《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》政策解讀（附原文）

近日，國家醫保局會同國家發展改革委、國家衛生健康委印發了《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》（以下簡稱《意見》）。現對有關內容解讀如下。

一、《意見》出臺的背景是什么？

習近平總書記高度重視基層醫療衛生和醫療保障工作，要求引導醫療工作重心下移，資源下沉，強調要加強鄉村衛生體系建設，保障好廣大農民群眾基本醫療。黨的二十屆四中全會部署實施醫療衛生強基工程，“十五五”規劃建議明確要求加強縣區、基層醫療機構運行保障。國務院部署實施醫療衛生強基工程，對加快基層發展激勵機制做出安排，要求推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，完善不同層級醫療衛生機構差別化支付政策。

為全面貫徹落實黨中央、國務院決策部署，聚焦解決群眾基層就醫診療和醫療保障難點問題，更好發揮醫保支持基層服務能力提升和促進分級診療作用，國家醫保局會同相關部門多次調研，充分聽取基層醫療衛生機構意見建議，綜合調研、數據分析、案例解析、專家座談等情況，研究細化支持基層醫療衛生服務發展的具體舉措，聯合國家發展改革委、國家衛生健康委制定了《意見》，切實保障群眾在基層“看得上”“看的起”“看的好”病，推動實現基層醫療衛生機構得發展，參保群眾得實惠，醫保基金可持續。

二、《意見》的總體考慮是什么？

《意見》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，著眼于強基層、固基礎、保基本，以醫保支付杠桿作用為牽引，立足支持提高基層服務能力，夯實基層醫療衛生機構群眾健康“守門人”和醫保基金“守門人”功能，明確醫保基金用于基層醫療衛生機構的占比隨著基層服務質效提高而逐步提升。《意見》圍繞基金總額管理、定點管理、價格管理、待遇保障、家醫簽約、支付改革、用藥保障、結算清算、經辦服務、拓展長護服務等明確提出了14條具體措施，更好支持服務強在基層、促進改革舉措落在基層、實現便捷服務優在基層。

三、《意見》在支持基層醫療衛生機構平穩運行和提升基層醫療衛生機構服務能力方面有哪些具體舉措？

一是支持醫保基金流向基層，明確基金保障渠道，穩定基層預期。優化醫保基金區域總額管理，在保障基金平穩運行的基礎上，通過優化總額編制結構，合理體現對基層的支持，年度新增醫保基金可適當向基層傾斜；完善緊密型醫共體總額付費，重點對醫共體總額、績效考核、結余留用等提出要求，明確結余分配要向基層傾斜；拓展基層機構定點覆蓋，在合理規劃定點資源配置基礎上，及時將符合條件的基層醫療衛生機構納入定點，醫療救助定點在鄉鎮（街道）層面至少覆蓋1家基層機構。

二是鼓勵基層用好價格政策開展適宜服務。指導基層用好價格項目政策，結合立項指南落地，鼓勵基層用好上門服務費、安寧療護費、家庭病床建床費、互聯網診查費（復診）、中醫、康復類等項目；優化基層機構價格管理，明確一般診療費原則上10元左右，分類優化醫療服務價格體系，有針對性促進分級診療，如對一、二級手術治療、護理、影像檢查和檢驗等適當縮小不同等級機構價格差距，針對部分均質化程度高的項目推進區域內價格協同。

三是推進適宜基層特點的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵探索門診按人頭付費與慢病管理相結合、加強基層門診付費與家庭醫生簽約聯動，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫團隊；鞏固提升住院按病種付費質效，動態調整分組方案，遴選適宜的基層病種，并對中醫支付、病種付費核心要素管理、數據發布等工作提出要求。

四是提高醫保基金結算效率。落實醫保基金預付政策，穩步拓展即時結算覆蓋面，優化工作流程，壓縮結算時限；實施醫保基金清算提質增效三年行動，自2028年起，實現每年3月底前完成上年度清算；規范基金清算流程，有針對性減輕基層醫療衛生機構資金周轉壓力；鼓勵有條件的地區降低基層醫療衛生機構醫保服務質量保證金比例。

四、《意見》在引導患者基層就醫方面有何具體舉措？

一是在提升基層待遇水平方面。加強門診就醫保障，職工醫保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保門診統籌主要依托基層醫療衛生機構開展，政策范圍內支付比例不低于50%，鼓勵有條件的地區向基層傾斜，支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方；落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫療機構報銷比例；綜合基金支撐能力、群眾就醫需求、基層醫療服務能力，合理確定基層醫療衛生機構住院起付線。

二是在支持家庭醫生簽約服務方面。鼓勵有條件的地區統籌基層醫療衛生機構醫保基金和基本公共衛生服務資金，支持基層醫療衛生機構拓展家庭醫生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容。基本服務包中納入醫保服務項目管理的，按規定做好編碼管理和醫保支付。個性化服務包由簽約基層醫療衛生機構按程序向縣級衛生健康部門備案，費用由個人支付。

三是在支持提高藥品供應保障能力方面。健全“三級”用藥銜接聯動機制，健全醫共體內藥品采購、配送、使用一體化管理機制，實現處方規范流轉、用藥需求精準匹配；加快推進“醫保藥品云平臺”建設，更好滿足群眾和基層醫療機構急需藥品的查詢、配備需求；擴大集采政策覆蓋面，擴大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍。

四是在提高基層醫保便捷服務方面。支持基層經辦站點配備終端設備、集成人臉識別技術應用，加快推進基層醫療衛生機構刷臉支付；鼓勵有條件的地區推進醫保經辦“智能辦”，可依托醫保智能體為參保群眾和基層醫療衛生機構提供24小時線上智能咨詢；加強基層醫務人員醫保政策業務培訓和指導，提升基層醫療衛生機構醫療保障服務能力。

五、《意見》在完善緊密型縣域醫共體總額付費政策方面有何具體舉措？

開展緊密型縣域醫療衛生共同體（以下簡稱醫共體）建設，是提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，促進“三醫”協同發展和治理，推動構建分級診療秩序的重要舉措，為提升基層醫療衛生服務能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務提供有力保障。《意見》支持落實緊密型縣域醫共體總額付費政策，合理確定醫共體職工醫保和居民醫保支出總額，覆蓋縣域內門診和住院服務、本地和異地就醫費用。年度內因醫保政策調整等合理原因導致醫共體支出受影響的，應按程序調整總額指標。醫共體通過精細化管理、強化健康管理服務等實現當年基金結余的，不作為次年總額指標的調減因素。完善醫共體績效考核體系，強化縣域內就診率、基層基金使用占比等指標，考核結果與基金結余留用、次年總額掛鉤。壓實醫共體牽頭醫療機構內部管理責任，合理做好醫共體內結余留用分配，加大向基層醫療衛生機構傾斜。

附政策原文

來源 | 國家醫保局

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 張雯卿

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