服務(wù)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)增進(jìn)民生福祉 人保健康長護(hù)險特色服務(wù)模式助推制度全面推行 　　

　　中國網(wǎng)財經(jīng)3月16日訊(記者 郭偉瑩)隨著我國人口老齡化進(jìn)程持續(xù)加快，失能半失能老人的照護(hù)問題，已成為關(guān)乎億萬家庭福祉的重大民生關(guān)切。自2016年國家啟動長期護(hù)理保險制度試點，到2025年制度覆蓋3億人，十年探索步履堅實。“十五五”規(guī)劃建議、中央經(jīng)濟(jì)工作會議、2026年政府工作報告接連作出明確部署，提出“推行長期護(hù)理保險制度”，一幅覆蓋全民的長護(hù)險全國版圖正在加速構(gòu)建。

　　作為國內(nèi)專業(yè)健康險公司的先行者，中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)緊跟國家戰(zhàn)略步伐，自參與青島長護(hù)險試點起步，十余年間始終堅守“人民保險 服務(wù)人民”的初心。憑借專業(yè)優(yōu)勢與央企擔(dān)當(dāng)，人保健康深度參與多地長護(hù)險制度的頂層設(shè)計與落地實踐，不僅成為政策推行的堅定執(zhí)行者，更成為服務(wù)創(chuàng)新的重要賦能者，在積極應(yīng)對人口老齡化、增進(jìn)民生福祉的國家答卷上書寫著濃墨重彩的篇章。

　　從齊魯大地到天山腳下，從東部沿海到西北邊疆，人保健康因地制宜，探索出一系列特色鮮明的經(jīng)辦服務(wù)模式。青島深耕專業(yè)人才培養(yǎng)，讓規(guī)范服務(wù)更有品質(zhì)；濱州創(chuàng)新輔具租賃，破解“買不起、買不到”難題；烏魯木齊破解邊疆覆蓋難點，讓制度紅利惠及每個角落；福州以失能評估雙隨機(jī)派單機(jī)制與多源數(shù)據(jù)交叉核驗等智慧監(jiān)管，守好基金安全底線。這不僅為無數(shù)失能家庭撐起“保護(hù)傘”，更有力推動普惠養(yǎng)老服務(wù)供給提質(zhì)擴(kuò)面，為長護(hù)險制度的全面推開提供可復(fù)制可推廣的鮮活樣本。

　　青島模式：深耕專業(yè)人才培養(yǎng) 讓規(guī)范服務(wù)更有品質(zhì)

　　青島作為長護(hù)險制度的“發(fā)源地”之一，為全國制度探索積累了寶貴經(jīng)驗。人保健康青島分公司作為全程參與者，緊跟政策步伐，深度參與制度設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)制定與落地實踐。2025年，青島在全國率先落地長護(hù)專員制度，由委托承辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員對護(hù)理服務(wù)計劃進(jìn)行全流程審核與監(jiān)督，為全國長護(hù)險高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)“青島智慧”。

　　在服務(wù)供給上，青島致力于規(guī)范護(hù)理服務(wù)計劃制定與執(zhí)行，在全國率先落地的長護(hù)專員制度，構(gòu)建起“護(hù)理評估-制定計劃-執(zhí)行評價”的全流程閉環(huán)服務(wù)體系。當(dāng)評估機(jī)構(gòu)出具評估結(jié)論時，同步提出個性化護(hù)理服務(wù)建議；定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)據(jù)此安排備案護(hù)士溝通，量身定制護(hù)理服務(wù)計劃，明確照護(hù)措施、頻次與目標(biāo)。尤為關(guān)鍵的是，委托承辦機(jī)構(gòu)的長護(hù)專員對護(hù)理服務(wù)計劃進(jìn)行審核，確保其科學(xué)性與可行性，并督促護(hù)理服務(wù)人員在執(zhí)行過程中動態(tài)調(diào)整優(yōu)化。

　　在調(diào)研過程中，人保健康的評估員正在對青島福山老年公寓的一位失能老人進(jìn)行現(xiàn)場評估。評估員通過了解老人日常生活能力(如穿衣、吃飯、大小便情況)，測試?yán)先说恼J(rèn)知能力(如“今年是哪一年”、“復(fù)述手表、自行車等物品”)、詢問感知覺與溝通能力(如視力、聽力、溝通能力情況)等多個維度，采集老人的失能失智信息。

　　在青島福山老年公寓，“雙人評估+全程留痕”的長護(hù)險失能等級評估信息采集正在進(jìn)行 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　據(jù)青島市醫(yī)保中心生育和護(hù)理保險處二級調(diào)研員林君麗介紹，整個現(xiàn)場評估過程全程錄像，采集的視頻信息和病歷材料會被整理并上傳至信息系統(tǒng)，為后續(xù)綜合評估提供依據(jù)。現(xiàn)場評估結(jié)束后，系統(tǒng)會隨機(jī)分配兩名評估專家和一名評估人員進(jìn)行集體討論，綜合得出評估結(jié)論。

　　據(jù)介紹，對于初次享受長護(hù)待遇的老人，定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)要為老人制定護(hù)理服務(wù)計劃，護(hù)理服務(wù)計劃主要由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)士承擔(dān)。而長護(hù)專員負(fù)責(zé)全程參與評估、參與護(hù)理服務(wù)計劃制定，并對護(hù)士制定的計劃進(jìn)行審核。如果計劃制定的不符合一般規(guī)律，長護(hù)專員可以將其“打回去，重新制定”。

　　林君麗強(qiáng)調(diào)，護(hù)理服務(wù)計劃制定后并非一成不變。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)需要每月對服務(wù)計劃執(zhí)行情況進(jìn)行評價，填寫服務(wù)評價表。評價目的在于跟進(jìn)，根據(jù)老人的病情和自理能力變化，及時調(diào)整完善護(hù)理服務(wù)計劃。醫(yī)保中心和經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)會定期對護(hù)理服務(wù)計劃及服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行抽查和監(jiān)管，確保服務(wù)落實到位。

　　“母親在這里已經(jīng)享受了8年的長護(hù)險照護(hù)服務(wù)。”一位年近六十的長護(hù)險受益人家屬表示，“我有時間就過來看看，但真的也就是看看，在專業(yè)護(hù)理面前，我完全幫不上忙。”在她看來，這八年的長護(hù)保障，早已讓專業(yè)照護(hù)替代了家屬的“受累”。這份跨越八年的安心，正是長護(hù)險送給失能家庭最珍貴的禮物，它讓親情的探望回歸親情的本意，而不再是沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

　　青島在長護(hù)險領(lǐng)域的探索并未止步于制度設(shè)計，面對失能失智照護(hù)對專業(yè)人才的迫切需求，青島還將目光投向了產(chǎn)業(yè)鏈源頭的人才培養(yǎng)。

　　依托即墨區(qū)維普職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校等長期照護(hù)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，青島協(xié)同打造了“長期照護(hù)師”培訓(xùn)體系，并聯(lián)合工會為學(xué)員提供培訓(xùn)補(bǔ)貼。培訓(xùn)采用“理論線上學(xué)、技能線下練”的融合模式，特邀國家醫(yī)保局專家、青島市知名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資深管理者等專家教學(xué)。

　　青島長期照護(hù)師培訓(xùn)班現(xiàn)場，學(xué)員正在練習(xí)照護(hù)技能 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　通過系統(tǒng)化的職業(yè)培訓(xùn)，不僅將農(nóng)村家庭婦女培養(yǎng)成持證上崗的“專業(yè)照護(hù)人員”，更吸引了80后年輕力量加入，讓照護(hù)從“體力活”變?yōu)椤凹夹g(shù)活”，為行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入源頭活水。數(shù)據(jù)顯示，30歲-50歲的參訓(xùn)人員占比達(dá)40%，其中30歲以下占比10%。2025年，培訓(xùn)長期照護(hù)師1300人次，養(yǎng)老護(hù)理員、公共營養(yǎng)師等技能等級認(rèn)定675人次。

　　持證上崗的“農(nóng)村大姐”護(hù)理員正在為居家失能老人提供專業(yè)照護(hù)服務(wù) 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　青島市即墨區(qū)醫(yī)保局護(hù)理保險科科長馬銀環(huán)說，通過技能培訓(xùn)與工會補(bǔ)貼的雙重激勵，長期照護(hù)行業(yè)不僅吸引了80后加入，更讓原本只能圍著家庭轉(zhuǎn)的農(nóng)村大姐，成為擁有一技之長的職業(yè)人員，在獲得穩(wěn)定收入的同時，更找到了前所未有的職業(yè)歸屬感與社會認(rèn)同感。

　　濱州模式：聚焦輔具租賃 破解“買不起買不到”難題

　　“以前想下樓曬個太陽，得兩三個人抬，現(xiàn)在有了爬樓機(jī)，我一個人就能推著他出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。”在濱州市民賈大爺家中，家屬對這項政策贊不絕口。一位使用站立護(hù)理床的患者家屬感慨：“原來扶著站十來分鐘就大汗淋漓，用了這個床一年多，現(xiàn)在能站一個多小時，腿部肌肉沒有萎縮，甚至還能偶爾抬腿。”這正是濱州長護(hù)險“輔具租賃”模式惠及民生的一個個縮影。

　　讓失能老人“走”出去、“站”起來的濱州長護(hù)險輔具租賃服務(wù) 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　對于失能家庭而言，支持性輔助器具是剛需，但也是沉重的負(fù)擔(dān)。濱州市醫(yī)保中心特殊群體保障科相關(guān)負(fù)責(zé)人算了這樣一筆賬：一個好一點的電動護(hù)理床價格近萬元，一臺站立式輪椅也要2萬余元，智能護(hù)理馬桶售價更是高達(dá)4.9萬元，對于因病失能、經(jīng)濟(jì)條件本就不寬裕的家庭來說，一次性拿出這筆錢幾乎是天方夜譚。此外，許多失能人員長期居家，接觸社會面窄，根本不知道有這些好產(chǎn)品，更不知道從哪里購買。

　　針對失能群眾輔助器具價格高“買不起”、使用周期短“不想買”、產(chǎn)品渠道少“買不到”的痛點，濱州市醫(yī)保局在山東省首創(chuàng)“長護(hù)險+輔具租賃”雙試點，構(gòu)建“專護(hù)+院護(hù)+家護(hù)+輔具租賃”全場景服務(wù)生態(tài)。這一創(chuàng)新模式，用“租”替代“買”，讓失能家庭花小錢就能用上高端輔具，有效減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了生活品質(zhì)。

　　要讓惠民政策真正落地，首先要解決“有什么可租”和“多少錢能租”的問題。據(jù)濱州市醫(yī)保局黨組書記劉樹林介紹，濱州市堅持“需求調(diào)研-專家論證-基金測算”的過程管控。目前輔具租賃目錄共包含36類70種輔具，全國領(lǐng)先，并通過“公開招標(biāo)+二次議價+限額管理”的模式，引入競爭機(jī)制，將租賃價格控制到合理空間。比如電動站立輪椅，零售價17500元，經(jīng)協(xié)商后月租賃價定為570元，長護(hù)險基金支付400元(支付比例70%)后，極大地減輕了失能家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　在服務(wù)流程上，濱州構(gòu)建“申請對接、上門適配、配送安裝、定期維護(hù)、到期回收”的全鏈條閉環(huán)服務(wù)。而人保健康則在其中扮演著“搭橋梁”角色，一邊對接醫(yī)保政策確保合規(guī)，一邊銜接群眾需求，將評估、申請、服務(wù)全流程串聯(lián)起來，實現(xiàn)“一次上門、多事辦結(jié)”。數(shù)據(jù)顯示，目前全市已有1600余名失能人員通過租賃服務(wù)獲得了爬樓機(jī)、護(hù)理床等適配輔具的租賃服務(wù)，切實改善生活質(zhì)量，實現(xiàn)“以租代購”的資源高效利用，真正做到了“小費(fèi)用”撬動“大民生”。

　　烏魯木齊模式：破解邊疆覆蓋難 實現(xiàn)一個都不能少

　　在幅員遼闊、地理環(huán)境獨(dú)特的新疆，開展長護(hù)險工作面臨著服務(wù)半徑長、成本高的特殊挑戰(zhàn)。作為烏魯木齊市長護(hù)險的主承保方，人保健康新疆分公司迎難而上，構(gòu)建起覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全齡、服務(wù)多元的保障體系。

　　為滿足失能人員多樣化照護(hù)需求，烏魯木齊市構(gòu)建了“機(jī)構(gòu)+居家+上門”三位一體的護(hù)理服務(wù)模式。烏魯木齊全市現(xiàn)有76家定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，形成覆蓋全域的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，失能人員可入住享受全天候?qū)I(yè)照護(hù)；選擇居家護(hù)理的，由家屬或護(hù)理人員提供日常照料，并可獲得長護(hù)險基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。

　　針對居家失能人員，定點機(jī)構(gòu)還派遣專業(yè)護(hù)理人員上門提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推出的“居家上門護(hù)理服務(wù)”為例，這一低成本惠民舉措，為居家失能人員提供生命體征監(jiān)測、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，既延緩失能進(jìn)程，又提升了家庭照護(hù)能力。

　　烏魯木齊“居家上門護(hù)理服務(wù)”把專業(yè)照護(hù)送進(jìn)失能老人家門 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　為破解邊疆地區(qū)服務(wù)監(jiān)管難題，人保健康昌吉分公司注重智慧化賦能，于2025年10月上線“智慧關(guān)愛E新照護(hù)”小程序，構(gòu)建起覆蓋參保人、護(hù)理員、監(jiān)管人員的全鏈條智能監(jiān)管閉環(huán)。護(hù)理員人臉簽到、軌跡上傳實現(xiàn)服務(wù)可追溯，有效避免服務(wù)“走過場”；家屬可預(yù)約護(hù)理服務(wù)、實時查詢進(jìn)度、監(jiān)測老人體征；監(jiān)管人員圍繞“六大維度”動態(tài)核驗服務(wù)真實性。

　　在昌吉市厚德老年養(yǎng)護(hù)院，一個小程序，連起專業(yè)護(hù)理與失能老人的溫情守護(hù) 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　此外，烏魯木齊還彰顯了“一個都不能少”的保障溫度。通過出臺專屬評估標(biāo)準(zhǔn)，將先天性疾病、重病失能等未成年群體納入長護(hù)險保障范圍。針對行動不便的失能人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將服務(wù)窗口前移至家庭，提供上門受理、評估服務(wù)，解決失能人員“出門難、辦事繁”的痛點。

　　福州模式：借力“智慧監(jiān)管” 守好基金安全生命線

　　基金安全是長護(hù)險制度可持續(xù)發(fā)展的基石。在福州，人保健康福州中心支公司運(yùn)用大數(shù)據(jù)思維，構(gòu)建了“全流程、無死角”的智慧監(jiān)管體系，其核心在于雙隨機(jī)派單機(jī)制與多源數(shù)據(jù)交叉核驗。

　　在雙隨機(jī)派單機(jī)制的落地實施中，當(dāng)參保人進(jìn)入正式失能評估環(huán)節(jié)后，系統(tǒng)將自動觸發(fā)雙隨機(jī)抽選程序。通過系統(tǒng)賦能、流程留痕、全程管控的標(biāo)準(zhǔn)化操作，從全市43家定點評估機(jī)構(gòu)中(三級醫(yī)院7家，二級醫(yī)院16家，一級醫(yī)院20家；共有評估人員900余名)隨機(jī)抽取評估機(jī)構(gòu)，再從該評估機(jī)構(gòu)的專業(yè)評估人員庫中隨機(jī)抽取組成專屬評估小組。抽選過程全程由系統(tǒng)主導(dǎo)，無任何人工操作空間，從源頭上切斷了“人情評估”的利益鏈條，保障了評估的公平公正。

　　福州失能評估雙隨機(jī)派單機(jī)制 圖片來源：中國網(wǎng)財經(jīng)

　　“他們不知道我們，我們也是第一次見他。”參與雙隨機(jī)派單機(jī)制的評估專家福州市臺江區(qū)的張醫(yī)生指出。也就是說，當(dāng)參保人進(jìn)入評估流程后，系統(tǒng)自動隨機(jī)抽取評估機(jī)構(gòu)及評估人員，整個過程如同“開盲盒”，直到評估員敲開老人家門的那一刻，雙方才第一次見面。

　　在申請準(zhǔn)入與待遇支付環(huán)節(jié)，則通過多源數(shù)據(jù)交叉核驗與精細(xì)化審核管控，實現(xiàn)長護(hù)險基金風(fēng)控的前置化、閉環(huán)化管理。

　　在參保人申請準(zhǔn)入階段，建立跨部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，同步向醫(yī)保經(jīng)辦部門提報申請人數(shù)據(jù)信息，依托政府大數(shù)據(jù)平臺對申請人近一年門診就診、定點購藥、公共交通出行等多維數(shù)據(jù)開展關(guān)聯(lián)性交叉比對，精準(zhǔn)識別與失能狀態(tài)明顯相悖的異常行為，對排查出的疑點對象立即暫停申請流程，并啟動人工復(fù)核溯源程序，從入口端嚴(yán)把參保資質(zhì)審核關(guān)，杜絕虛假申請風(fēng)險。

　　在待遇支付結(jié)算環(huán)節(jié)，建立雙人雙審復(fù)核機(jī)制，設(shè)立專職審核崗開展待遇支付全流程復(fù)核，聚焦護(hù)理服務(wù)打卡數(shù)據(jù)的真實性、合規(guī)性，重點核查單次打卡時長異常、打卡數(shù)據(jù)重疊、住院/過世后仍有打卡記錄等八大核心風(fēng)險點，形成標(biāo)準(zhǔn)化的異常數(shù)據(jù)核查清單。對審核發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，實行舉證倒置管理，要求涉事定點護(hù)理機(jī)構(gòu)限期提供合規(guī)性佐證材料，經(jīng)專業(yè)審核團(tuán)隊完成多層級復(fù)核認(rèn)定后，根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度實施分級分類處置，從支付端筑牢基金安全防線。

　　據(jù)統(tǒng)計，2025年人保健康福州中心支公司通過開展上門稽核，發(fā)起稽核重評39次，其中失能等級轉(zhuǎn)中度20人、轉(zhuǎn)輕度11人；稽核退出不符合條件人員80人，有效追回違規(guī)資金，切實維護(hù)了基金安全。針對護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)不規(guī)范問題，嚴(yán)格執(zhí)行“違規(guī)費(fèi)用全數(shù)追回”機(jī)制，確保每一筆支出合規(guī)可溯。人保健康福州中心支公司通過數(shù)字化手段把風(fēng)險鎖在籠子里、把隱患擋在門外，不僅守好了老百姓的“保命錢”，更為長護(hù)險精細(xì)化治理貢獻(xiàn)了可借鑒、見實效的“福州經(jīng)驗”。