)擴(kuò)大。

尤其值得關(guān)注的是，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，進(jìn)一步筑牢了鄉(xiāng)村振興中的醫(yī)保兜底防線，確保困難群體不脫保、不漏保。

二是基金收支穩(wěn)健可控，運(yùn)行韌性凸顯。2025年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入35873.11億元、總支出30009.38億元，當(dāng)期結(jié)余5863.73億元，收支規(guī)模穩(wěn)步增長，基金運(yùn)行整體穩(wěn)健，能夠充分保障參保群眾基本醫(yī)療需求，為醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行提供了堅實的財務(wù)基礎(chǔ)。

分險種來看，職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入24646.71億元、支出19352.31億元，統(tǒng)籌基金收入18317.66億元、支出13574.17億元，基金積累持續(xù)充足；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入11226.40億元、支出10657.07億元，收支基本平衡，兼顧了保障水平與基金可持續(xù)性。這種穩(wěn)健運(yùn)行態(tài)勢，既避免了醫(yī)保基金的透支風(fēng)險，也為后續(xù)的醫(yī)保待遇提升、改革深化推進(jìn)預(yù)留了空間，彰顯了醫(yī)保基金的保障韌性。

三是待遇享受穩(wěn)步提升，保障效能顯現(xiàn)。2025年，醫(yī)保待遇享受人次持續(xù)增長，門診、住院保障協(xié)同發(fā)力，切實減輕了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2025年全年享受門診待遇總?cè)舜芜_(dá)72.15億人次，同比增長25.51%，其中職工、居民享受門診待遇人次分別增長30.28%、20.47%，門診共濟(jì)改革成效持續(xù)釋放，門診保障的便利性和可及性顯著提高。

2025年全年享受住院待遇總?cè)舜?.78億人次，其中職工享受住院待遇總?cè)舜?.85億人次，同比增長3.77%，居民享受住院待遇總?cè)舜?.93億人次，同比減少6.27%。從這一組數(shù)據(jù)可以看出：一方面，說明職工的住院需求進(jìn)一步得到合理釋放；另一方面，說明城鄉(xiāng)居民就醫(yī)觀念正在逐步轉(zhuǎn)變，基層門診服務(wù)能力得到有效提升，分級診療體系建設(shè)成效初步顯現(xiàn)。

二、強(qiáng)賦能：激活發(fā)展動能，服務(wù)大局發(fā)展

“強(qiáng)賦能”的核心是發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、鄉(xiāng)村振興、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局，推動醫(yī)保從“基本保障”向“賦能發(fā)展”延伸，實現(xiàn)民生保障與產(chǎn)業(yè)發(fā)展、鄉(xiāng)村振興的同頻共振。

一是賦能鄉(xiāng)村振興，筑牢民生底線。2025年，醫(yī)保持續(xù)加大對原脫貧攻堅地區(qū)的支持力度，原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)的25個省份，享受參保資助約7739.4萬人，資助參保支出164.9億元，其中醫(yī)療救助渠道資助6588.1萬人、支出139.2億元，切實幫助困難群眾解決參保繳費難題。同時，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)24629.3萬人次，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)1933.9億元，有效防止了因病返貧、因病致貧，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略落地提供了堅實的醫(yī)保支撐。

二是賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，推動高質(zhì)發(fā)展。醫(yī)保通過優(yōu)化支付機(jī)制、擴(kuò)大集采范圍、加快回款速度，為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入強(qiáng)勁動力。2025年，全國通過省級醫(yī)藥集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額達(dá)9698億元，4390家企業(yè)和82014家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺交易，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品網(wǎng)采訂單金額9009億元，占比93%，有效打通了醫(yī)藥產(chǎn)品流通渠道。同時，集采藥品耗材平均回款時間縮短至30天左右，大幅緩解了醫(yī)藥企業(yè)資金壓力；醫(yī)保影像云建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，全年歸集索引數(shù)據(jù)3.13億條，實現(xiàn)跨省調(diào)閱服務(wù)，提升了醫(yī)療資源利用效率，也推動了醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

三是賦能經(jīng)濟(jì)社會，釋放改革紅利。“十四五”期間醫(yī)保基金累計支出13.66萬億元，既為群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了有力支持。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革持續(xù)深化，個人賬戶家庭共濟(jì)范圍不斷擴(kuò)大，2025年個人賬戶共濟(jì)使用687.7億元，盤活了存量資金，有效減輕了參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時帶動了基層醫(yī)療消費，助力消費市場復(fù)蘇。此外，醫(yī)保支持中國醫(yī)藥“走出去”，中國藥品價格登記系統(tǒng)上線運(yùn)行，已為15家企業(yè)開具藥品價格證明，實現(xiàn)中國醫(yī)藥“價格身份證”海外版零的突破，支持廣西等多地建設(shè)區(qū)域醫(yī)藥交易平臺，促進(jìn)中國醫(yī)藥企業(yè)全球化發(fā)展。

三、推改革：深化制度創(chuàng)新，提升保障質(zhì)效

“推改革”是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的動力源泉，2025年，醫(yī)保系統(tǒng)聚焦群眾急難愁盼問題，持續(xù)深化重點領(lǐng)域改革，推動醫(yī)保制度不斷完善，改革紅利惠及全體參保群眾。

一是深化支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。截至2025年底，按病種付費2.0版分組方案在所有統(tǒng)籌地區(qū)落地實施，全國層面基本實現(xiàn)短期住院病例95%以上按病種付費，住院統(tǒng)籌基金按病種付費覆蓋80%以上，從根本上改變了“按項目付費”的傳統(tǒng)模式，有效遏制了過度醫(yī)療、重復(fù)收費等問題，提升了醫(yī)保基金使用效率。同時，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立了特例單議、預(yù)付金等五項配套機(jī)制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)完成一年兩次的數(shù)據(jù)發(fā)布任務(wù)，全國所有省份啟動省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費，改革落地的系統(tǒng)性、協(xié)同性顯著提升。

二是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，理順價格體系。國家醫(yī)保局累計印發(fā)39批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南，絕大部分省份完成30批落地任務(wù)，推動醫(yī)療服務(wù)價格項目走向全國統(tǒng)一。在編制指南過程中，密切跟蹤醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，統(tǒng)一新增100多項新產(chǎn)品、新設(shè)備價格項目，兼顧了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與群眾負(fù)擔(dān)。同時，常態(tài)化運(yùn)行醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，北京、山西等23個省份或其部分地市州符合調(diào)價啟動條件，調(diào)價省份數(shù)量和規(guī)模較往年有所增加，進(jìn)一步理順了醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行。

三是深化生育保障改革，降低生育成本。截至2025年底，生育保險參保25965.74萬人，同比增加666.23萬人，參保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大；生育保險基金待遇支出1359.65億元，享受生育待遇3534.49萬人次，實現(xiàn)了“應(yīng)享盡享”。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)生育津貼直發(fā)個人，簡化了報銷流程，提升了群眾獲得感；同時，全國各省份均已將適宜的輔助生殖項目納入醫(yī)保支付范圍，30個省份將分娩鎮(zhèn)痛項目納入醫(yī)保，2025年累計323.97萬人次接受輔助生殖醫(yī)保項目治療，惠及160.18萬人，切實降低了群眾生育、育兒成本，助力人口長期均衡發(fā)展。

四是深化異地就醫(yī)結(jié)算改革，方便群眾出行。截至2025年底，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)65.58萬家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)24.18萬家、零售藥店41.40萬家，基本實現(xiàn)了“跨省就醫(yī)無障礙、藥店購藥可結(jié)算”。2025年，住院費用跨省直接結(jié)算1582.30萬人次，基金支付1620.05億元，結(jié)算人次同比增長10.38%；門診費用跨省直接結(jié)算2.92億人次，基金支付455.01億元，結(jié)算人次同比增長30.17%，大幅減少了群眾異地就醫(yī)“跑腿、墊資”的麻煩，切實提升了參保群眾的就醫(yī)便捷度。

四、促創(chuàng)新：聚焦提質(zhì)增效，增強(qiáng)發(fā)展活力

“促創(chuàng)新”重點是推動醫(yī)保制度、服務(wù)模式、監(jiān)管方式創(chuàng)新，破解發(fā)展難題，提升醫(yī)保服務(wù)的精細(xì)化、智能化水平，讓醫(yī)保保障更精準(zhǔn)、更高效、更便捷。

一是持續(xù)擴(kuò)大藥品目錄范圍，保障群眾用藥需求。《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年）》收載西藥和中成藥共3253種，另含中藥飲片892種，藥品保障范圍持續(xù)擴(kuò)大。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)8年開展基本醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整，累計949種藥品新增納入目錄，其中2025年新增114種，涵蓋腫瘤、罕見病、慢性病等重點領(lǐng)域，讓更多救命救急的好藥、新藥納入醫(yī)保，大幅減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。2025年，協(xié)議期內(nèi)406種談判藥報銷超過2.4億人次，談判藥的可及性顯著提升，讓群眾“用得起、用得上”優(yōu)質(zhì)藥品。

二是創(chuàng)新創(chuàng)新藥保障模式，支持醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，大幅縮短了創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的時間，為醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新提供了明確預(yù)期。2018年至2025年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過7000億元，其中醫(yī)保基金支出超過4800億元，有效激勵了企業(yè)加大研發(fā)投入，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級。同時，制定首版商保創(chuàng)新藥目錄，納入19種創(chuàng)新程度高、臨床價值大但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，其中1類新藥9種，填補(bǔ)了基本醫(yī)保之外的創(chuàng)新藥保障空白，形成了“基本醫(yī)保+商業(yè)保險”的創(chuàng)新藥保障體系。

三是創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，提升醫(yī)保服務(wù)便捷度。依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺App及小程序，上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超過500萬人次，讓群眾能夠便捷查詢藥品耗材溯源信息，保障用藥安全。同時，推進(jìn)醫(yī)保影像云省級集中帶量采購，創(chuàng)新推動醫(yī)保影像云索引上傳，實現(xiàn)全國醫(yī)保影像云跨省調(diào)閱服務(wù)，打破了醫(yī)療影像信息壁壘，提升了醫(yī)療資源共享效率，讓群眾異地就醫(yī)時無需重復(fù)檢查，節(jié)省了就醫(yī)時間和費用。

四是創(chuàng)新長期護(hù)理保險制度，積極應(yīng)對人口老齡化。中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于加快建立長期護(hù)理保險制度的意見》，醫(yī)保、財政等部門共同印發(fā)實施方案，指導(dǎo)各省份加快制定本地方案，推動長期護(hù)理保險制度從試點向全面推進(jìn)轉(zhuǎn)變。2025年，長期護(hù)理保險參保人數(shù)達(dá)30854.44萬人，享受待遇人數(shù)188.13萬人，有效解決了失能/失智人員的長期護(hù)理保障問題，填補(bǔ)了我國養(yǎng)老護(hù)理保障領(lǐng)域的空白，為積極應(yīng)對人口老齡化提供了重要支撐。

五、嚴(yán)監(jiān)管：守住基金底線，維護(hù)公平正義

“嚴(yán)監(jiān)管”是醫(yī)保基金使用安全的重要保障，2025年，醫(yī)保系統(tǒng)堅持“零容忍”態(tài)度，構(gòu)建全流程、全鏈條、全方位醫(yī)保基金使用監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅決守住群眾“保命錢”。

一是強(qiáng)化全鏈條監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失30億元，實現(xiàn)了“人工核查+智能監(jiān)管”的雙重發(fā)力。查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名，形成了“露頭就打、嚴(yán)懲不貸”的高壓態(tài)勢。

二是創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管效能。依托國家醫(yī)保信息平臺，累計歸集各地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；歸集生產(chǎn)流通端追溯信息443.07億條，3572家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對接追溯平臺，實現(xiàn)了藥品耗材“從生產(chǎn)到銷售、從使用到報銷”的全鏈條追溯。利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人，有效遏制了“回流藥”亂象，切實維護(hù)了醫(yī)保基金安全。

三是強(qiáng)化信用監(jiān)管，健全長效機(jī)制。2025年，整理最高人民法院推送的醫(yī)藥商業(yè)賄賂案源6865條，累計向各省份通報7批案源信息，強(qiáng)化源頭治理。截至2025年底，各地評定失信企業(yè)1236家，“特別嚴(yán)重（失信）”62家、“嚴(yán)重（失信）”91家、“失信”（含“中等”和“一般”）1083家。通過信用約束，引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法誠信經(jīng)營，構(gòu)建“守信激勵、失信懲戒”的長效監(jiān)管機(jī)制。

四是暢通舉報渠道，激發(fā)社會監(jiān)督活力。2025年，全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元，充分調(diào)動了群眾參與醫(yī)保監(jiān)管的積極性，形成了“全民監(jiān)督、共同守護(hù)”的良好氛圍，讓欺詐騙保行為無處遁形。

六、優(yōu)服務(wù)：聚焦群眾需求，提升服務(wù)體驗

“優(yōu)服務(wù)”是醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點，2025年，醫(yī)保系統(tǒng)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦群眾就醫(yī)、報銷中的堵點、難點問題，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，讓群眾感受到醫(yī)保服務(wù)的溫度。

一是簡化報銷流程，提升結(jié)算便捷度。全面推進(jìn)生育津貼直發(fā)個人，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實現(xiàn)這一目標(biāo)，生育醫(yī)療費用實現(xiàn)從“十月懷胎”到“一朝分娩”的全周期保障；異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍持續(xù)擴(kuò)大，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)65.58萬家，門診、住院跨省直接結(jié)算人次大幅增長，實現(xiàn)“跨省就醫(yī)不用墊資、出院直接結(jié)算”，切實解決了群眾異地就醫(yī)的痛點問題。同時，持續(xù)優(yōu)化簡化報銷流程，推行“線上辦、掌上辦”，有效提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

二是優(yōu)化服務(wù)供給，提升服務(wù)精準(zhǔn)度。針對農(nóng)村低收入人口、脫貧人口等困難群體，強(qiáng)化參保資助、待遇傾斜，確保其享受便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，三重保障累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)2.46億人次，減負(fù)近2000億元；推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，讓群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就能辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，提升了基層醫(yī)保服務(wù)的可及性；通過醫(yī)保影像云跨省調(diào)閱、藥品耗材追溯查詢等服務(wù)，讓群眾就醫(yī)更安心、更便捷。

三是規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)，保障群眾權(quán)益。縱深推進(jìn)醫(yī)藥價格治理，全年滾動推進(jìn)6批藥品、6批耗材價格風(fēng)險處置，約談487家次藥品企業(yè)和104家次耗材企業(yè)，有效遏制了藥品、耗材價格虛高問題，保障了群眾用藥、用械權(quán)益；開展第11批國家組織藥品集采、第6批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)3省開展集采協(xié)議期滿接續(xù)采購，覆蓋316種藥品，大幅降低了藥品、耗材價格，讓群眾享受到集采帶來的降價紅利。

作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 張雯卿

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